Prezentare de caz clinic

Hemipareza dreapta

Facultatea de Medicină Dentară

Disciplina : Neurologie
Student : Teodorescu Teodora,anul III, seria B,
grupa 17
I.GENERALITĂȚI
• Hemipareza este o reducere a fortei musculare intr-o jumatate a corpului datorata lezarii neuronului motor central.
Hemipareza este un termen inrudit cu hemiplegia, care inseamna lipsa completa a miscarilor intr-o jumatate a corpului.
Aceste doua situatii se pot succeda la unul si acelasi pacient in procesul de vindecare si restabilire a fortei musculare.
Cauzele hemiparezei
• Hemipareza este un semn de lezare a motoneuronului central. Leziunea poate implica sau corpul neuronului situat in
cortexul cerebral, sau axonul acestuia care alcatuieste fascicolul corticospinal sau piramidal.
• Maladiile care provoaca leziunea corpului neuronului central, sunt diferite procese patologice localizate in regiunea
girusului precentral stang sau drept, arie numita cortexul motor. Acestea sunt:
 Accidentele vasculare ischemice sau hemoragice
 Tumorile corticale (meningioame, glioame etc.)
 Traumele cranio-cerebrale care vor determina formarea unui hematom subdural.
 Abcesele cerebrale superficiale
• Toate aceste maladii vor provoca o leziune a motoneuronului central sau direct sau indirect printr-un efect compresiv sau
de masa.
• In dependenta de partea corpului afectata se distinge hemipareza dreapta si stanga. Hemipareza dreapta ca regula este
determinata de afectarea emisferei stangi, dat fiind ca fibrele cortico-spinale se incruciseaza la hotarul dintre trunchiul
cerebral si maduva spinarii. Respectiv hemipareza stanga este observata in leziunile emisferi drepte. Hemipareza de multe
ori este insotita de alte simptome cauzate de leziunea uneia din emisfere
 II.ANAMNEZA
DATE GENERALE
• NUME: Iftode
• PRENUME: Margareta
• SEX: F
• Data nașterii: 09.06.1964
• Domiciliul legal: județul Iași, Localitatea Iași
• Reședință: județul IS Localitatea Iași Mediu Urban Str. Ghica Vodă Nr.
128 A
• Cetățenie: Român
• Ocupație: pensionar
• Grup sangvin: AB; Rh+
• Alergic la: -
MOTIVELE INTERNARII
• Stare confuzionala
• Deficit de forta la nivelul
membrelor drepte
• Afazie
• Dizartrie

