ANSIOLÍTICOS

Drogas ansiolíticas

• Benzodiazepínicos

• Barbitúricos

• Buspirona

• b-bloqueadores
Drogas ansiolíticas
• Drogas psicotrópicas mais comumente usadas
• A maioria esmagadora das prescrição não é feita por
psiquiatras (< 20%)
• Grande variedade de pacientes que não apresentam um
transtorno primário de ansiedade
• Barbitúricos
• primeiro grupo ansiolítico importante
• introduzidos no início do sec XX
• sedativos, hipnóticos, anticonvulsivantes
• menos seguros que os benzodiazepínicos em superdosagem
• fenobarbital - único no mercado brasileiro,
anticonvulsivante
 Benzodiazepínicos
• Desenvolvidos originalmente como relaxantes
musculares
• Introduzidos nos anos 1960
• Propriedades ansiolítico-hipnóticas, maior segurança em
superdosagem, potencial para dependência
• Indicações
• ansiedade
• tensão muscular
• insônia
• estado de mal epiléptico
• epilepsia
• anestesia pré-operatória
• abstinência do álcool
 Benzodiazepínicos
• Eficácia:
• transtorno de ansiedade generalizada (FDA)
• transtorno do pânico (FDA)
• Efeitos colaterais
• sedação, fadiga, dependência / abstinência
• Segurança em intoxicação
• seguros em intoxicações até 30x a dose diária normal
• sedação, sonolência, ataxia, fala pastosa
• depressão respiratória em combinação com outros depressores do
SNC
• Suspensão
• maximo de 25% da dose total por semana
• abstinência inclui: insônia, agitação, ansiedade, convulsões (mais
raras)
 Benzodiazepínicos
• Duração do tratamento

• ansiedade mais aguda, estresse específico

• 1 - 2 semanas
• quadros ansiosos mais crônicos (6 meses)
• 4 - 6 semanas, redução gradual
• TAG
• tratamentos mais prolongados, vale a pena tentar antidepressivo

• Idealmente, tratamento com duração limitada

• Mecanismo de ação
• facilitam a transmissão GABA (neurotransmissor inibitório)
 Benzodiazepínicos
• Drogas de meia-vida curta e início de ação rápido
hipnóticos
• ex. midazolam

• Drogas de meia-vida mais longa, início de ação mais

lento ansiolíticos
• ex. diazepam

• Drogas de metabolização menos complexa (utilidade em

doença hepática, idosos)
• ex. lorazepam
 Buspirona
• Ansiolítico não BZD, não sedativo

• Percepção de que seja mais fraca e de início mais lento

que os BZds não procede
• buspirona e BZDs podem levar de 2 - 4 sem

• Bem tolerada em pacientes idosos e com doenças

clínicas

• Efeitos colaterias
• cefaléia, náuseas, tonturas e tensão
• não deprime função respiratória
• não altera coordenação motora
 b-bloqueadores
• Uso não aprovado pelo FDA para ansiedade
• hipertensão, profilaxia de angina, arritmias, cefaléias
enxaquecosas e estenose hipertrófica subaórtica

• Úteis no controle de manifestações somáticas de

ansiedade
• palpitações, tremores

• Doses mais baixas que as necessárias para controle de

hipertensão
Hipnóticos
• Insônia é um problema comum
• mais freqüentemente secundário a outra condição
• ex. insônia terminal da depressão
• apnéia do sono, narcolepsia e síndrome de pernas inquietas

• Recomendação para não se utilizar hipnóticos

regularmente

• BZDs de ação rápida

• maior potencial para dependência

• Zolpidem
• não barbitúrico
• quase que totalmente excretado antes da manhã seguite
ANTIDEPRESSIVOS
 Depressão
• Por quase 2.500 anos, descrições de um dos problemas de saúde
mais freqüentes da humanidade

• OMS - 4o problema de saúde mundial

• US Agency for Health Care Policy and Research:

• dor, HAS, diabetes, doença coronariana, depressão
• incapacidade provocada por depressão: = ou >

