TRASTORNOS

DE LA
CONDUCTA
ALIMENTARIA

UNIVERSIDAD DE SAN MARTÍN DE PORRES

FACULTAD DE MEDICINA
CURSO DE PSIQUIATRÍA
PROF. EDUARDO RODRÍGUEZ YAURI
MÉDICO PSIQUIATRA HNHU.
MAYO 2019
 Anorexia
• Anorexia deriva del griego y significa falta de apetito.
• Anorexia Nerviosa comenzó a conocerse en la década de 1960
• Casos de abstinencia alimentaria  desde tiempos bíblicos.
• Siglo XIII al XV  connotaba religiosidad, convicción, obediencia,
castidad y pulcritud.
• El ayuno extremo  penitentes, generalmente mujeres, que
repudiaban los placeres terrenales.
• El ayuno era considerado una bendición suprema de Dios y se
admiraban a los que sobrevivían sin ingerir alimentos.
• Siglo XVII  mujeres que tenían 'el poder' de la abstinencia eran
consideradas brujas, mandadas a la hoguera o quemadas vivas.

 Anorexia fisiológica en niños: mejora el apetito con el

desarrollo.
• El primer caso de Anorexia descrito se remonta a 1694, cuando
un médico inglés Morton describió a una joven paciente en
estado de desnutrición extrema ... “parecía un esqueleto vivo,
solamente piel y huesos, no tenía síntomas febriles y padecía un
frío descomunal”.
• En 1874 el dr. William Gull en Londres describe este trastorno y
lo denomina apepsia histérica.
• Gull describe el componente mental y señala que en estas chicas
existía una negación perversa a comer. Lasegue observó que la
enfermedad ocurría en mujeres adolescentes y comenzó a
investigar la conducta de la familia ante el rechazo de la
adolescente a ingerir alimentos.

 Apepsia o anorexia histérica: en mujeres

 Mas frecuentes en mujeres adolescentes
 Alteración en las relaciones familiares inducen a la aparición
de la anorexia
• A comienzos del siglo XX la Anorexia Nerviosa fue erróneamente
confundida con insuficiencia pituitaria y se implementaron
tratamientos invasivos con insulina y electroshock.
• En los años 30 con el apogeo del psicoanálisis se exploraron las
causas psico-sexuales de la Anorexia Nerviosa.
• En 1974 la dra. Bruch en Estados Unidos, describe las características
de la personalidad de los individuos que sufren Anorexia Nerviosa.
Bruch observó aspectos comunes en los pacientes:
 Distorsión de la imagen corporal
 Sentimiento de inutilidad e incompetencia
 Incapacidad de interpretar y reconocer las necesidades corporales.
ANOREXIA NERVIOSA (AN)

• La sintomatología inicial no está centrada en la anorexia, sino en el

deseo irrefrenable de delgadez, y la consiguiente resistencia a
comer o retener lo ingerido.
 Deseo de ser delgada  signo principal
 La persona a pesar de estar delgada se percibe subida de
peso  distorsión de la imagen corporal

• Epidemiología: Afecta fundamentalmente, pero no exclusivamente

a mujeres entre 10 y 30 años, la edad de inicio se sitúa entre los 13
y 18 años.
• Etipatogenia: etiología multifactorial, entendible desde el enfoque
biopsicosocial. Existen factores predisponentes, desencadenantes y
perpetuantes.
• La prevalencia máxima de AN en adolescentes y jóvenes es de
0,4%. Proporción de mujeres/hombres 10/1
DESARROLLO Y CURSO
• La AN suele empezar durante la adolescencia o la edad adulta
temprana.
• El inicio suele asociarse a un acontecimiento vital estresante.
• Algunos individuos se recuperan después de un solo episodio.
• Otros muestran un patrón fluctuante de aumento de peso
seguido de recaída.
• Un grupo puede presentar un curso crónico durante muchos
años.
• Podría ser necesaria la hospitalización para recuperar el peso y
solucionar complicaciones médicas.
• La tasa de mortalidad es 5% por década.
• La muerte se da por complicaciones médicas asociadas o suicidio.

