 Nama : Ny.

Yn
 Umur : 44 tahun
 Alamat : Jl. Kopo Gg. Lapang
 Agama : Islam
 Suku : Sunda
 Pekerjaan : Farmasi
 Status Pernikahan : Menikah
 Tanggal Masuk RS : 24 Februari 2010
 Tanggal Pemeriksaan : 25 Februari 2010
 Keluhan utama: sesak nafas
 Sejak 3 minggu SMRS os merasakan sesak napas
yang hilang timbul dan sesaknya dirasakan makin
bertambah. Sesak dirasakan berkurang jika os tidur
menggunakan 3 bantal, dan sesak semakin terasa
jika tidur tanpa menggunakan bantal. Keluhan sesak
dirasakan pada kedua dadanya dan merasa nyeri
ringan pada bagian kanan bawah dadanya,
nyerinya tidak menyebar, nyeri seperti dipukul-pukul,
dan dirasakan terutama bila os menggeliat atau
menarik napas panjang.
Keluhan sesak tidak disertai nafas berbunyi, tidak
dipengaruhi oleh aktivitas, tidak disertai adanya
bengkak di kelopak mata, bengkak di kaki/perut. Os
juga menyangkal adanya keluhan tiba-tiba
terbangun malam hari karena keluhan sesaknya.
 Keluhan os disertai dengan batuk yang
hilang timbul, yang muncul bersamaan
dengan sesaknya. Batuknya berdahak, dan
batuknya dapat berhenti ketika dahaknya
dikeluarkan (dimuntahkan), dahaknya
berwarna putih kental dan tidak berdarah.
Sebelumnya os tidak pernah memiliki
riwayat batuk yang lama (batuk 3 bulan
dalam 1-2 tahun).
Os juga mengeluh panas badan yang
tidak begitu tinggi, hilang timbul, dan sering
mengeluh berkeringat pada siang dan
malam hari, merasa pegal-pagal badan
dalam 1 bulan terakhir, dan penurunan
berat badan sebanyak 2 kilogram dalam 1
bulan, tetapi tidak disertai berkurangnya
nafsu makan.
 Os menyangkal ada mual dan muntah, nyeri di
ulu hati, pusing, jantung berdebar. Tidak ada
kelainan pada saat BAK dan BAB. Os tidak pernah
menjalani pengobatan selama 6 bulan.
Os menyangkal adanya riwayat jatuh atau
kecelakaan yang mengenai bagian dada.
Os menyatakan pernah pergi berobat ke dokter
umum, namun tidak mengetahui nama obatnya dan
tidak ada perbaikan pada keluhannya.
Os memiliki kebiasaan merokok 6 batang/hari
selama 15 tahun. Os baru pertama kali merasakan
keluhan seperti ini dan tidak terdapat keluhan yang
sama yang dirasakan oleh anggota keluarganya.
Tidak ada anggota keluarga os yang memiliki
riwayat batuk lama. Os dan keluarganya tidak
memiliki riwayat penyakit keganasan, tekanan darah
tinggi, penyakit jantung, dan kencing manis.
 Tanggal pemeriksaan: 25 februari 2010
 Kesan sakit: tampak sakit sedang
 Keadaan umum: compos mentis
 Status gizi: cukup
 Tanda-tanda vital:
tekanan darah : 120/80 mmHg
nadi : 84 x/menit
respirasi : 24 x/menit
suhu : 35,4 oC
Rambut: Tidak kusam, beruban, tidak mudah dicabut.
Kulit wajah: Pigmentasi (-), jar. parut (-), icteric (-), turgor
(N), kering.
Mata: Simetris, edema palpebrae (-), konjunctiva
anemis +/+, sclera icteric -/-, pupil bulat isokor, refleks
cahaya +/+.
Hidung: Simetris, pernapasan cuping hidung (-), deviasi
septum (-), massa (-), sekret (-).
Telinga: Deformitas (-), luka (-), benjolan (-), otorrhea (-)
Mulut: Bibir kering, lidah bersih, sianosis peroral (-),
perdarahan gusi (-), frenulum linguae icteric (-), tonsil
(tidak hiperemis)
Gigi: tdk terdapat caries
Leher: JVP tidak meningkat
KGB tidak teraba membesar
Trakea tidak deviasi
Kontraksi otot pernapasan (-)
Pembesaran kelenjar tiroid (-)
Thoraks: Bentuk dan gerak simetris, retraksi
otot pernapasan (-), ikterik (-), spider
nevi(-), Jaringan parut (-), jejas (-).
Cor
Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak
Palpasi: Ictus cordis teraba di ICS 5 kiri,
tidak kuat angkat.
Perkusi:
Batas kanan : ICS V linea sternal dextra
Batas kiri : ICS V midclavicula sinistra
Batas atas : ICS III linea parasternal
sinistra
Auskultasi: Bunyi jantung S1 dan S2 murni,
regular, murmur (-).
Pulmo – Anterior
Inspeksi
› Bentuk dan gerakan simetris
› ICS kanan dan kiri tidak melebar
› Retraksi otot pernafasan -/-
Palpasi
› Paru kiri: VF +
› Paru kanan: ICS V ke atas VF +
ICS V ke bawah VF redup
Perkusi
› Batas paru hepar ICS V linea midclavicula dekstra,
peranjakan 1 sela iga
› Paru kiri : sonor
› Paru kanan :
 ICS V ke atas ditemukan sonor
 ICS V ke bawah ditemukan suara perkusi redup
Auskultasi
 Paru kiri: VR + ,VBS normal, ronchi (-), Wheezing (-), pleural
friction (-)
 Paru kanan:
 ICS V ke atas ditemukan VR +,VBS normal, ronchi (-),
wheezing (-), pleural friction (-)
 ICS V kebawah ditemukan VR menurun ,VBS menurun,
ronchi basah (+), wheezing (-), pleural friction (-)
Pulmo – Posterior
Inspeksi
› Bentuk dan gerakan simetris
› ICS kanan dan kiri tidak melebar
› Retraksi otot pernafasan -/-
Palpasi
› Paru kiri: VF +
› Paru kanan: ICS V ke atas VF +
ICS V ke bawah VF redup
Perkusi
› Paru kiri : sonor
› Paru kanan :
 ICS V ke atas ditemukan sonor
 ICS V ke bawah ditemukan suara perkusi redup
Auskultasi
 Paru kiri: VR +,VBS normal, ronchi (-), Wheezing (-),
pleural friction (-)
 Paru kanan:
 ICS V ke atas ditemukan VR + ,VBS normal, ronchi (-),
wheezing (-), pleural friction (-)
 ICS V ke bawah ditemukan VR menurun, VBS menurun,
ronchi basah (+), wheezing (-), pleural friction (-)
Abdomen:
› I : datar, lembut, caput medusa (-), massa (-),
jejas (-), jaringan parut (-).
› P : NT (-), NL (-), Hepar dan lien tidak teraba.
› P : Pekak samping (-), pekak pindah (-), ruang
troube tidak terisi, Chess board phenomenon (-),
CVA -/-
› A : Bising usus (+), normal 18x/menit.