a) Antecedente heredo-colaterale:
- nesemnificative
b) Antecedenete personale:
Fiziologice: -Menopauză instalată la 52 de ani
Patologice: - Hipertensiune arterială Grad III,
- AVC ischemic acut emisferic stang(cortical)
- Fibrilatie atriala cronica
c) Condiții de viață și muncă:
- Condiții de viață medii
-Pensionată pe caz de boală
d)Comportamente (fumat, alcool, etc):
-Nu are comportamente nocive
IV. ISTORICUL BOLII
• Pacientă în vârstă de 54 de ani se prezintă la Clinica de
Neurologie prezintă multipli factori cardio-vasculari (Fibrilație atriala
cronica, hipertensiune arteriala grad III), cu tratament la domiciliu cu
Metoprolol 50 mg/zi, și se prezintă în stare de urgență pentru
instalarea unui deficit de forță la membrele drepte, asociat cu asimetrie
la nivelul hemifacies-ului drept, precum și tulburări de echilibru static
si dinamic, cefalee de intensitate şi durată variabilă,motiv pentru care
se internează pentru investigații și tratament de specialitate.
oDebut brusc
oTulburari de vorbire: afazie motorie sau senzitiva, adica incapacitatea
de a elabora cuvintele sau de a intelege mesajele verbale.
oPierderea capacităţii de deplasare, a coordonării mişcărilor membrelor;
oCăderea comisurii bucale de partea deaptă
oParalizie incompletă a unei jumătăţi a corpului (hemipareză), cu
pierderea sensibilităţii şi amorţeală de partea afectată;
oAstereognozie - incapacitatea de a recunoaste obiectele prin pipait.
V.EXAMEN CLINIC GENERAL
EXAMEN OBIECTIV
Starea generală: satisfăcătoare
Greutate: 87 kg
Talie: 168 cm
Starea de conștiență: păstrată
Facies: facies asimetric prin prezența unei paralizii faciale
Tegumente: integre, normal colorate
Fanere: nu prezintă modificări
Mucoase: normal colorate
Sistem ganglionare: nepalpabil
Sistem muscular: hipertonie moderată
Sistem osteo-articular: normal, integru
 EXAMEN PE APARATE SI SISTEME
Sistem ganglionar : nu se palpează
Sistem muscular : bine dezvoltat
Sistem osteo-articular : integru funcţional
Aparat respirator : Torace normal conformat, excursii costale simetrice, cu vibrații vocale egal
transmise, sonoritate pulmonară normală și murmur vezicular fiziologic, fără zgomote patologice.
Frecvența respiratorie: 16 respirații/ minut.
Aparat cardiovascular: matitate cardiacă în limite normale,zgomote cardiace ritmice, fără sufluri
patologice.
Aparat digestive : abdomen liber, participă la mişcările respiratorii.
Ficat, căi biliare, splină : nu se palpează
Aparat uro-genital : micţiuni spontane, loje renale libere
Sistem nervos, endocrin, organe de simţ : ROT sunt exagerate, polikinetice, vii în cazul de față din
cauza deficitului piramidal.
VI.EXAMEN OBIECTIV NEUROLOGIC
1. Atitudinea:
•Hipertonie de tip piramidal care predomină la membrul superior pe
flexori, iar la membrul inferior pe extensori.
•Membrul superior este cu brațul în ușoară abducție, antebrațul flectat
pe braț cu ușoară pronație, iar degetele afectate peste degetul mare.
•Membrul inferior este în extensie, cu piciorul în flexie plantră și în
rotație internă, degetele flectate.
•La nivelul feței se observă asimetrie facială, ștergerea pliurilor și
șanturilor din jumătatea dreaptă
2) Echilibrul static:
Pacienta prezintă tulburări de echilibru de tip cerebelos, astfel
pentru stațiunea în picioare are nevoie de o bază largă de sprijin.
Proba ROMBERG: Pacienta va fi așezată în poziție verticală
cu picioarele apropiate, cu vârfurile și călcâile lipite cu ochii deschiși,
aceasta nu reușeste să-și mențină echilibrul. Inchiderea ochilor va
accentua dezechilibrul => ROMBERG +

3) Echilibru dinamic:
Pacienta prezintă un “mers cosit”. Aceasta duce lateral membrul
inferior drept, descriind un semicerc.
4)Motilitatea activă:
Se vor realiza probele Barre, Mingazzini și Vasilescu, pentru membrele
inferioare. Iar pentru membrele superioare se va realiza proba Fischer.
Proba Barre: Pacienta este așezată în decubit ventral cu gambele flectate în unghi
drept pe coapsă. Gamba dreaptă va începe să oscileze și va cădea ușor.
Proba Mingazzini: Pacienta este așezată în decubit dorsal, aceasta flectând coapsele
pe abdomen, iar gambele flectate pe coapsă. Va fi rugată sa le mențină în poziția
asta. Membrul inferior drept va începe să cadă.
Proba Vasilescu: Pacienta este așezată în decubit dorsal și este rugată să flecteze
rapid membrele inferioare. Membrul inferior drept rămâne în urmă.
Proba Fischer: Pacienta este rugată să ridice membrele superioare în poziție
orizontală și să le mențină înainte, cu brațele în supinație. Membrul superior drept
va cădea, iar antebrațul ia atitudinea de pronație.
5)Coordonarea mișcărilor:

a. Hipermetria cu Dismetria se pune în evidență cu

Proba indice-nas: Pacienta stă cu ochii deschiși și este rugată să atingă vârful
nasului cu degetul arătător, aceasta nu va reuși să atingă ținta (dismetrie), depășind
și ajungând să atingă cu vârful degetului obrazul opus (hipermetrie). Proba se va
repeta și cu ochii închiși

Proba călcâi-genunchi: Pacienta este așezată în decubit dorsal, cu ochii deschiși,

aceasta va duce călcâiul către genunchiul de la piciorul opus, observându-se că
depășește genunchiul. Proba se va repeta și cu ochii închiși.

