An.

Y, usia 2 tahun 1 bulan

Morning Report
IDENTITAS PASIEN
 Nama : An.Y
 Usia : 2 tahun 1 bulan
 Jenis kelamin : laki laki
 BB : 13 kg
 PB : 88 cm
 Tanggal masuk RS : 26 Desember 2016
 Masuk bangsal : pukul 05.00
ANAMNESIS
(dilakukan aloanamnesis)
KELUHAN
Keluhan utama
• Kejang

Keluhan tambahan
• Demam
• Muntah
• Batuk
• Pilek
 Riwayat Penyakit Sekarang
1 hari SMRS

• Batuk berdahak dengan dahak yang sulit dikeluarkan

• Pilek dengan sekret bening
• Keluhan demam disangkal. Keluhan sesak, mual, muntah, gangguan BAB dan
BAK disangkal
• Kakak pasien mengalami penyakit yang serupa

• Intervensi : tidak ada

• Hasil : gejala tidak membaik
 Riwayat Penyakit Sekarang
12 jam SMRS

• Demam dirasakan suhu tidak terlalu dengan perabaan, dengan suhu yang
semakin meningkat
• Muntah 5x hanya setiap kali minum susu
• Keluhan batuk dan pilek masih ada
• Keluhan sesak, gangguan BAK dan BAB disangkal
• Pasien hanya dapat minum sedikit (200cc dalam 12 jam)

• Intervensi : tidak ada

• Hasil : keluhan sama
 Riwayat Penyakit Sekarang
4 jam SMRS

• Demam semakin meningkat suhunya dengan perabaan

• Terdapat kejang sebanyak 6x dengan durasi terlama 20 menit, dengan mata
mendelik ke atas dan badan kelojotan, setelah kejang pasien menangis
• Keluhan batuk dan pilek masih ada

• Intervensi : pasien diberi obat penurun panas dari puskesmas

• Hasil : demam menurun sementara, lalu naik lagi
kejang muncul kembali sehingga pasien dibawa ke IGD RS Atma Jaya
Review of Systems (1)
• GENERAL : tampak lemas
• HEENT :
• H: deformitas (-)
• E: mata tidak merah, air mata (-), sekret (-)
• E: tidak keluar cairan, respon pendengaran baik
• N: sekret (+)
• M: sariawan (-)
• NECK: tidak bengkak
• RESPIRATORY : tidak sesak, batuk (+)
• CARDIOVASCULAR: tidak berdebar, tidak biru
Review of Systems (2)
• GIT: konstipasi (-), diare (-), tidak kuning

• GU: tidak ada gangguan BAK

• MUSCULOSKELETAL: tidak bengkak, kemerahan

ataupun trauma

• HEMATOLOGI: tidak ada mimisan

 RIWAYAT PENYAKIT
 Riwayat penyakit medis disangkal

 Riwayat trauma disangkal

 Riwayat alergi disangkal

 Riwayat operasi disangkal

 Riwayat rawat inap RS : di tahun 2016 karena

DBD

 Riwayat konsumsi obat disangkal

RIWAYAT KEHAMILAN
 Keadaan ibu selama kehamilan: baik
 Riwayat ANC: 8 kali rutin setiap bulan di puskesmas
 Imunisasi TT: 2 kali
 Obat-obatan selama kehamilan:
 vitamin dan tablet besi dan obat penghambat kontraksi
(usia kehamilan 4 bulan sempat ada kontraksi)
 Kebiasaan merokok dan alkohol disangkal
RIWAYAT KELAHIRAN
 Tempat persalinan : puskesmas
 penolong persalinan : Bidan
 Cara persalinan : PSP
 Hambatan persalinan : tidak ada
 Masa gestasi : 8 bulan 2 minggu
 Keadaan bayi
 BBL : 3100 gram
 PBL : 51 cm
 RIWAYAT KELUARGA

 Riwayat alergi disangkal

 Riwayat hipertensi disangkal

 Riwayat diabetes melitus disangkal

RIWAYAT MAKANAN
 0-3 bulan : ASI Eksklusif
 3- 12 bulan : susu bebelac dan bubur (usia 6-12
bulan)
 12 bulan – sekarang : susu dancow batita dan nasi
STATUS IMUNISASI

• Status imunisasi lengkap menurut Kemenkes

• BCG scar +
 Silsilah Keluarga

Ny. E, 27
Tn. D, 32 tahun,
tahun, Ibu
Security
Rumah Tangga

An.A 5 tahun 2 tahun

1 bulan
bulan

Pasien
Pemeriksaan Fisik

26 Desember 2016
PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum
 Kesan keadaan sakit : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : GCS 15 (compos mentis)
 Kesan status gizi : status gizi baik

 Tanda-tanda vital :
 Nadi : 104 x/menit, TKP (N: 80-125)
 Tekanan darah : 130/80 mmHg (P5 <74 , P50
80/42, P90 102/57, P95 106/61)
 Pernapasan : 30 x/menit (N: 20-30)
 Suhu tubuh : 37.4 ᵒC (36.5-37.5 ᵒC)
PEMERIKSAAN FISIK
 BB: 13 kg
 PB: 88 cm
 Plotting:
 WFA : (0) – (-2) SD
 HFA : (0) – (-2) SD
 WFH : 0 - (1) SD
 Kesimpulan : Status gizi baik menurut WHO
 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Normosefali
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, mata cekung +/+,
refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+,
pupil isokor 3 mm/3 mm, air mata (-)
Hidung : Deviasi -, napas cuping hidung -, sekret +/+
Telinga : Sekret –
Mulut : Mukosa oral kering
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Thorax
 Paru:
Inspeksi : pergerakan dada simetris
Palpasi : gerakan napas teraba simetris
Perkusi : sonor
Auskultasi : bunyi napas vesikuler +/+, ronki -/- , wheezing -/-

 Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba,
Perkusi : tidak ada kardiomegali
Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen
Inpeksi : Tampak datar
Auskultasi : Bising usus (+), 6x/menit
Palpasi : Supel, hepatomegali (-)
Perkusi : Timpani di seluruh regio abdomen

• Genital dan Anus : tidak diperiksa

• Ekstremitas : akral hangat, CRT< 2 detik, edema (-/-/-/-)
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
• Kesadaran: compos mentis
• Rangsangan meningeal:
– kaku kuduk (-), kernig (-), Brudzinski I (-), Brudzinski II (-)
• Saraf-saraf kranial:
– N I: tidak dapat dinilai
– N II dan III : pupil bulat isokor 3mm/3mm, refleks cahaya langsung +/+,
refleks cahaya tidak langsung +/+
– N III, IV dan VI: strabismus (-)
– N V: tidak dapat dinilai
– N VII: wajah simetris
– N VIII: respon pendengaran baik
– N IX, X: refleks menelan baik
– N XI: tidak dapat dinilai
– N XII: lidah di tengah, deviasi (-)
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

 Refleks fisiologis : Biceps ++/++, Triceps ++/++

Patela ++/++, Achilles ++/++
 Refleks patologis : -
 Motorik: baik
 Sensorik: baik
 Otonom:
 BAB +
 BAK +
HASIL PEMERIKSAAN LAB
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 12.6 11.5-14.5 g/dL
Hematokrit 34 33-43 %
Trombosit 312 150-400
Leukosit 12.400 4.000-12.000
Eritrosit 4.49 3,5-5,5 juta
MCV 75.9 76-90 fL
MCH 28,1 25-31 pg
MCHC 37,0 32-36 d/dL
Diff count
Basofil 0 0-0.75
Eosinofil 0 1-3
Batang 2 3-5
Segmen 73 54-62
Limfosit 20 25-33
Monosit 5 3-7
HASIL PEMERIKSAAN LAB
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
GDS 103 60-100
Elektrolit
Natrium 139 135-145 mmol/L
Kalium 5.1 3,3-4,6 mmol/L
Calsium 1.44 1.09-1.3 mmol/L
Chloride 120 96-108 mmol/L
CRP titer 4.2 0-6 IU/mL
 RESUME ASSESSMENT

An. Y, laki-laki usia 2 tahun 1 bulan datang dengan kejang 4 jam An. Y, laki-laki, usia 2 tahun
SMRS. Kejang sebanyak 6x dengan durasi terlama 20 menit, mata 1 bulan, BB 13 kg, PB 88 cm,
mendelik ke atas dan badan kelojotan, menangis setelah kejang.
dengan:
Demam sejak 12 jam SMRS dengan suhu yang makin meningkat
- kejang demam kompleks
dengan perabaan, menurun saat diberi obat namun demam meningkat
ec. ISPA dd/ viral infection
lagi. Muntah 5x sehari setiap minum susu. Keluhan disertai batuk dan
pilek 1 hari SMRS. -Dehidrasi ringan sedang
-Status gizi baik menurut
Keadaan Umum: tampak sakit sedang
WHO
Kesadaran : compos mentis
-Status imunisasi lengkap
Pada PF ditemukan :
▫Nadi : 104 x/menit (N: 80-125) menurut Kemenkes
▫Tekanan darah : 130/80 mmHg (P5 <74 , P50 80/42, P90 102/57, -Status perkembangan
P95 106/61)
▫Pernapasan : 30 x/menit (20-30) sesuai menurut KPSP
▫Suhu tubuh : 37.4 ᵒC

Mata: konjungtiva anemis -/-, mata cekung +/+, air mata (-)
Hidung : sekret +/+
Mulut : mukosa oral kering
TATALAKSANA
Bangsal Mandiri
 Rawat dalam bangsal  Rawat dalam bangsal
 Diet biasa
 Diet biasa
 IVFD D5 ¼ NS 800 mL dalam 6 jam,
dilanjutkan D5 ½ NS 1200cc dalam 24 jam  IVFD D5 ¼ NS 800 mL dalam 6 jam,
 Omeprazole 1x10mg IV dilanjutkan D5 ½ NS 1200cc dalam 24
 Ondansetron 3x2 mg iv jam
 Paracetamol 150mg tiap 4 jam k/p demam  Omeprazole 1x10mg IV
 Diazepam 4mg IV k/p kejang  Ondansetron 3x2 mg iv
 Puyer 3x1 PO :
 Rhinofed 10mg  Paracetamol 150mg tiap 4 jam k/p
 Ambroxol 10mg demam
 Cetirizine 1mg  Diazepam 4mg IV k/p kejang
 Ataroc 5 mcg
 ObservasiTTV  Observasi TTV
TERIMA KASIH