OPTIMIZANDO EL MANEJO

AMBULATORIO DE LA
HIPERTENSION ARTERIAL

A G U S T I N I Z A S TO L L
22 JULIO 2016
E S S A LU D
 PACIENTE HIPERTENSO, 65 AÑOS, NO DIABETICO, OBESO,
QUE RECIBE I-ECA + CA ANTAGONISTA A DOSIS PLENAS

PA 154/94 mmHg. IMC 33m2/Kg.

Perímetro del Cuello 45 cms (17.5).
Perímetro abdominal 116 cms
Soplo en flanco izquierdo: Estenosis 70% de la
arteria renal.
La esposa dice que ronca mucho en la noche.
Creatinina normal. Glicemia normal.
Lípidos normales
OPCIONES
 CUAL ES LA META DE LA PRESION
ARTERIAL?
 TIENE HIPERTENSION RESISTENTE?

 AÑADIR DIURETICO + BAJAR DE PESO

 ENVIAR A ESTUDIO DE POLISOMNOGRAFIA

 ENVIAR A CIRUGIA O CATETERISMO PARA

SOLUCIONAR ESTENOSIS DE LA ARTERIA
RENAL
 HIPERTENSION RESISTENTE:
DEFINICIÓN
 NO ALCANZAR LA META DE <140/90
mmHg USANDO TRES DROGAS CON
MECANISMOS FARMACOLOGICOS
COMPLEMENTARIOS, UNO DE LOS
CUALES ES UN DIURETICO.

 TODAS LAS TRES DROGAS EN DOSIS

MAXIMAMENTE TOLERADAS.

 LOS PACIENTES TIENEN ADHERENCIA AL

TRATAMIENTO.
FUENTE/ <60 años >60 años >80 años DM / IRC
METAS P,A.
JNC-7 <140/90 <130/80
2003
AHA/ACC <140/90 <140/90 <140/145 <130/80
adulto si se tolera;
mayor 2011 evitar baja
PD
AHA/ACC <140/90 <140/90 No <130/80
Go et al especificado
2013

ESC/ESH <140/90 <140/90 <150/90 <140/90

2013
JNC 8 <140/90 <150/90 <150/90 <140/90
2013
AHA/ACC/A <140/90,
SH: HTA Y
PERO PUEDE SER APROPIADA
CC 2015
<130/80
 ALGORITMO DEL MANEJO DE LA HIPERTENSION
POBLACION GENERAL NO DM NO IRC. JNC 8
EDAD >= 18 AÑOS; NO DM ni IRC

Implementar modificaciones
Establecer la meta de la P.A.
en el estilo de vida.
Iniciar tratamiento anti -
Continuarlos durante todo el
hipertensivo
tratamiento

Edad > =60 Edad < 60

Meta P.A. Meta P.A.

< 150 / 90 < 140 / 90
TERAPIA SOLA O EN
COBINACION NO AFRO AFRO TERAPIA SOLA O EN
COBINACION
 DIURETICO
 IECA  DIURETICO
 AT2  CAANTAGONISTA
 Ca ANTAGONISTA ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO
 Maximize la droga 1 antes de
NO COMBINAR IECA Y AT2 usar la droga 2.
 Añada la droga 2 antes de llegar
a la dosis máxima de la droga 1.
 Comienze con 2 drogas ( en dosis
fijas o separadas).
PROSPECTIVE STUDIES COLLABORATION – 12.7 millones personas años
 DROGAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA
HIPERTENSION en poblaciones especiales
EN PACIENTES CORONARIOS
 Flujo
Total
(ml/min)

Presión de perfusión coronaria =

Presión diastólica
 Flujo
Total
(ml/min)

Presión de perfusión coronaria =

Presión diastólica
 ACCORD: CONCLUSIONES

 DISMINUCION SIGNIFICATIVA EN LA INCIDENCIA DE

ACV

 PRESIONES DIASTOLICAS DE 60 - 65 mmHg NO

PREDISPONEN A AUMENTOS DE MORTALIDAD O A
INFARTO MIOCARDICO NO FATAL

 EL ESTUDIO NO TIENE PODER PARA DETECTAR

MEJORIA SIGNIFICATIVA EN METAS CV, PERO LA
TENDENCIA FAVORECE LA DISMINUCION DE LA
PRESION ARTERIAL
 Antihypertensive Treatment at Different Blood Pressure
Levels in Patients With Diabetes Mellitus
British Medical Journal, Marzo 11, 2016

Revision sistematica y meta analisis de 49 ensayos

randomizados, controlados, de tratamiento antihipertensivo que
incluyo a 73,738 personas hipertensas y diabeticas.

