Morning report

29 April 2019
PASIEN 1
 Identitas Pasien

- Nama : I Mangku Tyon

- Umur : 46 tahun/31-12-1973
- Jenis Kelamin : Laki-laki
- Berat Badan : 52 kg
- Diagnosis Pre Operasi : Sinusitis Maksilaris D/S
- Jenis Pembedahan : Antrostomy D/S
- Jenis Anastesi : General Anastesi – OTT
 Anamnesis
• Keluhan utama : nyeri pada pipi kanan dan kiri

• Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang diantar oleh keluarga ke Poli THT RSU
Bangli dengan keluhan nyeri pada pipi kiri dan kanan sejak 1
minggu yang lalu, nyeri dirasakan semakin memberat ketika
pasien menunduk. Pasien mengaku hal ini bermula ketika
pasien mengalami pilek yang tak kunjung sembuh selama 3
bulan. Keluhan lain seperti hidung tersumbat, bau nafas dan
demam disangkal oleh pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat hipertensi (-), diabetes mellitus (-), riwayat sakit jantung
(-), riwayat asma (-), riwayat alergi obat dan makanan (-)
 Riwayat Penyakit Keluarga:
Riwayat hipertensi dan sakit jantung (-), riwayat diabetes
mellitus (-), riwayat alergi obat dan makanan (-).
Riwayat Sosial:
Riwayat merokok (+), riwayat konsumsi alkohol (-), pecandu
obat-obatan terlarang (-), menggunakan gigi palsu (-).
Riwayat pemakaian Obat-obatan saat ini:
Tidak ada.
Riwayat Pembedahan :
Tidak ada.
 Pemeriksaan Fisik
B 1 (Brain) : Compos Mentis, GCS: E4V5M6, defisit neurologi
(-)
B 2 (Breath) : vesikuler +/+, ronchi -/-, wheezing -/-, RR:
20x/menit, obstruksi jalan nafas (-), Mallampaty
3, Tiromental distance >3, stridor (-)
B 3 (Blood) : S1 S2 tunggal reguler, murmur (-), TD: 130/90
mmHg, Nadi : 84x/menit
B 4 (Bladder) : Urine spontan
B 5 (Bowel) : Distensi (-), Bising Usus (+) normal
B 6 (Bone) : edema (-), akral hangat (+), fraktur (-)
 Lain-lain : WBC: 11,9, HGB: 16,4, HCT: 46,9, PLT 378 BT
2’00” CT 8’30”
LEMON
• L : Trauma wajah (-)
• E : jarak gigi seri atas dan bawah 3 jari, jarak
tiroid mental 3 jari, jarak tiroid hyoid 2 jari
• M : Mallampati 1
• O : Obstruksi jalan napas (-)
• N : pergerakan leher bebas
 Laboratorium
Tanggal 29 April
2019

Hematologi Nilai Satuan Nilai Rujukan Keterangan

WBC 11,9 109/l 3,5-10,0 High
BT : 2’00’’ HGB 16,4 g/dl 11,5-16,5 Normal
CT : 8’30’’ HCT 46,9 % 35,0-55,0 Low
PLT 378 109/l 150-400 Normal
• Status fisik ASA : 1
• Persiapan pre op:
Persiapan psikis :
– KIE sesuai Surat Izin Operasi (SIO)
– Berdoa

Persiapan fisik :
– Puasa minimal 8 jam pre op untuk makanan
padat, makanan lunak minimal 6 jam, air putih
minimal 2 jam pre op
– Mandi bersih
 Rencana Anestesi
Pramedikasi
Sedatif : Midazolam 0,05-0,1 mg/kgBB IV  5 mg
Analgesik : Ketorolac 0,5 mg/kgBB IV 26  30 mg
Antiemetik : Ondancentron 0,05-0,1 mg/kbBB 4 mg IV
: Ranitidine 1-2 mg/Kb BB 50 mg IV
Induksi
Fentanil 1-2mcg/kbBB  100 mcg
Propofol 2-2,5mg/kgBB 150 mg

