SINDROME ANTIFOSFOLÍPIDE

E A GESTAÇÃO

R2 ANA CLAUDIA ZIMMERMANN

ESTÁGIO GESTAÇÃO DE ALTO RISCO E MEDICINA FETAL
RESIDENCIA MÉDICA DE GO
HOSPITAL NOSSA SENHORA DA CONCEIÇÃO
• Trombofilia adquirida primária ou associada a
doenças autoimunes
DEFINIÇÃO

Trombose venosa ou
arterial ou complicações
obstétricas específicas
Anticorpos
antifosfolípides
FISIOPATOLOGIA
• Interferencia dos AC na atuaçao de
proteínas/fosfolípides que atuam na coagulaçao
▫ Protrombina, proteína C, B2glicoproteína,
• Ativaçao endotelial e plaquetária pelos AC
• Nem todas as placentas tem sinais de
trombose/infarto
• Parece ocorrer efeito direto no trofoblasto
diminuindo sua viabilidade e invasão
• Eventos trombóticos
▫ Venoso: TVP – MAIS COMUM!
▫ Arterial: AVC, AIT
• Trombocitopenia leve a moderada
• Perdas fetais ocorrem classicamente no 2º/30 TRI

História Obstétrica muitas

vezes é a oportunidade de
diagnóstico
QUADRO CLÍNICO
ASSOCIAÇÕES
• 30% associada a Lupus
▫ 50% de SAF com anticoagulante lúpico + tem LES
• esclerodermia e artrite psoriática
• Infecções
• Medicações
▫ ACO, Amoxa, fenitoína, hidralazina
• Neoplasias
▫ Pulmao, colo útero, cólon, linfoma,
 ASSOCIAÇÃO COM INSUFICIENCIA
PLACENTÁRIA
Múltiplas tromboses/ infartos placentários,
vasculopatia das artérias espiraladas

• AC anticardiolipina é associado com PE

▫ PE GRAVE e HELLP
• CIUR em 30% gestações
▫ (10% população em geral)
• Aborto recorrente em 20% pacientes
▫ (<5% população em geral)
• Sem associação com infertilidade
LABORATÓRIO
Suspeita Clínica:
• Solicitar anticorpos antifosfolípides
▫ AC Anticardiolipina
 IgG/IgA/IgM
 Grau de positividade (se >80 – alta)
 Quanto > título > chance de evento TE
▫ AC Anti ß2 glicoproteína-1 (único + em até 11%casos)
▫ Anticoagulante lúpico

• Intervalo entre dosagem de AC não pode ser inferior a

12sem, nem superior a 5 anos
• 2 medidas com intervalo mínimo de 12 semanas.
LABORATÓRIO
• CAUSA DE VDRL FALSO POSITIVO!
• AC anticardiolipina falso+ em baixos títulos
podem surgir de forma transitória após
infecções com hepatite, mononucleose, HIV,
traumas, tromboses de outras etiologias e
gestação
LABORATÓRIO
• KTTP alargado indica pesquisa de anticoagulante
lúpico
• AC anticardiolipina aumenta possibilidade de
aborto espontâneo, complicações fetais e PE
• Se LES associado:
▫ Mensalmente:
▫ HMG, Plaquetas, perfil bioquímico, anti DNA
duplahélice, C3, C4
▫ Se nefrite: proteinúria 24h
▫ Se queda hematócrito solicitar CI
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
AVALIAÇÃO VITALIDADE FETAL
• Movimentos fetais diários a partir 28semanas
• MAP semanal a partir de 30 semanas
• ECODOPPLER mensal a partir 28 semanas
▫ * Frequência se exames normais

▫
CONDUTA
• Gestantes com AC+ fraco sem histórias prévias
de perdas fetais, LES ou trombose.
• Gestantes com antecedente obstétrico
desfavorável
• Gestantes com antecedente tromboembólico
• Gestantes com episódio tromboembólico atual
CONDUTA
PROFILAXIA:

▫ AAS 100mg (se AC anticardiolipina fracamente +

e antecedente obstétrico
 Manter até 34 – 36 semanas
 Benefício não comprovado em outras trombofilias

▫ Iniciar na segunda fase do ciclo menstrual da

possível concepção e mantida caso a gestação
aconteça
▫ Se a gestação não ocorrer na vigência de
profilaxia, esta deve ser iniciada o mais precoce
possível
 CONDUTA

• Heparina + Aspirina
▫ AC anticardiolipina moderado/fortemente + associado
ou não a antiB2 glicoproteína
 Reduçao 54% taxa de perdas fetais
▫ Hist obstétrica desfavorável, mesmo na ausência de
tromboses
• Heparina BPM 40mg/dia
• Heparina NF 5000UI 12/12h
▫ Dosar plaquetas
▫ Risco de reação cutânea – trocar para HBPM
CONDUTA
• Recomenda-se reposição de cálcio (1,5g/d) e
Vitamina D para prevençao de osteoporose
• Prednisona somente se coexistência com LES
• Evitar anticoagulantes orais principalmente
entre 6 – 12ª semana de gestaçao
▫ Risco de hemorragia intracraniana no feto
▫ Literaturas americanas utilizam warfarin somente
no puerpério
ANTICOAGULAÇÃO PLENA
• Episódio tromboembólico atual
• Até 30 dias da DUM da gestação atual
• Trombofilias hereditárias
CONDUTA - NASCIMENTO
• Promoção do nascimento com IG: 39semanas
para programar anticoagulação
• Suspender heparina 24h antes do parto ( e
NUNCA ficar >48h sem anticoagulação)
• Caso não haja tempo:
▫ Protamina 10mg/ml: 1mg para cada 1mg de
HBPM ou cada 100UI de HNF recebido na última
dose
• Reiniciar 8 – 12h após o parto
• Manter por 6 semanas no puerpério
NOVOS TRATAMENTOS: 2ª LINHA

Falha de tratamento mesmo com tratamentos

clássicos, história de HELLP
• Gamaglobulina EV (5d/mês)
• Plasmaférese
• Hidroxicloroquina
• Corticóides
ANTICONCEPÇÃO
• Contraindicação absoluta para ACO
• Opção a considerar: DIU Cobre
•OBRIGADA!
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

• ZUGAIB, MARCELO et al. Obstetrícia - 2ª edição,

Editora Maione, Barueri, SP, 2012.
• FREITAS, Fernando. Rotinas em obstetrícia. 6.ed.
Porto Alegre: Artmed, 2011.
• QUEENAN, John T. Gestação de alto risco:
diagnósticos e tratamento baseado em
evidências. 1 ed. São Paulo: Editora Artmed, 2010.
• BRASIL. Ministério da Saúde. Gestação de Alto
Risco: manual técnico, 5 ed., Brasília, DF, 2012.
• Miyake S et al. International consensus statement
on an update of the classification criteria for definite
antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb
Haemost. 2006 Feb;4(2):295-306.
• Thuong LE et al. The HELLP syndrome in the
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16 cases in 15 women. Ann Rheum Dis. 2005
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• Prado AD et al. Association of anticardiolipin
antibodies with preeclampsia: a systematic review
and meta-analysis. Obstet Gynecol.
2010;116(6):1433.
• Bates SM et al. VTE, thrombophilia, antithrombotic
therapy, and pregnancy: Antithrombotic Therapy
and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American
College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical
Practice Guidelines.Chest. 2012;141(2 Suppl):e691S.
• Soh C et al. Persistent antiphospholipid
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pregnancy outcomes. Rheumatology (2013) 52
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