triaje

Letra ilegible

Espacios vacíos

El número de HCl
debería ir en su lugar
más no abajo
003 Hoja referencia-
contrareferencia-
referencia inversa
10

Usa corrector

Región inguino-genital no sangrado, Tacto vaginal: cérvix
posterior cerrado
Letra ilegible
SCORE MAMÁ 0
G2 P1 HV1 FUM no sabe EG 40,6 semanas por ECO, TA
101/66 FC 73x’ FR 20x´ T° 36,5 Sat O2 96, Alerta. Paciente
acude por control de embarazo al momento refiere leve
dolor abdominal. Examen físico Abdomen gestante fondo
uterino a término, feto vivo longitudinal derecho cefálico,
FCF 140 x´ más Movimientos Fetales Más actividad uterina
Nota emergencia
No refieren hace
cuanto presenta
ese tipo de
mancha y de que
color es
No se relaciona con datos
de hoja de referencia
 Hoja de referencia cérvix
posterior y en la nota de
emergencia cérvix central

Errores de caligrafía
No coinciden Edades
gestacionales
Al Día siguiente se corrige
la nota de emergencia

Faltan datos como

menarquía, parejas
sexuales,
anticonceptivos
Puede ser relación con
IVU
No guarda relación
con lo mencionado en
la nota de emergencia
SOLICITUD DE INTERNACIÓN
Edad gestacional sin
sentido
No se encontró en la
historia clínica
SIGNOS VITALES
ENFERMERIA

Los signos vitales al momento

del ingreso se encuentran
normales en la gestante
SCORE MAMÁ

SCOREMAMÀ =1
Relación con
proteinuria en cruces
= POSITIVO
FORMULARIO- 051
Faltan Datos
Edad, fecha
nacimiento
identificación,
alfabetización,
estado civil

Periodo
Intergestacional 15
años

Falta pero inicial de

gestante
No hay FUM y FPP
FORMULARIO- 051
Datos incompletos
FORMULARIO- 051

Paciente ingresa
en fase latente
(5)

Inicio de fase
activa 10:00 pm

• Frecuencia
Cardiaca Fetal
125xmin
Borramiento • Contracciones 3/10
90%
Faltan Datos
Incompleto
Exámenes complementarios
• Monitoreo fetal
MONIOREO FETAL
Se realizo a las 19:00 y
presenta categoría II

FRECUENCIA CARDIACA
FETAL

ACTIVDAD UTERINA
MONITOREO FETAL

ACTIVIDAD UTERINA DE 1/10/25

SEGUNDOS.
POSTERIOR A REANIMACION SE REALIZA
NUEVO MONITOREO FETAL:
• FCF: 130LPM
• ACELERACIONES: PRESENTES
• DESACELERACIONES: NO PRESENTES
• ACTIVIDAD UTERINA: 1/10/ DE LEVE
INTENSIDAD.
• CATEGORIA 1

REALIZAR CORECTAMENTE EL
MONITOREO FETAL Y
DESCRIBIR CORRECTAMENTE
LA ACTIVIDAD UTERINA

MONITOREO FETAL
MANTENER CONTROL ESTRICTO
MATERNO FETAL
 QUIMICA SANGUINEA

Nivel de deshidrogenasa
láctica:
389U/L

VALOR NORMAL:
225 a 450
 ECOGRAFIA OBSTETRICA,
DOPLER FETAL, PERFIL
BIOFISICO FETAL
FETO: Único de situación longitudinal,
dorso derecho, presentación cefálica,
vivo y activo.
CRANEO Y COLUMNA VERTEBRAL:
• No calcificaciones en parénquima cerebral normal.
• Plexos coroideos normales
• Columna fetal sin anormalidades en secciones
longitudinales y transversales
• DOPLER DE ARTERIA CEREBRAL MEDIA
• IR: 0,7
• IP: 1,1
• S/D: 3,4
 ECOGRAFIA OBSTETRICA,
DOPLER FETAL, PERFIL
BIOFISICO FETAL
TORAX:
• Se identifican movimientos cardiacos rítmicos, y
se precian las 4 cámaras.
• FCF: con un promedio de 132 Lpm, rítmicos

