An.

B, usia 8 tahun

Morning Report
IDENTITAS PASIEN
Nama : An. B
Usia : 8 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
BB : 19 kg
PB : 113 cm
Tanggal masuk RS : 2 Januari 2017
Masuk bangsal :pk. 12.00
ANAMNESIS
(dilakukan aloanamnesis)
KELUHAN
Keluhan utama
• Kejang

Keluhan tambahan
• Demam
• Muntah
 Riwayat Penyakit
Sekarang
1 hari
SMRS

• Pasien mengalami demam dengan perabaan hangat

• Pasien mengalami muntah sebanyak 5x setiap habis makan
• Keluhan nyeri kepala, batuk, pilek, gangguan BAK dan BAB disangkal

• Intervensi :diberi obat penurun panas

• Hasil : keluhan membaik hingga dirasa tidak panas dengan perabaan
 Riwayat Penyakit
Sekarang
Hari H
SMRS

• Ibu pasien mengatakan bahwa pasien sudah tidak demam dengan perabaan,
keluhan muntah disangkal
• Pasien mengalami kejang dengan mata mendelik ke atas dan badan kelojotan
selama 5 menit, setelah kejang pasien tampak somnolen
• Keluhan nyeri kepala, mata silau, batuk pilek disangkal, ibu pasien mengatakan
sebelum kejang pasien masih dalam keadaan sadar penuh hanya terlihat lemas
• Ibu pasien mengatakan bahwa pasien pernah mengalami kejang saat usia 3
bulan saat demam dengan mata mendelik ke atas dan badan lemas, setelah
kejang pasien menangis

• Intervensi : dibawa ke IGD RS Atma Jaya

• Hasil : pasien sudah tidak kejang, tetapi masih somnolen dan memberontak
Review of Systems (1)
• GENERAL : tampak lemas
• HEENT :
• H: tidak ada trauma
• E: mata tidak merah, sekret (-)
• E: tidak keluar cairan, respon pendengaran baik
• N: sekret (-)
• M: sariawan (-)
• NECK: tidak bengkak
• RESPIRATORY : sesak, batuk
• CARDIOVASCULAR: sesak, tidak biru
Review of Systems (2)
• GIT: konstipasi (-), diare (-), tidak kuning

• GU: tidak ada gangguan BAK

• MUSCULOSKELETAL: tidak bengkak,

kemerahan ataupun trauma

• HEMATOLOGI: tidak ada mimisan
 RIWAYAT PENYAKIT
 Riwayat penyakit medis : ibu pasien mengakui adanya

riwayat kejang usia 3 bulan dengan mata mendelik ke

atas dan badan lemas selama 5 menit, setelah kejang
pasien menangis

 Riwayat trauma disangkal

 Riwayat alergi disangkal

 Riwayat operasi disangkal

 Riwayat rawat inap disangkal

 Riwayat konsumsi obat disangkal

RIWAYAT KEHAMILAN
 Keadaan ibu selama kehamilan: baik
 Riwayat ANC: 9 kali rutin setiap bulan di
bidan
 Imunisasi TT: -
 Obat-obatan selama kehamilan:
 Vitamin dan tablet besi
 Kebiasaan merokok dan alkohol disangkal
RIWAYAT KELAHIRAN
 Tempat persalinan : rumah
 penolong persalinan : bidan
 Cara persalinan : PSP
 Hambatan persalinan : tidak ada
 Masa gestasi : 9 bulan
 Keadaan bayi
 BBL : 3000 gram
 PBL : tidak ingat
 RIWAYAT KELUARGA

 Riwayat kejang/epilepsi disangkal

 Riwayat hipertensi disangkal

 Riwayat diabetes melitus disangkal

RIWAYAT MAKANAN
0-2 tahun: ASI
0-2 bulan : susu formula
7 bulan – 2 tahun : bubur

2 tahun – sekarang : nasi dan lauk

STATUS IMUNISASI

• Status imunisasi tidak lengkap menurut

Kemenkes
• BCG scar +
 Silsilah Keluarga

Ny S. , 33
Tn. K , 75
tahun, Ibu
tahun,
Rumah
Serabutan
Tangga

An.B An. A
8 5
tahun tahun

Pasien
Pemeriksaan Fisik

2 Januari 2017
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
Kesan keadaan sakit : Tampak sakit Berat
Kesadaran : somnolen
GCS 12 (E3V3M5)
Kesan status gizi : status gizi baik

Tanda-tanda vital :
Nadi : 120 x/menit, TKP (N: 60-100)
Tekanan darah : 110/70 mmHg (P5 <90 , P50 94/56,
P90 107/71, P95 111/75)
Pernapasan : 24 x/menit (N: 14-22)
Suhu tubuh : 36.6 ᵒC
PEMERIKSAAN FISIK
BB: 19 kg
PB: 113 cm
Plotting:
WFA : 73%
HFA : 89%
WFH : 100%
Kesimpulan : Status gizi baik menurut CDC
 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Normosefali, deformitas -
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, refleks cahaya
langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+, pupil isokor 3
mm/3 mm,
Mulut : Mukosa oral basah,
Hidung : Deviasi -
Telinga : Sekret -
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Thorax
 Paru:
Inspeksi : pergerakan dada simetris
Palpasi : gerakan napas teraba simetris
Perkusi : sonor
Auskultasi : bunyi napas vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-

 Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba,
Perkusi : tidak ada kardiomegali
Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen
Inpeksi : Tampak datar
Auskultasi : Bising usus (+), 6x/menit
Palpasi : Supel
Perkusi : Timpani di seluruh regio abdomen

• Genital dan Anus : tidak diperiksa

• Ekstremitas : akral hangat, CRT< 2 detik, edema (-/-/-/-)
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
• Kesadaran: somnolen
• Rangsangan meningeal:
– kaku kuduk (-), kernig (-), Brudzinski I (-), Brudzinski II (-)
• Saraf-saraf kranial:
– N I: tidak dapat dinilai
– N II dan III : pupil bulat isokor 3mm/3mm, refleks cahaya langsung +/+,
refleks cahaya tidak langsung +/+
– N III, IV dan VI: strabismus (-)
– N V: tidak dapat dinilai
– N VII: wajah simetris
– N VIII: sulit dinilai
– N IX, X: refleks menelan baik
– N XI: tidak dapat dinilai
– N XII: lidah di tengah, deviasi (-)
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

 Refleks fisiologis : Biceps ++/++, Triceps ++/++

Patela ++/++, Achilles ++/++
 Refleks patologis : Oppenheim -/+, schuffner -/+
 Motorik: baik
 Sensorik: tidak dapat dinilai
 Otonom:
 BAB +
 BAK +
 RESUME ASSESSMENT

An.B, laki-laki, usia 8 tahun, datang dengan kejang 5 menit SMRS , An. B, laki-laki, usia 8 tahun,
mata mendelik ke atas dan kelojotan seluruh tubuh selama 5 menit. BB 19 kg, TB 113cm, dengan:
Pasien somnolen setelah kejang berhenti. Pasien demam 1 hari SMRS
-Kejang ec susp. Infeksi SSP
dengan perabaan hangat, diberi obat panas menurun dan tidak demam
dd/ epilepsi provoked by
lagi. Pasien muntah 5x setelah makan 1 hari SMRS.
fever
Keadaan Umum: tampak sakit berat -Status gizi baik menurut CD
Kesadaran : somnolen
-Status imunisasi tidak
Pada PF ditemukan :
▫Nadi : 120 x/menit (60-100)
lengkap menurut Kemenkes
▫Tekanan darah : 110/70 mmHg (P5 <90 , P50 94/56, P90 107/71, -Status psikososial baik
P95 111/75)
menurut HEADSS
▫Pernapasan : 24 x/menit (14-22)
▫Suhu tubuh : 36.6 ᵒC

Reflex patologis : oppenheim -/+, schuffner -/+

TATALAKSANA
Bangsal
 Rawat dalam NICU
 IVFD D5 ½ NS + KCl 10 meq
1500cc/24 jam
 Puasa sampai sadar penuh
 NGT terbuka
 Ceftriaxone 2x1.5 g IV drip
dalam 1 jam
 Dexamethasone 4x3.5 mg IV
 Pro LP bila tidak ada
kontraindikasi
 TTV/3 jam
 Balance + UO /6 jam
Mandiri
 Rawat dalam NICU
 IVFD D5 ½ NS + KCl 20 meq
1500cc/24 jam
 Puasa sampai sadar penuh
 NGT terbuka
 Ceftriaxone 2x1.5 g IV drip
dalam 1 jam
 Dexamethasone 4x3.5 mg IV
 Pro LP bila tidak ada
kontraindikasi
 TTV/3 jam
 Balance + UO /6 jam
HASIL PEMERIKSAAN LAB
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 12.3 12.5-14.5 g/dL
Hematokrit 37 33-43 %
Trombosit 297 150-400
Leukosit 8400 4.000-12.000
Eritrosit 5.05 jt 3,5-5,5 juta
MCV 72.5 76-90 fL
MCH 24.4 25-31 pg
MCHC 33.6 32-36 d/dL
Diff count
Basofil 0 0-0.75
Eosinofil 2 1-3
Batang 4 3-5
Segmen 70 54-62
Limfosit 18 25-33
Monosit 6 3-7
HASIL PEMERIKSAAN LAB
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
GDS 141 60-100 mg/dL
Ureum 31 5-20 mg/dL
Kreatinin 0.4 0.22-0.59 mg/dL
Elektrolit
Natrium 143 134-143 mmol/L
Kalium 4.14 3,3-4,6 mmol/L
Calsium 1.3 1,12-1.23 mmol/L
Chloride 105 98-106 mmol/L
CRP

SGPT 15 15-50 U/I

SGOT 29 5-45 U/I
TERIMA KASIH