 Es frecuente antecedentes de violencia, maltrato o violación.

 Factores individuales: Personas perfeccionistas
 Factores familiares: Padres separador, padre ausente
• Una característica comúnmente asociada es la baja
autoestima.
• Los rasgos perfeccionistas de personalidad contribuyen en
parte a reforzar la imagen devaluada de los pacientes con
anorexia, ya que se imponen niveles de exigencia tan
elevados que el fallar es inevitable.
Sexualidad en pacientes con TCA

• La pubertad es un factor de riesgo para el inicio de TCA,

esto está en relación con las consecuencias hormonales.
• El abuso sexual, específicamente el abuso infantil es un
factor de riesgo para el comienzo de TCA, y determina
consecuencias psicopatológicas las cuales pueden
intervenir con el tratamiento de estos desórdenes.
• Se recomienda buscar estos antecedentes cuando no hay
buena evolución en los tratamientos de TCA.
Estudios sobre la satisfacción sexual en
pacientes con TCA demuestran la clara relación
entre disfunción sexual y características
psicopatológicas centrales de TCA como la
distorsión de la imagen corporal.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE AN

A. Restricción de la ingesta energética en relación con las

necesidades, que conduce a un peso corporal significativamente
bajo con relación a le edad, el sexo, el curso del desarrollo y la
salud física.

B. Miedo intenso a ganar peso o a engordar, o comportamiento

persistente que interfiere en el aumento de peso, incluso con un
peso significativamente bajo.

C. Alteración en la forma en que uno mismo percibe su propio peso

o constitución, influencia impropia del peso o de la constitución
corporal en la autoevaluación, o falta persistente del
reconocimiento de la gravedad del bajo peso actual.
 Distorsión de la imagen corporal
Especificar tipo:
• Tipo restrictiva: Durante los tres últimos meses, el individuo no
ha tenido episodios recurrentes de atracones o purgas. La pérdida
de peso es por dieta, ayuno y/o ejercicio extremo.
 Limita la alimentación  realiza dietas y ayunos
 Es la mas frecuente

• Tipo con atracones/purga: Se presenta durante los tres últimos

meses, vómitos autoprovocados, uso laxantes, diuréticos,
enemas.
 Alimentación normal pero vomita
 Se diferencia de la bulimia porque esta ultima no cursa con
distorsión de la imagen corporal
*FIJA*

Especificar gravedad actual:

• Para evaluar la gravedad en los adultos utilizamos el IMC, y
para los niños y adolescentes usamos el percentil de IMC

Leve : IMC mayor o igual 17 kg/m2

Moderado: IMC 16-16,99 kg/m2

Grave: IMC 15-15,99 kg/m2

Extremo: IMC menor a 15 kg/m2
 Ojo: en anorexia no hay un tratamiento especifico
 Se le da medicación cuando se acompaña de otra patología
(ej: depresión)
 Importante el cambio de estos hábitos

Especificar si:

En remisión parcial:
Después de haberse cumplido con anterioridad todos los
criterios para la AN, el criterio A (peso corporal bajo) no se
ha cumplido durante un período continuado pero todavía se
cumple el criterio B o C.

En remisión total:
Después de haberse cumplido con anterioridad todos los
criterios para la AN, no se ha cumplido ninguno de los
criterios durante un período continuado.
 Índice de Masa
Corporal P/T

Obesidad
• III • >40
• ll • 35-39.9
• I • 30-34.9
Sobrepeso • 25-29.9

Normal • 18.5-24.9

Desnutrición
• I • 17-18.4
• II • 16-16.9
• III • <16
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Afecciones médicas( enfermedad gastrointestinal,

