MORNING REPORT

SENIN, 03 DESEMBER 2017

Pembimbing :
Dr. Tantri, Sp.KJ

Kepaniteraan Klinik Stase Jiwa

RS Jiwa Soerojo, Magelang JawaTengah
 Identitas Pasien
Nama Ny. UL
Usia 49 tahun
Jenis Kelamin Perempuan
Alamat Ambarawa

Suku Jawa
Agama Islam
Pendidikan SMA
Pekerjaan IRT
Status Pernikahan Janda
Tanggal masuk RS 03 Desember 2017
 Identitas Pengantar

Nama Ny. U
Usia 50 tahun
Jenis kelamin Perempuan
Alamat Ambarawa

Suku Jawa
Agama Islam
Status Pernikahan Menikah

Hubungan Kakak Kandung

 Alasan pasien dibawa ke
rumah sakit?

Pasien dirumah marah-marah

 Perjalanan Penyakit Sekarang

Pasien mulai terlihat marah-marah sejak 1 minggu yang lalu,

disertai keadaan sedih dan menangis. Selama 4-5 hari terakhir
pasien sulit tidur.
 Alloanamnesis
Pasien dibawa ke IGD dengan keluhan sering kesurupan, mengamuk,
membuat gerakan seperti silat. Ayah angkat pasien mengatakan pasien sejak
8 hari lalu terlihat bengong dan bingung, kemudian 4 hari sebelum dibawa ke
RS pasien melakukan gerakan gerakan aneh seperti silat dan marah marah,
terkadang juga tampak ketakutan seperti dikejar kejar. Makin lama pasien
terlihat sering berbicara sendiri & tertawa sendiri. Pasien sudah tidak mau
mandi selama 2 hari dan nafsu makan menurun. Pasien juga mengalami
gangguan tidur.
 Autoanamnesis
Pasien mengaku bahwa tubuhnya dimasuki dan dikendalikan oleh mahluk
gaib yang dikirim oleh temannya. Roh yang merasuki tersebut membuat
emosi pasien menjadi meledak ledak dan sulit mengendalikan diri.
Terkadang pasien melihat bahwa mukanya berubah bentuk.
 Riwayat penyakit dahulu

 Riwayat Psikiatri
Pasien pernah rawat inap di RSJ Magelang Soerojo bulan Februari 2017,
namun putus obat setelah rawat jalan
 Trauma Kepala
(+) jatuh 2-3 tahun lalu tanpa kehilangan kesadaran
 Riwayat Medis Umum
(-)
 Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien tidak mengonsumsi minuman beralkohol, merokok, ataupun obat
terlarang
 Riwayat kehidupan pribadi
1. Masa Prenatal dan Perinatal

Tidak diketahui

2. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)

Tidak diketahui

3. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)

Tidak diketahui

4. Masa Kanak Akhir (11-18 tahun)

Tidak diketahui
 Riwayat Dewasa

1. Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah lulus SMA

2. Riwayat Pekerjaan
Pasien ibu rumah tangga

3. Riwayat Pernikahan
Janda

4. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah berurusan dengan penegak hukum karena
melakukan pelanggaran hukum.
 Riwayat Dewasa

5. Riwayat Aktivitas Sosial

Pasien mudah bergaul dengan lingkungan sekitarnya
6. Riwayat Kehidupan Beragama
Pasien beragama Islam, dan menjalankan ibadah
7. Riwayat Psikoseksual
Pasien berpakaian selayaknya wanita, bertingkah laku
seperti wanita
8. Riwayat Situasi Hidup
Pasien tinggal dengan adik dan ibu kandung.
Genogram
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos mentis (GCS 15)

Tanda-tanda vital
TD : 170/100 mmHg
Nadi : 101 x / menit
Pernafasan : 20 x / menit
Suhu : 36,7 oC
• Kepala : Normocephali
• Mata : Konjungtiva anemis -/- , Sklera ikterik -/-
• Thoraks
Paru – paru : SDV +/+, wheezing -/-, Ronkhi -/-
Jantung : Bunyi jantung I dan II reguler
• Abdomen : Supel, NT (-), BU (+)
• Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)
STATUS MENTAL
 Status Mental
1. Deskripsi umum
o Sikap
Kooperatif
o Tanda jenis kelamin
Seorang wanita, wajah sesuai umur
o Pakaian dan kerapian
Berpakaian dan rawat diri baik
2. Perhatian : Muda di tarik, Mudah di cantum
3. Mood : sedih, bahagia
4. Afek : Appropiate, labil
 Status Mental
5. Bentuk pikir: realistik
6. Isi pikir :
7. Proses pikir
Produktivitas : Berpikir cepat
Kontinuitas : Remming
Hendaya Bahasa : koheren
8. Gangguan persepsi : Halusinasi (-)
9. Orientasi: OWTS: Baik
10. Tilikan : Sadar dirinya sakit tapi tidak mengetahui
penyebabnya
RESUME
 Tn. D, laki-laki, 21 tahun

Gejala : Status Mental : Hendaya :

1 minggu • Perilaku : Kooperatif. • koheren

•Marah-marah • Perhatian : Mudah di tarik,
Saat di IGD Mudah di cantum
•menangis • Mood : sedih, bahagia
•Terawa terbahak-bahak • Afek : appropiate, labil
• Bentuk pikir: realistik
• Isi pikir :
• Proses pikir:
Produktivitas : Berpikir cepat
Kontinuitas : Remming
Hendaya Bahasa : koheren
• Gangguan persepsi : Halusinasi (-)
• Orientasi: OWTS: Baik
• Tilikan : sadar dirinya sakit tapi
tidak mengetahui penyebabnya
 Sindrom
• Sindrom Depresi
Afek depresif
lemas
Kehilangan semangat ?
 Diagnosis Banding

• F32.2 bipolar tipe campuran

• F25.2 Skizoafektif tipe campuran
 Diagnosis Multiaxial

• Aksis I : F20.0 Skizofrenia paranoid

• Aksis II : gangguan kepribadian skizoid
• Aksis III : belum terdiagnosis
• Aksis IV : putus Obat
• Aksis V : GAF 50-41 ( Gejala berat (serious),
disabilitas rendah )
 MANAJEMEN
TATALAKSANA
 Rencana Tatalaksana

Psikofarmakologi :
• Injeksi haloperidol 1 Amp IM
• RPD 2mg 2x1
 Prognosis
 Riwayat gangguan jiwa dalam Baik
keluarga : (-)
 Dukungan keluarga dan Baik
lingkungan (+)
 Status sosial ekonomi : cukup Baik
 Stresor psikososial : jelas Baik
 Status pernikahan : janda Buruk
 Onset usia : Dewasa
 Penyakit organik (-) Baik
 Kepatuhan minum obat (-) Buruk
 Prognosis
• Ad Vitam : Dubia ad bonam
• Ad Sanationam : Dubia ad malam
• Ad Functionam : Dubia ad malam
TERIMA
KASIH