Proba asimetriei tonice dinamice: Pacienta este rugată să ridice ambele brațe în sus
și să le oprească brusc atunci când au ajuns în poziție orizontală. Brațul drept se
ridică mai sus decât cel sănătos.
 b) Asinergia:
• Pacienta este rugată să se ridice în poziție sezândă cu brațele încrucișate, aceasta
va ridica membrul inferior drept în sus, sprijinindu-se în pat doar cu călcâiul de la
membrul inferior stâng.
c)Adiadococinezia
• Proba marionetelor: Pacienta este rugată să realizeze miscări de pronație și
supinație.
• Proba moriștii: Pacienta este rugată să realizeze mișcări de învârtire rapidă a unui
index în jurul celuilalt, observându-se că de partea dreaptă miscările de rotație sunt
încetinite, neregulate, incomplete.

6)Diskinezia:
Pacienta prezintă un tremur intențional, care se accentuează după
realizarea mișcărilor (proba indice-nas, genunchi-călcâie), are un caracter
neregulat, amplu și are o frecvență de 4-5 oscilații/secundă.
7) Tonusul muscular
•Extindem antebrațul pacientei, se observă că după terminarea mișcării pasive,
membrul tinde să-și reia poziția inițială de flexie a antebrațului pe braț. Este
prezentă o hipertonie piramidală cu caracter aplastic, contractură elastică, în lamă
de briceag.
8) Reflexele osteo-tendinoase:
•Reflexul stilo-radial (C5-C6): Se examinează cu antebrațul în ușoară flexie și
pronație pe braț, mâna fiind susținută de examinator. Se va percuta apofiza stiloidă a
radiusului și se va obține flexia antebrațului pe braț prin contracția mușchiului
lungul supinator.
•Reflexul bicipital (C5-C6): Antebrațul este în ușoară flexie pe braț și se percută
tendonul inferior al bicepsului la nivelul plicii cotului. Se obține flexia antebrațului
pe braț, prin contracția mușchiului biceps.
•Reflexul tricipital ( C7-C8): Antebrațul este în flexie în unghi în drept din
articulația cotului, se percută tendonul tricepsului, deasupra olecraniului. Se obține
extensia antebrațului pe braț prin contracția tripcesului.
• Reflexul cubito-pronator (C7-C8-D1):Se examinează cu antebrațul în ușoară flexie
și pronație pe braț, mâna fiind susținută de examinator. Se percută fața posterioară
a apofizei stiloide a cubitusului care va determina pronația antebrațului.
• Reflexul rotulian ( L2-L3): Pacienta va sta în decubit dorsal, mâna stângă sub
genunchi,flectăm ușor gamba pe coapsă. Se percută tendonul sub rotulă. Se obține
extensia gambei pe coapsă prin contracția cvadricepsului.
• Reflexul achilian (S1-S2): Pacienta va sta în decubit dorsal. Cu mâna stângă se
ține vârful piciorului. Membrul inferior drept va fi în triplă flexie. Se percută
tendonul lui Achile care va determina contracția tricepsului sural.
• Reflexul medio-pubian: Se va percuta simfiza pubiană. Membrele inferioare sunt
cu coapsele în abducție și genunchii flectați. În urma percuției se va obține
abducția coapselor ( L1-L3) și contracția mușchilor abdominali (D8-D12).
În urma examinării reflexelor osteo-tendinoase se va constata o exagerare a
reflexelor la nivelul membrului drept, se observă și apariția clonusului
9) Reflexele cutanate:
a)Reflex cutanat abdominal:
•Se examinează cu ajutorului un ac bont ce va fi trecut pe suprafața abdominală,
dinspre linia mediană spre exterior, în 3 locuri:
- abdominal superior (supraombilical) –sub rebordul costal (T7-T8)
- abdominal mijlociu (ombilical)- orizontal la nivelul ombilicului (T9-T10)
- abdominal inferior (subombilical) – deasupra plicii inghinale (T11-T12)
În urma examinării se constată diminuarea reflexelor.

