Vacina contra Rotavírus

Divisão de Imunização/CVE/CCD/SES-SP
 Rotavirus - classificação

• Família Reoviridae
• Gênero Rotavírus
• Espécie rotavírus
• 10 proteínas virais (VP 1 a 10)

• 7 Grupos de A a G
• Grupos A (95%), B e C = doença humana
– Grupos A e B – crianças
– Grupo C – adultos
 Grupo A

• Sorotipos baseados em VP4 e VP7:

– Sorotipos VP4 = sorotipos P (8 tipos)
– Sorotipos VP7 = sorotipos G ( 10 tipos)

• Classificação sorotípica GnPn, exemplo:

– G1P[8], etc.
• Os sorotipos G1P[8], G2P[8], G3P[8],
G4P[8] e G9P[8] em São Paulo observou-
se também a circulação do G12.
 O Vírus

Capsídeo Médio
(VP6, Subgrupo)

Capsídeo Interno (VP2)

Genoma segmentado fdRNA

}
VP7 (Sorotipo G)
Capsídeo
Externo
VP4 (Sorotipo P)

VP1/VP3b

Representação esquemática do Rotavírus

Figura adaptada de Cunliffe et al, Lancet 2002, 359 640–642
 Vacinas contra Rotavírus

• Vacinas monotípicas
– Origem símia (RIT 4237 e WC3, sorotipo G6)
– Origem bovina (RRV MMU 18006, sorotipo
G3)
– Origem humana, RIX 4414, sorotipo G1P[8]
 Vacinas contra Rotavírus

• Vacinas de “rearranjo genético”

(Rotashield®)
– Cepas de origem humana e símia (RRV-TV)
– Vacina tetravalente (G1 a G4)
– Esquema vacinal: 2, 4 e 6 meses de idade
– Proteção contra diarréia de qualquer
gravidade: 49-68%
– Proteção contra diarréia grave: 91 a 100%
– Suspensa em 1999 devido a invaginação
intestinal, após um ano de utilização nos EUA
Vacina bovino-humana
 Internações por diarréia no SUS (Datasus), em menores de 5
anos, nº. provável de infecções por rotavírus e casos evitáveis
por vacina

Ano Internações No. por No. casos evitáveis

RV
90% Efic.vac. 80%
(34%) Efic.vac.

2001 281.786 95.807 86.226 76.646

2002 278.862 94.813 85.331 75.850

2003 269.195 91.526 82.373 73.221

Total 829.843 282.146 253.930 225.717

 Vacina a ser utilizada

• Origem humana atenuada cultivada em

cel. Vero (Rotarix® Glaxo Smith Kline)
• Monotípica (Cepa G1P[8]- RIX4414)
• Testada em 11 países da América Latina,
incluindo o Brasil (Belém do Pará)
 Vacina contra Rotavírus (Rotarix®)

• Resultados: 20.000 vacinados

– 70% prevenção para todas as formas de
diarréia,
– 84,7% (IC95%:71,7-92,4%), formas graves,
– 85% (IC95%:69,6-93,5%), hospitalizações.
• Proteção cruzada (diarréia grave):
– Todos os sorotipos de G1: 91,8% (IC 95%:74,1-
98,4%),
– G3, G4, G9: 87,3% (IC 95%: 64,1-96,7)
– G2: 41,0% (IC 95%:-79,2-82,4)
 CALENDÁRIO DE VACINAÇÃO – 2006

AO NASCER BCG, HEPATITE B

2 MESES SABIN, TETRA, HEPATITE B, ROTAVÍRUS

4 MESES SABIN, TETRA (DTP + Hib), ROTAVÍRUS

6 MESES SABIN, TETRA (DTP + Hib), HEPATITE B

9 MESES F. AMARELA (Calendário Nacional)

12 MESES TRÍPLICE VIRAL, F AMARELA (Londrina)

15 MESES SABIN, DTP

5 OU 6 ANOS SABIN, DTP, SCR

15 ANOS** dT

*áreas de risco
** reforços a cada 10 anos
 ESQUEMA DE ADMINISTRAÇÃO

• Aos 2 e 4 meses de idade

– No calendário juntamente com Tetravalente e OPV

• PRIMEIRA DOSE
– Idade mínima – 1m e 15d (6 semanas)
– Idade máxima – 3m e 7d (14 semanas)

• SEGUNDA DOSE
– Idade mínima – 3m e 7d (14 semanas)
– Idade máxima – 5m e 15d (24 semanas)