Maintanance
N20: O 2 : Sevofluran : 40 : 60 : 2 %
• Analgesia post op :
- Paracetamol 4 x 500mg

• Rencana perawatan : Jempiring

PASIEN 2
 Identitas Pasien

- Nama : Ni Luh Eka Widiantari

- Umur : 28 tahun
- Jenis Kelamin : Perempuan
- Berat Badan : 53 kg
- Diagnosis Pre Operasi : G3P1011 UK 12-13 minggu +
Blighted Ovum
- Jenis Tindakan : Kuretase
- Jenis Anastesi : RA-BSA
 Anamnesis
• Keluhan utama : keluar darah dari jalan lahir

• Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien sadar datang diantar oleh keluarga ke Poli
kebidanan RSU Bangli dengan keluhan adanya flek keluar dari
jalan lahir sejak 2 minggu yang lalu. Dalam sehari pasien
mengganti pembalut sebanyak 2 kali. Menurut pengakuan
pasien, pasien sempat MRS di RSU Bangli pada tanggal
21/04/2019 dengan diagnosis G3P1011 UK 12-13 minggu+
Abortus Iminens. Keluhan nyeri perut, mual dan muntah di
sangkal oleh pasien. BAB dan BAK masih dalam batas normal.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat hipertensi (-), diabetes mellitus (-), riwayat sakit jantung
(-), riwayat asma (-), riwayat alergi obat dan makanan (-)
 Riwayat Penyakit Keluarga:
Riwayat hipertensi dan sakit jantung (-), riwayat diabetes
mellitus (-), riwayat alergi obat dan makanan (-).
Riwayat Sosial:
Pasien adalah seorang petani. Riwayat merokok (-), riwayat
konsumsi alkohol (-), pecandu obat-obatan terlarang (-),
menggunakan gigi palsu (-).
Riwayat pemakaian Obat-obatan saat ini:
Tidak ada.
Riwayat Pembedahan :
Tidak ada.
 Pemeriksaan Fisik
B 1 (Brain) :Compos Mentis, GCS: E4V5M6, defisit
neurologi (-)
B 2 (Breath) : vesikuler +/+, ronchi -/-, wheezing -/-, RR:
20x/menit
B 3 (Blood) : S1 S2 tunggal reguler, murmur (-), TD: 110/70
mmHg, Nadi : 80x/menit
B 4 (Bladder): Urine spontan
B 5 (Bowel) : Distensi (-), Bising Usus (+) normal
B 6 (Bone) : edema (-), akral hangat (+), fraktur (-)
 Lain-lain : WBC 5.9, HGB 13.0, HCT 37.8, PLT 202 BT
1’30” CT 7’00”
 Laboratorium
Tanggal 29 April
2019

Hematologi Nilai Satuan Nilai Rujukan Keterangan

WBC 5,9 109/l 3,5-10,0 Normal
BT : 1’30’’ RBC 1012/l 3.50-5.50 Normal
CT : 7’00’’ HGB 13,0 g/dl 11,5-16,5 Normal
HCT 37,8 % 35,0-55,0 Low
PLT 202 109/l 150-400 Normal
• Status fisik ASA : I
• Persiapan pre op:
Persiapan psikis :
– KIE sesuai Surat Izin Operasi (SIO)
– Berdoa

Persiapan fisik :
– Puasa minimal 8 jam pre op untuk makanan
padat, makanan lunak minimal 6 jam, air putih
minimal 2 jam pre op
– Tidak menggunakan perhiasan
– Tidak menggunakan make up
– Tidak menggunakan kutek
– Mandi bersih
 Rencana Anestesi
Pramedikasi
Sedatif : Midazolam 0,05-0,1 mg/kgBB IV  2 mg
Analgesik : Ketorolac 0,5 mg/kgBB IV  30 mg
Antiemetik : Ondancentron 0,05-0,1 mg/kbBB 4 mg IV
: Ranitidine 1-2 mg/Kb BB 50 mg IV
Induksi
Fentanil 1-2mcg/kbBB  50 mcg
Propofol 2-2,5mg/kgBB 100 mg
• Analgesia post op :
- Paracetamol 4 x 500mg