• Afeta cerca de 20% das mulheres e 12% dos homens em algum

momento da vida

• Risco de suicídio: cerca de 15% dos deprimidos

• 4 das 10 drogas mais vendidas nos EUA são antidepressivos

Histórico
• Antidepressivos clássicos foram descobertos por acaso
• início da década de 1950: iproniazida - droga usada no
tratamento da tuberculose, IMAO
• MAO - degrada noradrenalina e serotonina

• Antidepressivos tricíclicos - ATC (1958)

• imipramina: em investigação para tratamento da esquizofrenia -
elevação do humor sem aliviar psicose

• Pesquisa da indústria farmacêutica por drogas com a

eficácia dos ATC, sem muitos efeitos adversos
(cardiotoxicidade)
• droga protótipo - 1972
• fluoxetina - 1988 (EUA) - primeiro inibidor seletivo da recaptura de
serotonina (ISRS)
 Histórico
• Pesquisa por drogas mais seletivas originou a descoberta
de novas classes de antidepressivos

• venlafaxina = inibidor seletivo de recaptura de serotonina e

noradrenalina

• mirtazapina

• reboxetina = inibidor seletivo de recaptura de noradrenalina

• Novas drogas
• segurança e tolerabilidade
• ainda com latência de resposta (3 semanas ou mais)
Tratamento da depressão
• Psicoterapias
• intervenções dirigidas para tratamento de depressão
• técnicas cognitivas (ou comportamentais)
• duração limitada

• Antidepressivos
• inibidores seletivos de recaptura de serotinina (ISRS)
• venlafaxina
• bupropiona
• mirtazapina
• tricíclicos
• outros: IMAOs, antagonistas 5HT2 (…)
 ISRS
• Fluoxetina, paroxetina, citalopram (escitalopram),
sertralina
• Efeitos colaterais
• gastro-intestinais: náusea, diarréia, azia
• disfunção sexual:  libido, orgasmo retardado
• cefaléia
• insônia/sonolência

• Segurança
• geralmente seguros em doses excessivas (convulsões raras)

• Indicações
• depressão, transtornos de ansiedade, bulimia, transtorno disfórico pré-
menstrual
 ISRS
• Dose e administração
• dose inicial já é ou está próxima da dose eficaz
• avaliar resposta inicial em 3- 4 sem
• aumentos de dose a cada 2 sem até dose max
• Benefícios totais em 4-8 semanas
• Suspensão abrupta
• parestesias, náuseas, cefaléia, sintomas gripais (1 a 7 dias) -
menos prováveis com fluoxetina
•  níveis séricos de diversos medicamentos
• Paroxetina > Fluoxetina > Sertralina > Citalopram
 Venlafaxina
• Inibidor seletivo da recaptura de serotonina e
noradrenalina
• Efeitos colaterais
• ~ ISRS (mais insônia, náusea)
• hipertensão: 5% com doses até 200mg/d
• menor inibição de enzimas microssomais (menos interferência com
outros medicamentos)
• Dose a administração
• formulação XR permite dose única
• iniciar com dose baixa
• requer ajustes de dose (3/3 dias, semanalmente)
• meia-vida curta, suspensão deve ser feita gradualmente
Venlafaxina
• Indicações
• depressão
• transtorno de ansiedade generalizada
• condições dolorosas crônicas
• outras condições:
• TDAH
• fobia social
• transtorno de estresse pós traumático

• Duloxetina
• novo antidepressivo com mecanismo de ação semelhante, recém lançado
 Bupropiona
• Mecanismo de ação não é claro, parece envolver DA e
NA (antidepressivo “ativador”)
• Preparação de liberação lenta
• ainda requer doses divididas acima de um certo patamar - manhã /
tarde
• Efeitos colaterais:
• insônia, boca seca, tremor
• convulsões: <1% em doses <400mg/d (SR); uso de álcool, cocaína,
estimulantes; bulimia/anorexia; antecedentes de convulsões, TCE
• não interfere com apetite, não induz disfunção sexual