ABDOMEN Y PELVIS:
DOPLER DE
• No se identifican anormalidades.
ARTERIA
• Contenido gástrico presente
• Vejiga fetal con adecuada repleción.
UMBILICAL
• Genitales externos compatibles con
el sexo masculino.
IR: 0,61
• Cordón umbilical de 3 vasos. IP: 0,99
• No se observa circular de cordón.
S/D: 2.57
 ECOGRAFIA OBSTETRICA,
DOPLER FETAL, PERFIL
BIOFISICO FETAL
EXTREMIDADES: Visualizado
miembros superiores e inferiores sin
alteraciónes aparentes

PLACENTA:
• Fúndica posterior.
• No signos de hematomas o acretismo
• Grado de maduración: III/III
 ECOGRAFIA OBSTETRICA,
DOPLER FETAL, PERFIL
BIOFISICO FETAL
BIOMETRIA FETAL:
• Diámetro biparietal: 9,40mm
• Circunferencia cefálica: 33.8mm
• Circunferencia abdominal: 36.1mm
• Liongitud femoral: 7,59mm
• Peso estimado: 3773gr

LIQUIDO AMNIOTICO:
Paciente anecoico, ILA:15
 ECOGRAFIA OBSTETRICA,
DOPLER FETAL, PERFIL
BIOFISICO FETAL

PERFIL BIOFISICO FETAL:

• Movimiemtos respiratorios: 2/2
• Movimientos fetales: 2/2
• Tono fetal: ½
• Liquido amniotico: 2/2
ECOGRAFIA
OBSTETRICA.

CONCLUSION:
• Embarazo de 39 semanas por biometría –
Normal.
• Doppler de arteria cerebral media en limite
inferior a la normalidad, Descatar redistribución
de flujo.
• PERFIL BIOFISICO FETAL NORMAL.
PACIENTE: M.E.D.H
FECHA: 12/05/2019
DIAGNOSTICO: Embarazo de 41.1
semanas de gestación por ECO.
• Paciente de riesgo bajo.
• Medidas de prevención de ulceras
por presión:
• Riesgo bajo. (color verde)
• Medidas de prevención de
tromboembolia venosa:
• Bajo riesgo (puntuación 0)
Documentos de cirugía-anestesiología
AUTORIZACIÓN PARA CIRUGÍA, TRATAMIENTO
CLÍNICO O PROCEDIMIENTO DIAGNÓSTICO
Campos sin llenar
Consentimiento de
anestesia

Campos vacíos
Campos vacíos
LISTA DE VERIFICACIÓN DE
CIRUGÍA SEGURA

Campos
vacíos
 Entrada

No respeta los
espacios asignados
 Pausa
Quirúrgica

No respeta los
espacios asignados
ANTES QUE SALGA
DEL QUIRÓFANO

• No respeta
espacios
asignados
• Campos vacíos
FIRMAS DE RESPONSABILIDAD

Falta la firma de
responsabilidad del
anestesiólogo al igual
que el nombre del
mismo.
Nota Post-Parto
 Muy importante

Primero recalca los diagnóstico de ingreso mas no lo sucedido en el

parto
 Faltas
ortográficas

No reporta
cantidad de
sangrado

Muy importante
 Faltas
ortográficas
INDICACIONES
EVOLUCIÓN
 Diagnostico Definitivo

• Parto único espontaneo , presentación cefalica de vertice

• Infección de vías urinarias , sitio no especificado
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
COMPROMISO DEL BIENESTAR FETAL
COMPROMISO AGUDO DEL BIENESTAR FETAL
COMPROMISO CRÓNICO DEL BIENESTAR FETAL
Sospecha o confirmación de perturbación del estado metabólico
basal del feto.
Disminución del intercambio materno fetal de oxígeno que se
expresa con disminución de movimientos fetales alteraciones de
la FCF y acidosis fetal.
Si es severo puede llegar a la muerte fetal.
Compromiso permanente o transitorio del bienestar fetal que se
evidencia durante el trabajo de parto.
Bioquímicamente se traduce en hipoxia, hipercapnia y acidosis,
manifestándose clínicamente con alteraciones de la frecuencia
cardíaca fetal (FCF).
Compromiso permanente del bienestar fetal que se presenta
antes del labor de parto. Existe una reducción del flujo materno
fetal de oxígeno y nutrientes a través de la placenta generando
deficiencias que llevan a restricción del crecimiento fetal.
Manejo del compromiso de bienestar
fetal