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MEC

Eda Donayre Rodríguez


HAMA
Incidencia y epidemiología
Epidemiología
• Nuevo México: 1970; 5.4 a 7.3 casos/100 000h

Neonatos: Streptococo del grupo B, Listeria


monocytogenes, Ecoli.
Epidemiología del Haemophilus influenzae
MEC
• Menor incidencia desde la aparición de la
vacuna . 1985
• 1991 AAP: vacunación con HI 2, 4, 6,
Epidemiología del Streptoccocus
pneumoniae
Infección invasiva en menores de 2 años

Disminuyo luego de la vacunación

90 serotipos

Serotipos asociados a sepsis y mec: 14, 6B, 19F, 18C, 23F, 4, and 9V.

Factores de riesgo:
• Guardería
• Enfermedad concomitante
• No lactancia materna
• Humo de tabaco

1er infección resistente 1960

1995 cdc LCR strepto penicilino resistente 35%


Epidemiologia del MEC por meningococo

Portadores 15%/adultos/meses

Riesgo de enfermedad de los contactos del niño con mec por


meningococo1%

Incidencia

• Mas alta menor de 1 año (4 a 5 m)


• Decae hasta los 10 a 14 años

Mayor incidencia en: deficiencia del c5 c8, c9


Fisiopatología
Organismos encontrados
• S pneumoniae • N. meningitidis

95% de los casos en mayores de 2 años


Fisiopatología

Rutas de infección:
BACTEREMIA se Foco contiguo:
desarrolla horas antes mastoides o senos
de que el meningococo paranasales
Indirecto: foco distante: pueda ser detectado • Trauma craneano
Directo: foco contiguo vía hematógena: MEC: histológicamente • Meningomielocele
FOCO RESPIRATORIO • Colonización nasofaríngea- • Osteomielitis de la columna
vía hematogenia-mec o cráneo
• Extracción dental
• Post neuroqx
• quemados
Factores predisponentes

Ambiente

Organismo Huésped
Factores predisponentes

NEONATO
Microtúbulos
pequeños en los Deficiencia fisiológica
leucocitos

Mecanismos
DEFICIENTE
inmunitarios
opsonización
inmaduros

Factores
Actividad leucocitaria
quimiotácticos
fago citica disminuida
defectuoso

Feigin, 2009
Patología
Patología

Cambios parenquimatosos y vasculares

PMN infiltran regiones subíntimas de arterias pequeñas y venas

Trombosis de las venas corticales están asociados con necrosis de la corteza cerebral

Microglia reactiva

PIC aumentada: interfiere con la circulación cerebral: se observa alteración del estado de
conciencia, déficit motor y sensitivo, convulsiones, retardo

Hidrocefalia comunicante: engrosamiento adhesivo de la aracnoides alrededor de las


cisternas

Feigin, 2009
Patología
Efusiones subdurales: inflamación de las
venas produce vasodilatación y
trasudado

Empiema subdural:

• Endotoxinas y pared celular del los G+: liberación de IL-1 TNF de los macrófagos, afecta
a las cel endoteliales y función vascular
Aumento de la PIC:
• Sensibles a los mediadores inflamatorios: cel endoteliales, astrocitos, uniones
intercelulares abiertas, edema citotóxico

HAD aumentada: retención de agua,


disturbio electrolítico puede despolarizar
la membrana neuronal predisponiendo a
la actividad epiléptica

Hipoglucorraquia: descenso en el
transporte de la glucosa a través de
plexo coroideo inflamado y por el uso
excesivo de los tejidos del huésped. Feigin, 2009
Patogénesis
Patogénesis
Infección o
colonización de
las vías resp.
altas

Invasión de la
sangre por un
foco respiratorio

Siembra de las
meninges por un
organismo

Inflamación de
las meninges y el
cerebro

Menos común

Infección
Pathophysiology and treatment of contigua o
bacterial meningitis, Ther Adv Neurol Disord diseminación
(2009)
Patogénesis

N meningitidis; posee
fimbrias que se unen a
Mucosa nasofaríngea
los receptores de la
colonizada por: S.
superficie celular de la
pneumoniae, N.
mucosa nasofaringea y
meningitidis
son transportados a
través de vacuolas

En el LCR: actividad
opsónica y fagocítica
deficiente, los
Polisacáridos capsulares: organismos se
inhiben fagocitosis y vía multiplican
del complemento rápidamente, liberando
pared celular o
componentes de la
membrana.