• Tratamento do tabagismo
 Mirtazapina
• Ação NA/5HT
• Efeito anti-histamínico
• sedação,  apetite
•  peso em 20% dos casos
• predomina em doses baixas
• contrabalançado em doses mais altas por efeito noradrenérgico
(ativador)
• Baixo risco de interação medicamentosa
• Poucos efeitos sexuais
• Dosagem e administração
• dose única à noite
• doses mais baixas: insônia importante, idosos
Tricíclicos
• Imipramina, clomipramina, amitriptilina, nortritpilina,
(maprotilina)
• Efeitos colaterais:
• Anticolinérgicos: boca seca, obstipação, retenção urinária, visão turva
• Ganho de peso, sedação
• Disfunção sexual
• Hipotensão ortostática, taquicardia, alterações de condução cardíaca
• Risco de crises convulsivas
• Sudorese
• Segurança
• letais em doses excessivas (arritimias cardíacas)
• atualmente, 2a ou 3a linha
Tricíclicos
• Dose e administração
• iniciar com doses baixas
• múltiplos ajustes antes de se chegar à dose eficaz (mais 2 semanas para
observar resposta)
• monitorar ECG
• nível sérico - nortriptilina
• Indicações
• depressão
• transtorno do pânico
• TOC
• síndromes dolorosas
• profilaxia da enxaqueca
• enurese
• Interação com diversos medicamentos
IMAOs
• IMAOs de primeira geração (tranilcipromina)
• poucos efeitos sobre recaptação ou bloqueio de receptores
• inibem a MAO em vários órgãos
• MAO-A - NA, 5-HT
• MAO-B - outras monoaminas (DA)
• MAO-A também é encontrada na mucosa do trato gastro-intestinal
• Inibidores seletivos e reversíveis da MAO
• MAO-B: selegilina (l-deprenil)
• MAO-A: moclobemida (IMAR)
IMAOs
• Indicações
• depressão (que não respondeu a outros medicamentos)
• ansiedade social
• transtorno do pânico
• doença de Parkinson
• Interações medicamentosas
• opióides: crise hipertensiva (contra-indicado)
• bupropiona: crise hipertensiva, convulsões
• ATC: associação possível, mas complicada
• ISRS: síndrome serotoninérgica
• carbamazepina: crise hipertensiva
• simpatomiméticos: crise hipertensiva
• tiramina = diversos alimentos
IMAOs X alimentos
• Evitar completamente
• cerveja, vinho tinto (chianti)
• queijos curados (cottage / requeijão permitidos)
• salsicha seca
• peixe defumado
• fígado
• Evitar grandes quantidades
• álcool
• abacate maduro, banana madura
• iogurte
• molho de soja
• Antes considerados problemáticos
• chocolate, figo, amaciente de carne, bebidas com cafeína, passas
Escolhendo a medicação
• Levar em conta efeitos colaterais (desejáveis e
indesejáveis)
• Considerar uso de outros medicamentos, condição de saúde

• Eficácia antidepressiva comparável (50-70%)

• Critério remissão (ao invés de “melhora”) - drogas de ação mais
complexa > ISRS
• Depressão melancólica - medicação essencial
• Depressão atípica - ISRS, bupropiona; IMAOs
• Pacientes geriátricos: citalopram, sertralina, venlafaxina e mirtazapina;
se tricíclico, nortriptilina
• Homens - drogas mais NA
• Mulheres - drogas mais 5HT
?
Dose /
Duração do tratamento
• Dose ideal = menor dose eficaz
• menos efeitos colaterais

• Sem melhora após 4 semanas

• pequena probabilidade de reposta

• Resposta parcial em 4 semanas

• prediz resposta mais completa em 8 semanas, mesmo sem aumento de
dose
• aumentos graduais (2 sem)