• INTERVALO MÍNIMO ENTRE AS DOSES

– 4 SEMANAS
 Apresentação da Vacina contra Rotavírus da GSK
- monodose / liofilizada -

Frasco Dispositivo de Aplicador

Tampa plástica removível transferência

+ +
 CONTRA-INDICAÇÕES

• Reação alérgica grave aos componentes da

vacina ou em dose anterior.
• Doença imunossupressora.
• Uso de corticosteróides e outras terapias
imunossupressoras.
• Doença gastrointestinal crônica.
• Mal-formação congênita do trato digestivo.
• História prévia de intussuscepção
(invaginação).

Não está contra-indicada a vacinação de lactentes que

convivem com pessoas imunodeprimidas e gestantes
 PRECAUÇÕES

• Adiar a vacinação
– Doenças agudas febris graves
– Diarréia que necessite de hospitalização

• Filhos de mãe HIV+ poderão ser vacinados desde

que não apresentem manifestações clínicas
graves ou imunosupressão.

• Doses aplicadas fora da faixa recomendada

– Acompanhamento ambulatorial periódico – 42 dias
– Notificação Procedimento Inadequado
 VACINAÇÃO SIMULTÂNEA

• Pode ser aplicada simultâneamente com

as vacinas da rotina –
– DTP, DTPa, Hib, Hepatite B, Pn7, IPV

• OPV – os estudos realizados utilizaram o

intervalo de 15 dias, sem
comprometimento da resposta
imunológica
– Administração simultânea – sem alteração na
resposta após o esquema de DUAS doses
 Reatogenicidade
Síntomas dentro dos 15 días pós-vacinação, DTPw-HBV/Hib simultâneo,
VOP após 15 días

HRV 104.7 HRV 105.2 HRV 105.8 Placebo

100

N = 2155
Porcentaje de infantes

80
Dosis 1 Dosis 2

60

40

20

0
Fiebre > 38.5oC Tos Diarrea Vómito Irritabilidad Perd. apetito

PIDJ, Vol 23 (10) Supplement, Oct 2004 A RV Vaccine for Prophylaxis of Infants against RV, De Vos B; Vesikari
 Casos Definidos de Intussuscepção dentro
de 31 dias pós-dose 1 ou dose 2

Placebo RIX4414

Total na ”janela de alto risco” 7 6

< 30 dias após a dose 1 2 1

< 30 dias após a dose 2 5 5

Risco relativo 0.85 (0.30; 2.42) p=0.776

Ref: O’Ryan M. ICAAC 2004

 Eventos adversos, Rotarix®

• Bem tolerada e pouco reatogênica.

• As incidências de febre, diarréia, vômitos,

irritabilidade, tosse ou coriza foram
semelhantes, comparando-se o grupo
vacinado e o controle.
 Porque a preocupação com a
Invaginação intestinal

• A vacina RotaShield®, introduzida no

calendário vacinal americano, em 1998 (2,
4 e 6 meses de idade) esteve associada a
um aumento de casos de invaginação
intestinal e foi suspensa em 1999.

• A incidência estimada de invaginação nos

EUA é de 2 a 5 por 10.000 nascidos vivos.
 O que é intussuscepção ?

• A invaginação intestinal ocorre em

lactentes, principalmente entre o segundo
o terceiro trimestre de vida.
• Trata-se da invaginação de uma parte do
intestino, geralmente o delgado no
grosso, com clínica de obstrução
intestinal.
• Frequentemente está associada a
hipertrofia de tecido linfático.
• É grave se não reconhecida e tratada.
 O que é intussuscepção ?

• Náuseas , vômitos
• Irritabilidade
• Dor abdominal
• Pode apresentar fezes com muco e
sangue
• Tratamento: conservador ( redução
hidrostática) ou cirúrgico
Intussuscepção
Um caso de intussuscepção
 Vacina RotaShield®

• Estudo caso-controle
• Período do estudo: novembro 1998-junho
1999
• Hospitais de 19 estados ( ~75% dos casos
de intussuscepção)
• 429 casos e 1763 controles
• Idade: 1 a 12 meses

Murphy TV et al. N England J Med 2001;344(8):564-72.