Ekstremitas :
› Petechiae (-)
› Edema -/-
› Palmar erythem -/-
› Liver nail (-)
› Clubbing finger (-)
› Sianosis -/-
› Capillary refill < 2 detik
› Flapping tremor (-)
 Diagnosis banding:
› Efusi pleura kanan e.c
DD/:
 TBC paru
 Infeksi bakteri
 Keganasan
 Diagnosis kerja:
› Efusi pleura kanan e.c TBC paru
 Pemeriksaan darah rutin : Hb, Ht, leukosit, trombosit, GDS,
LED
 Foto Toraks PA
 Fungsi liver
 Fungsi ginjal
 Sputum BTA (SPS), gram
 USG Paru kanan
 Torakosintesis dan analisis cairan pleura
› Makroskopis : Warna, kekeruhan
› Sitologi cairan pleura : jumlah sel, diff. count, leukosit
› Bakteriologi cairan pleura
› Biokimiawi: pH, rivalta test
› Kultur cairan pleura: BTA langsung, kultur BTA, Kultur
mikroorganisme
 Biopsi pleura
 Hematologi
› Hb 8,5 g/dl
› Hematokrit 25 %
› Leukosit 4100 sel/mm
› LED 80/120 mm
 F(x) ginjal
› Ureum 14,2 mg/dl
› Kreatinin 0,62 mg/dl
 F(x) liver
› SGOT 13
› SGPT 10
25 Februari 2010
Radiologi: thorax
 Cor: t.a.k.
 Paru: corakan kedua paru-paru
bertambah; di kanan kiri infraclav.
Nampak bayangan bergaris dan sedikit
berbercak lunak. Sinus dan diafragma
kanan kabur.
 Kesan:
› Tersangka KP duplex aktif.
25 Februari 2010
USG paru kanan
 Paru kanan:
› Dilakukan skaning pada linea axilaris
posterior paru kanan, tampak daerah
hipoechoic (jarak dari permukaan 25,4 mm).
Dengan gambaran sedikit fibrin diatas
diafragma/hepar (diberi tanda x).
 Kesan:
› Efusi pleura kanan (minimal).
 Efusi pleura kanan e.c TBC paru
 Umum
› Tirah baring
› Diet tinggi kalori dan protein
› Edukasi mengenai TBC
 Khusus
› Non medikamentosa: torakosentesis, pleurodesis
› Medikamentosa:
 Obat anti tuberkulosis kategori I (2RHZE/4R3H3)
 Rifampicin 1x450mg/hari
 INH 1x300mg/hari
 Etambutol 1x1000mg/hari
 Pirazinamid 1x1000mg/hari
 Vit B6 1x1-mg/hari
 Parasetamol 500mg 3 kali sehari
 Quo ad vitam: ad bonam

 Quo ad functionam: ad bonam