• Tratamento de um episódio
• duração de 6-12 meses após a remissão

• Episódiso recorrentes
• considerar manutenção (dose mais baixa?)
ANTIPSICÓTICOS
 Histórico
• Primeiro antipsicótico: clorpromazina (1950)
• pesquisa de medicação pré-anestésica
• indiferença em relação ao ambiente, tranqüilidade
• 1952: efetividade para tratar mania e esquizofrenia
• inaugurada a era da psicofarmacologia moderna
• incontáveis estudos confirmando achados originais

• Inicialmente chamados de “tranqüilizantes maiores”

• Drogas mais potentes são menos sedativas

• ex. haloperidol
• efeitos colaterais na motricidade (extrapiramidais)
• “neurolépticos”
Histórico
• Termo “antipsicótico” descreve melhor o efeito

• Não são exclusivos para o tratamento de psicoses: também são úteis no

tratamento da mania, agitação psicomotora e alterações
comportamentais na demência.

• Antipsicóticos atípicos (década de 1990)

• clozapina (década de 1970)

• risperidona, olanzapina, quetiapina, ziprasidona e aripiprazol
• praticamente tomaram o lugar das drogas “típicas”
• menor risco de efeitos extrapiramidais
• possibilidade de atuação em sintomas negativos
Mecanismo de ação

• Bloqueadores razoavelmente potentes dos receptores

dopaminérgicos tipo D2 - exceto a clozapina (mais efeitos D1)

• AP atípicos também bloqueiam receptores para serotonina 5-HT2

Vias dopaminérgicas

Bloqueio nigro-
estriatal: efeito
AP e sintomas
extra-
piramidais.

Bloqueio
tuberoinfundibu
lar: aumento de
prolactina

Bloqueio
mesolímbico e
mesocortical:
efeito AP
Classificação

Antipsicóticos

Primeira geração ou típicos

ou convencionais

Segunda geração ou atípicos

ou nova geração
Antipsicóticos atípicos

clozapina • Eficácia
• esquizofrenia (todos
aprovados pelo FDA)
aripiprazol risperidona
• esquizofrenia resistente ao
tratamento (clozapina)
AP
atípicos
• mania (olanzapina aprovada
pelo FDA)
• depressão, ansiedade,
ziprasidona olanzapina
agitação

quetiapina
 Antipsicóticos atípicos
• Efeitos colaterias
• ganho de peso (menor com ziprasidona?)
• sedação
• acatisia
• hipotensão ortostática
• tonturas
•  triglicérides
• sintomas extrapiramidais (menos que drogas típicas)
• síndrome neuroléptica maligna (rara)
• agranulocitose (clozapina)
• convulsões (clozapina)
Antipsicóticos atípicos

• Benefícios integrais

• 4 semanas a 6 meses

• Suspensão

• sintomas físicos desagradávies

• recidiva rápida
• reduzir tão gradualmente quanto ocorreu o aumento
Antipsicóticos típicos
• Clorpromazina, flufenazina, trifluoperazina, haloperidol,
levomepromazina

• Eficácia
• esquizofrenia (sintomas positivos) - FDA
• Mania (apenas clorpromazina - FDA)
• Depressão psicótica (+ antidepressivos)
• Psicose induzida por drogas
• Agitação, náuseas e soluços
 Antipsicóticos típicos
• Efeitos colaterais
• extrapiramidais - drogas de alta potência
• boca seca, obstipação, retenção urinária, sedação, ganho de peso
- mais comuns com drogas de baixa potência
• endócrinos:  prolactina, galactorréia
Princípios gerais de uso
• Eficácia

• Todos os antipsicóticos disponíveis são mais eficazes que

placebo (esquizofrenia aguda e crônica)

• Natureza e escala temporal da resposta clínica é insatisfatória

sob muitos aspectos
• 6 semanas: 75% melhoram (25% com placebo)
• muitos nunca chegam a obter remissão completa
• 30% dos que não respondem a um antipsicótico típico respondem a
clozapina em 12 semanas
• outros 15-30% respondem entre 6-12 meses

• Tendem a agir de modo lento e gradativo

Efeitos colaterais devido ao bloqueio D2
Efeitos colaterais extrapiramidais
• Mais prováveis com AP típicos e de alta potência