• Rencana perawatan : Kenanga

PASIEN III
 Identitas Pasien

- Nama : I Nengah Sari

- Umur : 55 tahun
- Jenis Kelamin : Laki-laki
- Berat Badan : 53 Kg
- Diagnosis Pre Operasi : Ganggrene Pedis Dekstra
- Jenis Tindakan : Debdridement
- Jenis Anastesi : RA-SAB
 Anamnesis
• Keluhan utama : luka pada kaki kanan yang tidak kunjung
sembuh

• Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien sadar datang diantar oleh keluarga ke IGD RSU
Bangli dengan keluhan terdapat luka pada kaki (gangren).
Pasien mengaku awalnya hal ini terjadi karena punggung kaki
kanan terkena knalpot 1 bulan yang lalu, pasien sempat
mendapatkan perawatan di dokter praktik dengan rawat luka
terbuka namun luka tidak kunjung sembuh. Keluhan lain
seperti demam disangkal oleh pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat hipertensi (+), diabetes mellitus (+), riwayat sakit jantung
(-), riwayat asma (-), riwayat alergi obat dan makanan (-)
 Riwayat Penyakit Keluarga:
Riwayat hipertensi dan sakit jantung (-), riwayat diabetes
mellitus (-), riwayat alergi obat dan makanan (-).
Riwayat Sosial:
Riwayat merokok (+), riwayat konsumsi alkohol (-), pecandu
obat-obatan terlarang (-), menggunakan gigi palsu (-).
Riwayat pemakaian Obat-obatan saat ini:
Tidak ada
Riwayat Pembedahan :
Tidak ada.
 Pemeriksaan Fisik
B 1 (Brain) :Compos Mentis, GCS: E4V5M6, defisit
neurologi (-)
B 2 (Breath) : vesikuler +/+, ronchi -/-, wheezing -/-, RR:
20x/menit
B 3 (Blood) : S1 S2 tunggal reguler, murmur (-), TD: 120/70
mmHg, Nadi : 82x/menit
B 4 (Bladder): Urine spontan
B 5 (Bowel) : Distensi (-), Bising Usus (+) normal
B 6 (Bone) : edema (-), akral hangat (+), fraktur (-)
 Lain-lain :
 Laboratorium
Tanggal 29 April
2019

Hematologi Nilai Satuan Nilai Rujukan Keterangan

WBC 7,0 109/l 3,5-10,0 Normal
HGB 14,1 g/dl 11,5-16,5 Normal
HCT 40,3 % 35,0-55,0 Normal
PLT 315 109/l 150-400 Normal

BT :
CT :
GDS : 100 mg/dL
• Status fisik ASA : II
• Persiapan pre op:
Persiapan psikis :
– KIE sesuai Surat Izin Operasi (SIO)
– Berdoa

Persiapan fisik :
– Puasa minimal 8 jam pre op untuk makanan
padat, makanan lunak minimal 6 jam, air putih
minimal 2 jam pre op
– Mandi bersih
 Rencana Anestesi
Pramedikasi
Sedatif : Midazolam 0,05-0,1 mg/kgBB IV  5 mg
Analgesik : Ketorolac 0,5 mg/kgBB IV  30 mg
Antiemetik : Ondancentron 0,05-0,1 mg/kbBB 4 mg IV
: Ranitidine 1-2 mg/Kb BB 50 mg IV
Induksi
Bupivikain 1-2 mg/kgBB  20 mg
• Analgesia post op :
- Paracetamol 4 x 500mg

• Rencana perawatan : Nusa Indah

TERIMAKASIH