SISTEMA UNIVERSITARIO AZTECA

INSTITUTO DE ESTUDIO SUPERIOR SOR JUANA INÉS DE LA CRUZ

CLAVE: 07PSU01650

MATERIA: ENFERMERIA PEDIATRICA

“MANEJO DE REGISTROS CLINICOS DE LA HOJA CLINICA DE ENFERMERIA”
MAESTRA: M.C.E DIANA LIZBETH LOPEZ VELAZQUEZ
4TO SEMESTRE GRUPO “C”
EQUIPO N° 3

ALUMNAS:
VERONICA OLAN NIETO
ANA CRISTINA OCAÑA PEREZ

SANDRA PEREZ MATEOS

 INTRODUCCIÓN

Los registros y notas de enfermería esta basado en la norma NOM-

004-SSA3-2012,del expediente clínico. Proporcionando un respaldo
jurídico-legal a los profesionales, por lo que se debe realizar con letra
clara y legible, sin tachaduras ni enmendaduras ,con abreviaturas
oficiales, la redacción debe ser clara , precisa y concreta. En caso de
error, no tachar ni borrar, colocar entre paréntesis y escribir la palabra
error ,como lo señala la norma oficial mexicana ,del expediente clínico.
 NORMA OFICIAL MEXICANA NOM.168-SSA1

• Se considera como documento medico

cualquier registro escrito que realiza el
profesional de la salud en el ejercicio de su
trabajo.
• Se hacen constar los hechos y actos relativos
a la atención prestada a una persona
determinada.
• Se convierte en un medio de prueba escrita
que adquiere una importancia decisiva en la
resolución de un caso se debe ser cuidadoso y
llenarla adecuadamente para demostrar la
legalidad de los actos realizados ( cuidados ).
 EXPEDIENTE DEL PACIENTE

• El expediente suele incluir :

1.hoja de ingreso.
2.Hoja frontal.
3.Hoja de ordenes medicas.
4.Hoja de historia clínica.
5.Notas de las enfermeras.
6.Otros informes.
 HOJA DE INGRESO

• se anotan los datos biográficos básicos y algunos sociales del

paciente.
• Contiene información precisa que la enfermera puede transcribir a
otros registros cuando sea necesario.
• Esta hoja es confidencial y solo puede mostrarse a los profesionales
de la salud.
 QUE INCLUYE LA HOJA DE INGRESO
• Nombre completo del paciente, incluyendo el de la enfermera (o).
• Domicilio .
• Fecha y hora de ingreso.
• Fecha de nacimiento.
• Nombre del medico.
• Sexo y estado civil.
• Familiares mas cercanos.
• Ocupación y empleo .
• Diagnostico.
• Ingreso o visitas anteriores.
 HOJA DE HISTORIA CLÍNICA

• Es un registro de antecedentes personales y médicos del PTE.

• Esta hoja es llenada por el medico.
• Proporciona información sobre el estado medico del enfermo,
afecciones anteriores, antecedentes familiares y terapéuticas medica
actual.
 HOJA DE ORDENES MEDICAS

• Es el registro escrito de las instrucciones del medio para el tratamiento del PTE.
• Son revisadas con regularidad por el personal de enfermería para buscar nuevas
instrucciones .
• Incluye el nombre del medico, hora en que lo indico y firma.
 HOJA DE REGISTRO DE ENFERMERÍA

Es el registro de las observaciones,cuidados,procedimientos y medicamentos

administrados al paciente.
 OBJETIVOS

• Consignar en la historia clínica todos los datos respecto al paciente en forma

real,completa,concisa,legible y oportuna.
• Dar continuidad del cuidado proporcionado por el profesional de enfermería medica
mediante los registros que realiza.
 NOTAS DE ENFERMERÍA

Cinco tipos de registros:

1. Medidas terapéuticas aplicada por diversos miembros del equipo de salud.

2. Medidas terapéuticas indicadas por el medico y aplicadas por la enfermera.
3. Medidas planeadas y ejecutadas por la enfermera.
4. Conducta del paciente.
5. Otras observaciones (estado de salud, respuestas especificas del paciente al
tratamiento y los cuidados).
 COMO REALIZAR UN REGISTRO?

Llenar el encabezado con :

• N° de expediente, nombre completo del paciente, servicio y numero de cama.
• Colocar la fecha del día.
• Utilizar siempre bolígrafo, no usar lápiz.
• No dejar espacios en blanco y sin la utilización de siglas.
• Hacer las anotaciones en el momento de realizar la actividad y no al finalizar el turno.
 GUÍAS DE REGISTRO CLÍNICO

• Precisión.
• Brevedad.
• Letra clara
• Formato