Feigin, 2009
Manifestaciones clínicas

Feigin, 2009
Diagnostico diferencial
Tuberculous meningitis
fungal meningitis
aseptic meningitis
brain abscess
intracranial or spinal epidural abscesses
bacterial endocarditis with embolism
Subdural empyema with or without thrombophlebitis
ruptured dermoid cysts
ruptured spinal ependymomas
brain tumors
Diagnóstico
Diagnóstico
Diagnóstico
2012
CONSIDERAR MEC si tiene los sgtes
síntomas/signos
CONSIDERAR MEC si tiene los sgtes
sintomas/signos
CONSIDERAR MEC si tiene los sgtes
síntomas/signos

Signos y
síntomas
mas
específicos
CONSIDERAR MEC si tiene los sgtes
sintomas/signos

Signos y
síntomas
mas
específicos
CONSIDERAR MEC si tiene los sgtes
sintomas/signos

Signos y
síntomas
mas
específicos
CONSIDERAR MEC si tiene los sgtes
síntomas/signos
Reconocer
• Si estas en un centro asistencial de menor
complejidad y reconoces los signos de MEC
y/o shock derivar a un centro de mayor
complejidad
Atención hospitalaria:Rash petequial
Iniciar ceftriaxona si:
• Rash que se extiende
• Rash que se torna purpúrico
• Signos de meningitis
• Signos de septicemia meningococemia
• Luce mal para un personal de salud
Atención hospitalaria: PCR/Punción
lumbar
• Realizar pcr (sangre)para N. – Papiledema
Meningitidis – Mov anormales oculares
• Punción Lumbar: Ante la – Shock
sospecha de MEC, a menos se – Púrpura que se disemina
tenga las siguientes – Luego de una convulsión
contraindicaciones: – Anormalidades en la
– Signos de hipertensión coagulación
endocraneana – Plaquetas menos de 100 000
– Nivel de conciencia fluctuante – Reciben terapia anticoagulante
EG menor de9 y caída más de 3
puntos – Infecciones locales de la piel
donde se realizara la PL
– Bradicardia e hipertensión
– Insuficiencia respiratoria
– Signos de focalidad neurológica
– Postura anormal
– Pupilas que no responden
Atención hospitalaria: Fluidos
• No restringir fluidos a menos que se evidencia aumento de
la presión intracraneana o HAD elevada

• Fluidos de resucitación en la septicemia por meningococo


– Si hay signos de shock: bolo de SF 20cc/kg EV/IO (SF 0.95 o
albúmina al 4.5% en 5 a 10 minutos)
– Reevaluar inmediatamente
– Si persiste en shock luego de 40cc/kg, administrar otro bolo de
20c/kg
– Llamar al anestesiólogo para intubación…..VM
– Considerar que hay personas que pueden aún requerir más
volúmenes: llamar al pediatra intensivista
• Alguna evidencia
soporta el mantener
vía de mantenimiento
en vez que restringir
liquidos en las
primeras 48 horas.
• Disminuye el riesgo
de mortalidad.
• Ningún estudio
demostró que
producía estatus
epiléptico, ni aumento
Tres de la presión
estudios intracraneana
con 415
niños
Manejo a largo plazo
Sordera
• Requieren implantes cocleares de manera urgente
• Los niños/adultos que fueron dados de alta con dx
de MEC deben regresar con su pediatra luego de 4
a 6 semanas con el resultado de sus pruebas de
audición
Problemas asociados:
• Sordera
• Complicaciones ortopédicas(daño de los huesos y
articulaciones
• Complicaciones en la piel cicatriz de la necrosis
• Problemas psicosociales
• Problemas neurológicos y del desarrollo
• Falla renal
Consideraciones generales
• Siempre sospechar de Mec en todo niño febril
• No se verán siempre todos los signos de Mec
(fontanela abombada, rigidez de nuca, llanto
inconsolable)
• Síntomas inespecíficos: vómitos, fiebre, síntomas
respiratorios alto, convulsiones
• Grado de preocupación de los padres:
– En comparación a enfermedades anteriores
– Velocidad de empeoramiento
– Juicio clínico
Consideraciones generales
• Monitoreo horario de:
– FC, FR, SAT O2, PA, T°, llenado capilar, evaluación
neurológica: alerta, con la voz, dolor (pain), no
responde (unresponsive) AVPU
Consideraciones generales
• RASH y FIEBRE: investigar
• Hemograma
• PCR
• Perfil de coagulación
• Hemocultivo
• TC y TS
• PCR para N. meningitidis
• Glucosa
• AGA
Tiene rash no explicable , fiebre (o historia
de fiebre) y no signos ni síntomas de mec
• Hacer batería de exámenes
• Iniciar ceftriaxona
• Así salgan los exámenes normales no me excluye la
enfermedad
• Monitoreo horario por las primeras 4-6 h
• Si hay dudar hospitalizar, iniciar atb
• SI LO DAS DE ALTA NO HAY SIGNOS, LUCE BIEN,
ORIENTAR A LOS PADRES A QUE REGRESEN SI SE
DETERIORA
• SI TIENE RASH MÁS DE 24H, SIN FIEBRE O HISTORIA DE
FIEBRE, NO LUCE MAL, BUSCAR OTROS DX
SOSPECHA DE MEC
• PCR Y hemograma normal
• LCR anormal no especifico
• Tratar como MEC
Inicio ATB?
• LCR
• Neonatos: mayor de 20 cel (si tiene menos
pero clínica de mec igual iniciar atb)
• Niños y adultos: mayor de 5 cel o + de 1
neutrófilo
Repetir la PL en neonatos si:
• Fiebre persistente o re emergente
• Deterioro clínico
• Hallazgos clínicos neurológicos
• Persistencia de los marcadores inflamatorios
anormales

NO REPETIR LA PL EN NEONATOS SI:


• RECIBEN ATB adecuado para el germen causal
• Respuesta clínica favorable
• Antes de la suspensión de atb si están clínicamente bien
TAC craneal antes de la PL
• No me va a decir si hay presión intracraneal
• Si la tomaste y hay algún signo: diferir pl
• Si glasgow es menor de 9 o cae 3 puntos,
signología focal
Y el tratamiento?

