Laporan Pagi

Bagian Obstetri dan

Ginekologi
9 / 4 / 2019
INDAH AYU SIMANJUNTAK 42170207
VINCENT ONGKO WIJAYA 42180239
 Identitas Pasien
Nama : Nn. S
Tgl lahir : 23 / 6 / 1998
Umur : 21 thn
Alamat : Wonosari
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Pernikahan : Menikah
Tgl masuk : 09-04-2019
 Anamnesis dilakukan di ruang VK pada
hari Rabu, 9 April 2019
Keluhan Utama :
Ketuban pecah, pengen ngeden
RPS :
G1P0Ab0 dengan usia kehamilan 40 + 4 minggu datang dengan
rujukan dari RS Panti Rahayu (IUFD), pembukaan sudah lengkap pukul
20.30 WIB (9 April 2019). Kencang2 (-) lendir (+) darah (+). Merasa
kenceng2 sejak 2 hari yang lalu, namun pagi ini kenceng2 mulai
berkurang dan gerakan janin mulai berkurang, saat di USG di RS Panti
Rahayu dinyatakan IUFD, kemudian dirujuk ke RSB
 RPD
Keluhan serupa :(-)
Riw. Abortus Iminen :(-)
Riw. PPI :(-)
ISK :(-)
Hipertensi :(-)
Diabetes Mellitus :(-)
Penyakit Jantung :(-)
Asma :(-)
Alergi :(-)
Operasi :(-)
Riwayat Menstruasi
Usia menarche : 13 tahun
Lama haid : 7 hari
Jumlah darah : 50 ml
Siklus haid : Teratur – 28day
Nyeri haid : (-)
Keputihan : (-)
HPHT : 28 Juli 2018
Riwayat Perkawinan
Status perkawinan : menikah, sekali
Usia penikahan : 1 tahun
Hubungan seksual : ya
Riwayat KB
-
Riwayat Penyakit Keluarga:
◦ Kista : (-)
◦ DM : (-)
◦ Hipertensi : (-)
◦ Asma : (-)
◦ Alergi : (-)
◦ Jantung : (-)
◦ Stroke : (-)
Riwayat Lifestyle
Pasien seorang ibu rumah tangga sejak menikah.
Tidak merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol.
Pola makan rutin 3 kali sehari, air putih cukup,
makan buah dan sayur.
Pasien rutin memeriksakan kehamilan ke bidan
setiap bulan, terakhir periksa tgl 31/3 ada keluhan
kencang2, janin masih normal
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan di VK RS Bethesda pada tanggal 9
April 2019 pukul 23.00 WIB
Status Generalis
Keadaan umum : baik
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4V5M6
Tanda Vital
◦ Tekanan darah : 110/60 mmHg
◦ Nadi : 72 kali/menit
◦ Napas : 18 kali/menit
◦ Suhu : 37,5°C
◦ Berat badan : 73,2 kg (sblm hamil – 66 kg)
◦ Tinggi badan : 162 cm
◦ IMT : 25,14 (overweight)
Status Lokalis
◦ Kepala : normocephali
◦ Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-)
◦ Leher : limfonodi tidak teraba, nyeri (-), peningkatan JVP (-)
◦ Thorax : simetris, retraksi dinding dada (-), perkusi sonor, vesikuler (+/+), ronkhi (-/-),
wheezing (-/-), S1/S2 normal tidak ada suara tambahan, bising jantung (-)

Abdomen :
◦ Inspeksi : jejas (-), massa (-)
◦ Auskultasi : bising usus dbn
◦ Perkusi : tidak dilakukan
◦ Palpasi : nyeri tekan (-) teraba janin tunggal
◦ Ekstremitas : akral dingin, CRT <2 detik, edema (-), tremor (-)
Status Pemeriksaan Obstetrical
◦VT : presentasi kepala, cairan ketuban (+) , Darah (+),
dilatasi cervix (+), cervix terasa lunak
◦Pemeriksaan HIS : (-)
◦Leopold I : teraba bokong
◦Leopold II: teraba punggung di kanan
◦Leopold III: teraba kepala
◦Leopold IV: kepala masuk panggul
◦DJJ : -
 Planning
Plan for monitor
◦Obs Vital sign masa nifas
◦Terminasi kehamilan (persalinan spontan)
◦Kuret pasca persalinan
DIAGNOSIS KERJA
G1P0Ab0 kehamilan aterm 40 + 4 minggu
dengan IUFD
Plan for therapy and education

Plan for therapy

◦ Infus NaCl 0,9 %
◦ Antibiotik : ceftriaxon 2x1 gr
◦ Oksitosin pasca persalinan 10 unit IM
◦ Plan for education
◦ Bedrest
◦ Menjelaskan kondisi pasien