hipertiroidismo, cáncer oculto, SIDA). Por la pérdida de peso.
• Trastorno depresivo mayor.
• Esquizofrenia.
• Trastorno por consumo de sustancias. Bajo peso por no
alimentarse adecuadamente.
• Trastorno de ansiedad social(fobia social), trastorno obsesivo-
compulsivo.
• Trastorno dismórfico corporal. Preocuparse por un defecto
imaginario en su apariencia corporal.
• Bulimia nerviosa.
• Trastorno de evitación/restricción de la ingesta de alimentos.
Déficit de peso significativo o un déficit nutricional significativo
COMPLICACIONES MEDICAS
• CARDIOVASCULARES. Arritmias, bradicardia, hipotensión, cambios
electrocardiográficos (prolog. Intervalo QTc).
• HEMATOLÓGICAS. La tercera parte tienen anemia, también se
presenta linfocitosis, atrofia de médula ósea, plaquetopenia.
• GASTROINTESTINALES. Constipación, hematemesis, erosión del
esmalte dental.
• RENALES. Disminución de la tasa de filtración glomerular, falla
renal, nefropatía hipocalémica.
• SNC. Neuropatía, atrofia cerebral leve, deterioro cognitivo.
• ENDOCRINOLÓGICOS. Hipotiroidismo, hipercolesterolemia,
hipercortisolemia, amenorrea.
• MUSCULOESQUELETICOS. Pérdida muscular, miopatía, osteopenia,
osteoporosis.
• PIEL. Lanugo, pérdida de cabello.
• FLUIDO/ELECTROLITOS. Deshidratación, hipocalemia, hipocloremia,
alcalosis/acidosis, hipoMg, hipoP.
Parámetros que se registran al inicio
• Peso
• Estatura
• IMC
• Fecha de última menstruación
• Frecuencia de atracones por semana
• Frecuencia de vómitos autoinducidos o conductas
compensatorias por semana
• Historia ponderal

Parámetros de seguimiento
Peso, IMC, fecha de última menstruación, frecuencia de
atracones por semana, frecuencia de vómitos
autoinducidos o conductas compensatorias por semana
 TRATAMIENTO DE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA AN
EVALUACION

¿Desnutrición severa: IMC<17,5?

¿Pérdida rápida de peso: >1Kgr/sem?

SI NO

PREPARACION INGRESO CUIDADOS PREVIOS

•¿IMC<15 Kg/m2? •¿Escasa motivación?

•¿Escasa motivación? •¿Crisis familiar?
•¿Familia en crisis? •¿Fracasos previos?
•¿Complicación médica grave? •¿Comorbilidad grave?
•¿Comorbilidad grave?
•¿Atracón-purgación grave?

NO SI SI NO

TRATAMIENTO AMBULATORIO
HOSPITALIZACION HOSPITALIZ.
CASA

HOSPITAL SEGUIMIENTO
DE DIA
POSTALTA
 BULIMIA
• También deriva del griego y significa tener el apetito de un buey.
• Los atracones han sido practicados desde hace miles de años. En la
antigüedad los individuos dependían de la caza masiva seguida de
uno o dos días de comilona. Estos atracones permitían acumular
tejido graso para compensar los períodos de carencia de alimentos.
• Los romanos se auto-inducían el vómito luego de extensos
banquetes.
• En el siglo X, Aurelianus describió al “hambre mórbido” como un
apetito feroz con deglución en ausencia de masticación y vómito
auto-provocado.
• En estos enfermos eran evidentes las grandes glándulas parótidas
y la existencia de caries. Estos signos, característicos de la Bulimia
Nerviosa, son consecuencias médicas del vómito auto-inducido.
BULIMIA NERVIOSA (BN)

Presencia de:
• Deseos apremiantes e irrefrenables de comer en exceso.
• Evitación de los efectos engordantes de las comidas mediante la
autoinducción del vómitos y del abuso de diuréticos y/o laxantes.
• Un miedo morboso a engordar.

Epidemiología
La prevalencia para Bulimia nerviosa (BN), entre las adolescentes y
jóvenes adultas va de 1 a 4,6 %.
Existen poblaciones con más riesgo, como los deportistas de élite,
bailarines, modelos.
Los familiares de primer grado de pacientes con AN tienen más
riesgo de AN y BN. Del mismo modo estos familiares tienen más
riesgo de trastornos afectivos , abuso de sustancias y de obesidad.
Etiopatogenia.

Se pueden identificar varios estadios.