 Vacina RotaShield®

• 74 dos 429 casos de intussuscepção foram vacinados

(17,2%)
• 226 dos 1763 controles foram vacinados (12,8%)
• OR= 1,42 (IC95%:1,05-1,91), p=0,02

• 3 a 14 dias após a primeira dose

• a maioria pós primeira dose
• OR ajustado = 21,7(IC95%; 9,6-48,9)

• 3 a 14 dias após a segunda dose

• OR ajustado = 3,3; (IC95%; 1,1-9,8)

Murphy TV et al. N England J Med 2001;344(8):564-72.

 Vacina RotaShield®

• Todas as idades
– 1ª. dose: OR = 8,6 (IC95%; 4,6-16,0)
– 2ª. dose: OR = 1,7 (IC95%; 0,7- 4,4 )
– 3ª. Dose: OR = 0,8 (IC95%;0,2- 4,6 )
• 1 a 2 meses
– 1ª. dose: OR = 5,7 (IC95%; 1,2-28,3)
– 2ª. dose e 3ª. dose: OR = zero
• 3 a 4 meses
– 1ª. dose: OR = 10,5 (IC95%; 4,0 - 27,4 )
– 2ª. dose: OR = 3,5 (IC95%; 0,98- 12,3)
– 3ª. Dose: OR = zero
• 5 a 11 meses
– 1ª. dose: OR = 15,9 (IC95%; 4,6- 54,2)
– 2ª. dose: OR = 0,3 (IC95%; 0,03- 2,5)
– 3ª. Dose: OR = 0,6 (IC95%; 0,1 - 4,2 )

Simonsen L et al. JID 2005;192(Suppl1):S36-42

 Vacina RotaShield®

• Incidência de invaginação em não

vacinados: 2,5/10.000 crianças menores
de um ano de idade (IC 95%:1,7-
3,5/10.000)
• Incidência de invaginação entre os
vacinados: 34/10.000 crianças crianças
menores de um ano de idade (IC 95%:12,8
-90,6/10.000)

Kramarz et al. PID 2001;410-6.

 Eventos adversos

• Notificar
– Invaginação intestinal até 42 dias após
a vacinação
– Fezes com sangue até 42 dias após a
vacinação
– Reação alérgica grave (até 2 horas após
a aplicação)
 Considerações finais

• É uma vacina com elevada eficácia

• Os estudos realizados não
demonstraram risco aumentado de
invaginação, comparado-se grupo
vacinado e placebo
• É necessário respeitar as idades
mínimas e máximas de aplicação de
cada dose
 Sistema de Vigilância de Eventos
Adversos

1. Estudo de prevalência de invaginação

intestinal em crianças menores de um ano
de idade no Estado de São Paulo
- Período: janeiro de 2001 a março de 2007
- Idade: Menores de um ano de idade
- Pelo menos um hospital em cada DIR
– Quando possível um hospital da rede
conveniada (UNIMED, por exemplo
pediátrica
 Fluxo para busca dos casos de invaginação nos
hospitais

• CID: K56 : íleo paralítico e obstrução sem hérnia (K56.0 , K56.1 até k56.7)
• Período: janeiro de 2001 a março de 2007
• Faixa etária: menores de um ano de idade
• AIH
– Serviço de Cirurgia
– Serviço de Radiologia
– Outros
• Após levantamento nos 4 níveis

⇒ SAME:Levantamento dos prontuários

⇒ Prontuários: selecionar apenas os casos de invaginação intestinal
⇒ Questionários : preencher apenas os casos de invaginação intestinal
 Sistema de Vigilância de Eventos
Adversos

• Definição de caso
– Critério cirúrgico:demonstração de invaginação
intestinal
e/ou
– Critério radiológico: demonstração de
invaginação no enema opaco ou demonstração
no USG e com posterior redução
e/ou
– Autópsia: cirúrgico:demonstração de
invaginação intestinal
 Sistema de Vigilância de Eventos
Adversos

2. Vigilância de invaginação intestinal

durante a Vacinação
- Ficha de Notificação de
Procedimento inadequado
- Ficha de notificação de eventos
adversos
- Hospitais Sentinelas (os mesmos
locais que participaram do estudo
de prevalência)
 Nº. de diarréias por rotavírus em crianças no Brasil durante os 3
primeiros anos de vida
(0,25 casos/criança/ano, Linhares, 2000)

• No. de nascimentos por ano:

3.200.000.
• No. de casos de diarréia por rotavirus
nos 3 primeiros anos de vida: 0,75 x
3.200.000 = 2.400.000.
• 2.400.000 x 0,70 = 1.680.000 casos
poderiam ser evitados pela vacina.