b) Reflexul cutanat plantar (L5-S1)

•Se examinează prin excitarea tegumentelor plantei cu un ac bont pe partea externă a
acesteia de la călcâi spre degetul mic , lent.
În urma examinării apare un răspuns patologic (Babinski) care constă în
extensia halucelui şi eventual răsfirarea celorlalte degete în evantai.
VII. Teste paraclinice
• Obligatoriu se va realiza o tomografie cerebrală care va determina sediul exact al
leziunii, abordarea ulterioară și tratamentul depinzând de rezultatul tomografiei. În
cazul în care tomografia nu poate fi interpretată corespunzător, se apelează la
rezonanța magnetică nucleară cu contrast reprezintă principalul pilon al
diagnosticului paraclinic (95% fiabilitate). Noile tehnici RMN cum ar fi
magnetizarea de transfer pot decela multe leziuni încă din stadiul preclinic.

• În cazul în care se suspectează o stenoză de arteră carotidă sau un accident

vascular cerebral de tip tranzitor, se va face și angiografia arterei carotide.

Analiza fluxului sanguin de la nivel cerebral se realizează prin angio-RMN,

care este o tehnică non-invazivă aplicată mai ales pentru examinarea arterelor
vertebrală și bazilară. În cazul în care se suspectează un embolism, fie el de tip
cardiogen (la bolnavii cu fibrilație atrială) sau septic, vor fi efectuate
electrocardiograma, ecocardiografia și hemoculturi (în cazul în care pacientul
este febril, dar pot fi efectuate și la pacienții afebrili, mai ales dacă ecocardiografia
relevă procese de endocardită valvulară).
 VIII. Tratament simptomatic si recuperator
Scop: ameliorarea calității vieții pacienților cu hemipareză dreaptă, cu menținerea
integrării lor sociale cât mai mult timp posibil. Tratamentul este adaptat in funcție de
stadiul clinic al bolii și de gradul de invaliditate caracteristice fiecărui pacient,
adresându-se diferențiat fiecărui aspect clinic al bolii.

Se vor recomanda următoarele :

Regim alimentar: hiposodat, hipolipidic
Capul ridicat la 30 grade ; Schimbarea poziției la 2 ore
Tapotaj toracic
Masaje și mobilizări pentru prevenirea trombozelor venoase,escarelor
Evitarea băilor fierbinți
Control neurologic periodic
Dispensarizare la cabinetul medicului de familie
Monitorizarea TA+FC zilnică
 Fizioterapia: menținerea stabilității posturale, conservarea și ameliorarea mobilității prin exerciții regulate,
prevenirea contracturilor, menținerea unor poziții corecte,
utilizarea corectă a ortezelor, bastoanelor și gimnastică recuperatorie.

• Tratamentul medicamentos al spasticității :

• DIAZEPAM si BACLOFEN (cel mai folosit medicament în prezent).
Tratamentul medicamentos în AVC ischemic acut instituit în clinicile de neurologie- heparinizarea
intravenoasă, sub monitorizarea efectelor tratamentului.
• Măsurile de prevenție secundară constau în administrarea de:
• DABIGATRAN -150mg X 2/zi -un tratament anticoagulant eficient în prevenția secundara și care nu necesită
monitorizarea coagulării
• CLOPIDOGREL 75mg/zi, permanent;
• ATORVASTATIN (med din clasa statinelor- profilaxia evenimentelor cardiovasculare) 20mg, 1cp /zi, 3 luni
sub control TGO, TGP, CPK
• Patologia asociată:
• HTA: Digoxin 1 cp/zi – 5/7 (pauză luni și joi) – permanent
• Metoprolol 25 mg, 1 cp/zi – permanent,având ca țintă o TA de 130/80mmHg, cu controlul valorilor TA