1. Previo a cuadro, la presencia de factores predisponentes que

facilitaron sus aparición.
2. Aparición de conductas precursoras hasta el establecimiento del
trastorno, el precursor conductual mejor identificado es el inicio
de una dieta que asociado a factores precipitantes aumenta el
riesgo de desarrollo del trastorno.
3. Interactúan mecanismos protectores que pueden determinar la
transitoriedad del trastorno , su estancamiento parcial así como
el desarrollo completo y su perpetuidad.
Factores Predisponentes.

• Factores socioculturales: Valores estéticos dominantes en la

cultura occidental, que priman la delgadez y rechazan el
sobrepeso. Esto determina que sobre una excesiva preocupación
por el peso y la silueta corporal, se desarrolle una imagen
corporal insatisfactoria.

• Factores familiares: La vulnerabilidad genética podría actuar

directamente predisponiendo a la obesidad, o a una estructura
de personalidad determinada, que a su vez fuese un factor
predisponente para el desarrollo del cuadro.

• Factores individuales: La obesidad o sobrepeso premórbido son

claro riesgo para la BN, porque conducen a la restricción
dietética, la cual es el principal precursor conductual de la BN.
Factores Desencadenantes.
El precursor conductual más frecuente es la dieta, como
consecuencia de un sobrepeso vivido de forma insatisfactoria.
Este sobrepeso se puede dar como resultado de situaciones
psicológicas adversas que han comportado un aumento de la
ingesta más o menos compulsivo.

Rasgos de personalidad.
• En la bulimia predominan los rasgos de personalidad como
la impulsividad y la toma de riesgos.
• Estos rasgos son menos compatibles con la necesidad de
mantener el control, pero si con conductas como los
atracones y las purgas.
BULIMIA NERVIOSA
Criterios diagnósticos
A. Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracón se
caracteriza por los dos hechos siguiente:
1. Ingestión, en un período determinado de una cantidad de
alimento que es claramente superior a la que la mayoría de
las personas ingerirían en un período similar en
circunstancias parecidas.
2. Sensación de falta de control sobre lo que se ingiere durante
el episodio.

B. Comportamientos compensatorios inapropiados recurrentes

para evitar el aumento de peso, como el vómito
autoprovocado, el uso incorrecto de laxantes, diuréticos u
otros medicamentos, el ayuno o el ejercicio excesivo.
C. Los atracones y los comportamientos compensatorios
inapropiados se producen, de promedio, al menos una vez a la
semana durante tres meses.
D. La autoevaluación se ve indebidamente influida por la constitución
y el peso corporal.
E. La alteración no se produce exclusivamente durante los episodios
de anorexia nerviosa.

Especificar la gravedad actual:

El número de episodios de comportamiento compensatorio
inapropiado a la semana:

Leve: 1- 3
Moderado: 4-7.
Grave: 8-13.
Extremo: 14 o más.
Especificar:

Remisión parcial: Después de haberse cumplido con

anterioridad todos los criterios para Bulimia Nerviosa,
algunos pero no todos los criterios no se han cumplido
durante un período continuado.

Remisión total: Después de haberse cumplido con

anterioridad todos los criterios para Bulimia Nerviosa, no
se ha cumplido ninguno de los criterios durante un período
continuado.
Prevalencia
La prevalencia a 12 meses de la BN entre las mujeres jóvenes es del
1-1,5%.
El pico de presentación se da en la adolescencia tardía y en la edad
adulta temprana.
La proporción entre mujeres y hombres es de 10:1.

Desarrollo y curso
• Los atracones frecuentemente empiezan durante o después de
una dieta para perder peso.
• La experiencia de varios acontecimientos estresantes puede
también precipitar el inicio de la bulimia nerviosa.
• El curso puede ser crónico o intermitente, con períodos de
remisión alternándose con recurrencias de atracones.
• La tasa bruta de mortalidad de la BN es cercana al 2% por década.
• El cambio de diagnóstico de una BN inicial a la AN se produce en
una minoría de casos (10-15%).
Factores de riesgo y pronóstico

• Temperamentales. Las preocupaciones sobre el peso, la baja

autoestima, los síntomas depresivos, el trastorno de ansiedad
social y el trastorno de ansiedad generalizada en la infancia se
asocian a un aumento del riesgo de desarrollar BN.
• Ambientales. El ideal de un cuerpo delgado aumenta el riesgo de
desarrollar preocupaciones por el peso, lo cual aumenta el riesgo
de presentar BN. Los que sufrieron abusos de carácter físico o
sexual en la infancia tienen más riesgo de desarrolla BN.