Tres meses

Menor Mayor

No en
prematuros,
Usar
ceftriaxona ictéricos ni con
cefotaxima/ampicilina hipoalbuminemia

Agregar vancomicina si ha usado múltiples atb en los últimos 3 meses


Los gérmenes

Mayores H. influenzae
•Ceftriaxona 10 días a
S. pneumoniae:
•Ceftriaxona 14 días a
de 3 menos que salga algo
diferente en la
menos que salga algo
diferente en la
sensibilidad sensibilidad
meses
Menores S. grupo B
•Cefotaxima 14 días, si
L.
monocytogenes
Gram negativos
•Cefotaxima 21 días
de 3 se complica considera
extenderlo
•Ampicilina(21d) +
gentamicina (7 días)
meses
MEC no confirmada

•Tratar con ceftriaxona


Mayores de
3 meses
por 10 días

•Tratar con cefotaxima


Menores de
3 meses
más ampicilina 14 días
Otras alteraciones

Metabólicas
•Hipoglicemia
•Acidosis
•Hipokalemia
•Hipocalcemia
•Hipomagnesemia
•Anemia
•Coagulopatía

Convulsión
Aumento de la PIC
•Manejar según protocolo
Otras alteraciones

• Usar agentes vasoactivos:


Shock: adrenalina/noradrenalina—pasar a UCIP

• Distres respiratorio: ofrecer o2 por máscara


Soporte de reservorio
• Si hay riesgo de agotamiento, alteración
respiratorio neurológica, convulsiones intratables: VPP y
preparar para intubar
Uso corticoides?

No en
Si en mayores de 3
menores de meses
3 meses

Dexametasona Dar hidrocortisona a


Dar antes de atb, o 12
0.15mg/kg/d en qid x 25mg/m2 qid si no
h despues, ideal en
4d, máximo 10mg/d responde a drogas
las primeras 4h
si en la PL encuentro: vasoactivas

Hematíes mayor de
LCR purulento Proteinas 1 gr Bacterias en el GRAM
1000
• Para los niños con meningitis
bacteriana ingresados en países de
ingresos altos, los corticosteroides
mostraron un efecto protector en la
pérdida grave de la audición (RR 0,61;
IC del 95%: 0,41 a 0,90) y estimaciones
puntuales favorables para la pérdida
grave de la audición asociada con la
meningitis no debida a Haemophilus
influenzae (RR 0,51; IC del 95%: 0,23 a
1,13) y secuelas neurológicas a corto
plazo (RR 0,72; IC del 95%: 0,39 a 1,33).
Para los niños de países de bajos
ingresos, el uso de corticosteroides no
se asoció con beneficios ni con efectos
perjudiciales. En general, no
aumentaron de manera significativa los
eventos adversos con el uso de
corticosteroides.
Twenty-five studies involving 4121 participants
were included
Dexametasona tiene mayor
tiempo y vida media y mejor
Sordera 5-40% penetración a la BHE
Y después?
• Evaluación audiológica
• Estudio inmunológico si:
– Más de 1 episodio de meningococemia
– Más de 1 episodio de meningococemia que ha
ocurrido por otro serotipo
– Infecciones recurrentes
– Sospecha de deficiencia de algún complemento
• Los contactos tienen riesgo de
contagio en la 1era semana de
enfermedad
• La profilaxis: para los contactos
• Usar rifampicina durante un
brote puede producir cepas
resistentes
• Se debe considerar el uso de
ciprofloxacina, ceftriaxona o
penicilina
• Fueron efectivas luego de 2
semanas de seguimiento para
We included 24 studies; erradicar N. meningitids
19 including 2531
randomised participants
and five
including 4354 cluster-
randomised participants.
Dexametasona a 0.6mg/kg/d
Conclusiones
• Siempre sospechar de Mec en todo niño febril
• No se verán siempre todos los signos de Mec
(fontanela abombada, rigidez de nuca, llanto
inconsolable)
• Hacer batería de exámenes
• Iniciar ceftriaxona
• Así salgan los exámenes normales no me
excluye la enfermedad
Conclusiones
• LCR
– Neonatos: mayor de 20 cel (si tiene menos pero
clínica de mec igual iniciar atb)
– Niños y adultos: mayor de 5 cel o + de 1 neutrófilo
• Tres meses
– Menor
• cefotaxima/ampicilina (300mg/kg/d)
– Mayor
• Ceftriaxona (100mg/kg/d) + corticoide Dexametasona
0.15mg/kg/d en qid x 4d, máximo 10mg/d
Gracias