Mortalidad Mortalidad IMA IRC

Total CV

> 150

140-150

<140
  9300 sujetos randomizados a Presión Sistólica:
 < 120 mmHg vs <140 mmHg.
20% con cardiopatía coronaria;
28% mayores de 75 años;
28% con IRC

Meta Primaria: primera ocurrencia de IMA, SCA, ACV, IC, o

muerte CV

A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control

The SPRINT Research Group*
N Engl J Med 2015; 373:2103-2116 November 26, 2015
DOI: 10.1056/NEJMoa1511939
 SUMARIO Y CONCLUSIONES
SPRINT examinó los efectos de la terapia antihipertensiva mas intensa que la
actualmente recomendada

Se alcanzaron diferencias rápidas y sostenidas en P. Sistólica entre los dos

brazos del estudio

El estudio se suspendió, por beneficios , despues de 3.26 años de seguimiento

La incidencia de metas primarias (eventos CV compuestos) fue 25% menor en el

brazo intensivo comparado con el grupo estandar.

Los efectos del tratamiento fueron similares en los seis grupos pre especificados

 Los efectos adversos asociados con hipotension, sincope,

anormalidades electroliticas y altas hospitalarias por
insuficiencia renal aguda fueron mas comunes en el grupo
intensivo
Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a
systematic review and meta-analysis
Dena Ettehad, MSc Prof Anthony Rodgers, PhD Prof Kazem Rahimi, DM FRCP
The Lancet Volume 387, No. 10022, p957–967, 5 March 2016

23 estudios y 613,815 pacientes

Todos los ensayos randomizados con al menos 1000 pacientes-años de tx, publicados entre
Enero 1966 y Noviembre 2015 incluyendo SPRINT

Por cada 10 mmHg de reducción de la sistólica, la disminución fue:

•20% para eventos CV mayores: 0.80 (95% CI 0.77–0.83).

•17% para cardiopatia coronaria: 0.83 (95% CI 0.78–0.88).
•27% para ACV: 0.73 (95% CI 0.68–0.77).
•28% para Insuf. cardiaca: 0.72 (95% CI 0.67–0.78).
•13% para mortalidad total: 0.87 (95% CI 0.84–0.91).

“Nuestros resultados sugieren fuertemente que existe

beneficio en reducir la Presión Sistólica y llevarla a menos de
130 mmHg, especialmente en pacientes con ECV, CC, ACV,
DM, IC e IRC”.
OPCIONES
CUAL ES LA META DE LA PRESION
ARTERIAL?
TIENE HIPERTENSION RESISTENTE?

 ANADIR DIURETICO + BAJAR DE PESO

 ENVIAR A ESTUDIO DE
POLISOMNOGRAFIA

ENVIAR A CIRUGIA O
CATETERISMO PARA SOLUCIONAR
ESTENOSIS DE LA ARTERIA RENAL
N Engl J Med 2014; 370:13-22
*Cooper CJ, et al. Stenting and Medical Therapy for Atherosclerotic Renal-
Artery Stenosis.
Funded by the National Heart, Lung and Blood Institute and others; ClinicalTrials.gov number, NCT00081731.)
N Engl J Med 2014; 370:13-22.

947 participantes con estenosis aterosclerótica de la arteria renal mas

hipertensión sistólica que recibían 2 o mas antiHTA o IRC

Grupo de tx médico mas stent de la arteria renal vs terapia médica

solamente. *
Seguidos por 43 meses para evaluar morbilidad y mortalidad
cardiovascular y renal

RESULTADOS
No diferencia estadistica en morbilidad o mortalidad
Diferencia modesta de 2.3 mmHg en la Presion sistolica en
grupo de stent

N Engl J Med 2014; 370:13-22January 2, 2014 DOI: 10.1056/NEJMoa1310753

OPCIONES
CUAL ES LA META DE LA PRESION ARTERIAL?
TIENE HIPERTENSION RESISTENTE?