• Genéticos y fisiológicos. La obesidad en la infancia y el desarrollo

puberal temprano aumentan el riesgo de BN. Puede existir una
transmisión familiar de la BN, así como vulnerabilidad genética
para el trastorno.
• Modificadores de curso. La gravedad de la comorbilidad
psiquiátrica predice peores resultados a largo plazo en la BN.
Exámenes auxiliares
• Hipopotasemia (puede provocar arritmias cardiacas)

• Hipocloremia, hiponatremia.

• La pérdida de ácido gástrico a través del vómito puede producir

una alcalosis metabólica( bicarbonato sérico elevado).

• Diarrea y deshidratación por uso de laxantes y diuréticos.

• La inspección bucal puede revelar una pérdida permanente y

significativa del esmalte dental.

• Por la provocación del vómito mediante la estimulación manual

pueden desarrollar callos o cicatrices en la superficie dorsal de la
mano por el contacto repetido con los dientes.
Diagnóstico diferencial
• Anorexia nerviosa, del tipo con atracones/purgas. Pueden existir
pacientes que tienen atracones y purgas durante los episodios de
AN, en ese caso se diagnostica AN del tipo con atracones/purgas.
En caso no cumpla con los criterios de AN y cumple con los de BN
durante al menos 3 meses el diagnóstico es BN.
• Trastorno de atracones. No hay comportamientos compensatorios
inapropiados.
• Síndrome de Kleine-Levin. Se produce una alteración del
comportamiento alimentario, pero no aparecen las características
psicológicas de la BN como la preocupación por el peso y la
constitución corporal.
• Trastorno depresivo mayor, con características atípicas. La
sobrealimentación es una manifestación atípica. Pueden coexistir
los dos diagnósticos.
• Trastorno de personalidad límite. El comportamiento de atracarse
se incluye en el comportamiento impulsivo. Pueden coexistir.
LA OBESIDAD
Se le considera una condición médica multifactorial. Dentro de los
factores etiológicos psicógenos se menciona la ansiedad que calma
con la ingesta de alimentos (originando el refuerzo positivo para el
acto de comer).

Es frecuente la hiperfagia nocturna, con conducta anorexica en la

vigilia. Un grupo de pacientes obesos padecen de atracones sin que
existan maniobras correctoras de la sobreingesta.
 Índice de Masa
Corporal P/T
Obesidad
• III • >40
• ll • 35-39.9
• I • 30-34.9
Sobrepeso • 25-29.9

Normal • 18.5-24.9

Desnutrición
• I • 17-18.4
• II • 16-16.9
• III • <16
PICA O ALOTRIOFAGIA.

• Ingesta persistente de sustancias no nutritivas.

• Se considera anormal a partir de los 18 meses, y por lo
general de persistir en la infancia tiende a remitir en la
adolescencia.

• Esto debe ser por lo menos 1 mes y no tiene relación con

la edad y creencias culturales.
• Esta conducta puede presentarse en psicosis, retraso
mental, autismo, demencia y en gestantes con déficit
nutricional
• Es la ingesta de sustancias no nutritivas , ni alimento.
• Sustancias comunes como: papel, jabón, hilos, tierra, tiza,
pintura.
Criterios DSM V. Pica.

A. Ingestión persistente de sustancias no nutritivas y no

alimentarias durante un período mínimo de un mes.

B. La ingestión de sustancias no nutritivas y no

alimentarias es inapropiado al grado de desarrollo
del individuo.

C. El comportamiento alimentario no forma parte de una

práctica culturalmente aceptada o socialmente
normativa.

D. Si el comportamiento alimentario se produce en el

contexto de otro trastorno mental.