• Também são possíveis com AP atípicos ou típicos de

baixa potência
• Distonia
• primeiras horas ou dias
• Pseudo-parkinsonismo
• 5 dias a 4 semanas
• Acinesia
• redução de movimentos espontâneos
• Acatisia
• sensação de inquietude
• Discinesia tardia
• movimentos involuntários, surge com tempos prolongados
• Síndrome neuroléptica maligna
• hipertermia, quadro extrapiramidal grave (ex. rigidez muscular),
disfunção autonômica
Efeitos colaterais histaminérgicos
Efeitos colaterais anticolinérgicos
Critérios diagnósticos para esquizofrenia
- DSM IV
 Ao menos 2 dos seguintes por pelo menos 1 mês:
• delírios
• alucinações
• discurso desorganizado
• comportamento amplamente desorganizado ou catatônico
• sintomas negativos: embotamento afetivo, alogia, abulia
 Disfunção social/ocupacional
 Duração: 6 meses
• pelo menos 1 mês de fase ativa + pródromo/residual
 Exclusão de transtorno afetivo
 Exclusão de substância / condição médica geral
Apenas 1 sintoma de fase aguda se delírios bizarros, alucinações
com vozes que comentam comportamento/pensamento, duas ou
mais vozes conversando entre si
Tratamento antipsicótico agudo
• Tarefa mais complexa com as drogas atípicas
• geralmente, primeira linha = atípicos
• eficácia para sintomas positivos e negativos
• relativa ausência de sintomas extrapiramidais
• antipsicóticos típicos
• psicose com agitação aguda - necessidade de medicação IM
• droga mais sedativa, se ansiedade (clorpromazina)
• droga mais potente, se agitação, possibilidade de  dose sem
hipotensão
• olanzapina e risperidona - boa ação sobre quadro agudos
• clozapina e quetiapina - podem requerer mais tempo
• Ziprasidona e olanzapina - também disponíveis IM
• Aguardar resposta
• 2 sem: pacientes acentuadamente psicóticos
• 5-6 sem: quadros mais leves ou com resposta inicial
Tratamento antipsicótico de
manutenção
• Esquizofrenia é doença crônica, com exacerbações e
remissões

• manutenção quase sempre necessária

• 25-50% de recidiva em 2 anos, mesmo com boa aderência à
medicação
• 85% de recidiva em 2 anos com placebo
• antipsicóticos atípicos
• menor risco de discinesia tardia, efeitos cognitivos
• melhora de sintomas negativos
• ganho de peso (olanzapina, clozapina)
• antipsicóticos típicos
• melhor resposta em alguns pacientes
• freqüentemente dose menor que no episódio agudo
• possibilidade de preparações depot
 Depressão
• Depressão psicótica

• antidepressivo + antipsicótico

• ECT é uma opção

• antipsicóticos típicos
• risco de discinesia tardia

• antipsicóticos atípicos
• uso tem aumentado
 Transtornos ansiosos
• Ansiedade generalizada
• doses baixas 2 a 3x/dia ou o equivalente ao deitar
• não extensamente estudado

• TOC
• antipsicóticos podem ser úteis
• particularmente se personalidade esquizotípica / esquizofrenia
• combinação com antidepressivos

• Menos dados
• Transtorno do pânico
• Transtorno do estresse pós-traumático
 Quadros orgânicos
• Delirium

• Outros transtornos com agitação

• retardo mental

• demências
 Referências

• Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of

Psychiatry, VII ed. [on CD-ROM]. Baltimore MD, Lippincott Williams &
Wilkins Publishers, 2000.

• Org. Eduardo P de Sena et al. Irismar: Psicofarmacologia Clínica. 3ª Ed.

Brasil, R.J. Editora MedBook, 2011.

• Schatzberg AF, Cole JO, DeBattista C. Manual de Psicofarmacologia

Clínica. 4a ed. Tradução de Fernando Diniz Mundim, revisão técnica de
Marco Antonio Alves Brasil. Rio de Janeiro RJ, Editora Guanabara
Koogan, 2004.