 ANADIR DIURETICO + BAJAR DE PESO

 ENVIAR A ESTUDIO DE POLISOMNOGRAFIA

 ENVIAR A CIRUGIA O CATETERISMO PARA

SOLUCIONAR ESTENOSIS DE LA ARTERIA RENAL
 ACP Obstructive Sleep
Apnea Diagnosis Guideline

EVALUACIÓN DE PACIENTES CON SOMONLENCIA DIURNA

NO EXPLICADA

• FACTOR DE RIESGO: OBESIDAD

 SINTOMAS
 Somnolencia diurna no intencional
 Sueño diurno
 Sueño no reparador
 Fatiga sin explicación
 Ronquidos
  S (snoring loudly) Ronquido fuerte
 T (tired during day) Cansancio diurno
 O(observed apnea) Apnea observable
 P( elevated blood pressure) Hipertensión

 B (BMI > 35 kg/M2) IMC >35

 A (age > 50) Edad > 50
 N (neck > 40 cms Cuello > 40 cms
Men > 17 inches; Women > 16 inches)
G ( male gender) Género masculino
Three or more present: high likelihood OSA
Tres o mas presentes: alta posibilidad apnea
*Chung et al. STOP Questionnaire: A Tool to Screen Patients for Obstructive Sleep Apnea.
Anesthesiology. 2008;108: 812-21.
ACP Obstructive Sleep Apnea Diagnosis Guideline

Indice Apnea-hipopnea (AHI)

Episodios por hora
Requeridos por seguros: CPAP
 Al menos 15 eventos por hora
 Al menos 5 eventos por hora +
sintomas diurnos o
 hipertensión o

 cardiopatía isquémica o

 ACV
Respuesta a 12 semanas CPAP

Presion Sistolica : disminuyo 4.2 mm Hg

Presion Diastolica: disminuyo 3.8 mm Hg

*.
JAMA. 2013;310(22):2407-2415.
Relationship Between OSA and Hypertension
Gerard Torres , MD ; Manuel Sánchez-de-la-Torre , PhD ; and Ferran Barbé , MD
CHEST 2015; 148 (3): 824 - 832
PACIENTE HIPERTENSO, 65 ANHOS, NO DIABETICO, OBESO,
QUE RECIBE I-ECA + CA ANTAGONISTA, DOSIS PLENAS

PA 154/94 mmHg. IMC 33m2/Kg.

Perímetro deCuello 45 cms (17.5).
Perímetro abdominal 116 cms
Soplo en flanco izquierdo: Estenosis 70%
de la arteria renal.
La esposa dice que ronca mucho en la
noche.
Creatinina normal. Glicemia normal.
Lípidos normales
OPCIONES
CUAL ES LA META DE LA PRESION
ARTERIAL?
TIENE HIPERTENSION RESISTENTE?

 AÑADIR DIURETICO + BAJAR DE PESO

 ENVIAR A ESTUDIO DE
POLISOMNOGRAFIA

 ENVIAR A CIRUGIA O CATETERISMO

PARA SOLUCIONAR ESTENOSIS DE LA
ARTERIA RENAL
Efficacy of Low-Dose Chlorthalidone and Hydrochlorothiazide as
·

Assessed by 24-h Ambulatory Blood Pressure Monitoring

Journal of the American College of Cardiology February 17, 2016

Estudio doble ciego, randomizado de 54 pacientes con HTA

estadio 1:

 Clortalidona 6.25 mg/día vs

 HCTZ 12.5 mg/día vs
 HCTZ-CR 12.5 mg/día

Comparado con cifras basales:

A las 4 semanas y a las 12 semanas la presión arterial

medida en el consultorio, disminuyó significativamente en
los tres grupos.

Comparado con cifras basales, medidas con MAPA la

presión fue menor significativamente en los grupos que
recibieron Clortalidona y HCTZ de accion prolongada ,
pero NO en los que recibieron HCTZ de accion corta.