Insuficiencia Nutricional en el

Adolescente: Anorexia y Bulimia

Dr. Moises Auron, FAAP, FACP
Staff, Departamento de Medicina Hospitalaria y
Sección de Medicina Hospitalaria Pediátrica
Nov – 26 – 2010
 Conflicto de intereses

• Ninguno
 Objetivos
• Revisar
- Epidemiología y manifestaciones clínicas
- criterios diagnósticos de anorexia y bulimia
- criterios de admisión
- protocolos actuales de tratamiento
• Evitar el síndrome de “realimentación”
(refeeding)
• Apoyo multidisciplinario
 Caso clínico
• Ana es una adolescente de 16 años que es evaluada
por amenorrea. Se documenta una pérdida ponderal
de 5 kg en 6 meses. Es estudiante modelo y está en
el equipo de atletismo de la escuela; corre 10 km
diarios y tiene una dieta muy restringida “ya que
quiere estar sana y no ser obesa”.
• EF: Peso 45 kg. Talla: 1.70m IMC 15.5
• Frecuencia cardiaca: 30x’ al dormir, 45x’ en decúbito
y 100x’ al estar de pié
• Presión arterial: 80/55 decúbito, 79/50 de pié
¡Nadie se ha
comido mi
avena aún!

¡Esa Ricitos
de Oro me
tiene muy
preocupada!
 Etiología

• Trastornos multifactoriales
- Factores ambientales y socioculturales
- Predisposición psicológica
- Vulnerabilidad biológica
- Agregación familiar

Rome ES. Pediatrics 2003;111:e98 –e108.

 Epidemiología

• Incremento desde 1950’s

• Anorexia nervosa: 0.5% de mujeres
adolescentes en EUA
• Bulimia nervosa: 1% - 5% en EUA
• Mujeres 10-20:1
- Hombres: 5% - 10% del total de casos

AAP Policy - Identifying and Treating Eating Disorders. Pediatrics 2003;111;204-

211.
Sim LA. Mayo Clin Proc. 2010;85(8):746-751
 Factores de riesgo

• Historia familiar de trastornos de alimentación u obesidad

• Enfermedad afectiva y/o alcoholismo en familiares cercanos
• Ballet, gimnasia, modelaje, “deportes visuales”
• Rasgos de personalidad (perfeccionismo, rigidéz)
• Conducta alimentaria de los padres
• Abuso físico y sexual
• Baja autoestima
• Rechazo a la imágen corporal
• Historia excesiva de dietas y omisión de comidas
• Ejercicio compulsivo

Rome ES. Pediatrics 2003;111:e98 –e108.

 Cambios Hormonales

• ↑ Ghrelina
• ↑ Péptido YY
• ↑ Colecistokinina
• ↓ Respuesta a Insulina
• ↓ Leptina

Prince AC. Am J Clin Nutr 2009;89:755–65.

 Preguntas de Escrutinio
• Historial del peso corporal
- SCOFF (Sick, Control, Others, 14lb,
Food)
• Historial nutricional
• Historial de ejercicio
• Historia menstrual

Rome ES. Pediatrics 2003;111:e98 –e108.

Sim LA. Mayo Clin Proc. 2010;85(8):746-751
Conductas en los Trastornos de
la Alimentación

• Restrictiva
- reducción calórica marcada (~300-700 kcal/d)
- Ejercicio compulsivo
• Ingesta compulsiva y uso de catárticos
- Ingesta (“atracón”) de grandes cantidades
- Seguida de vómito auto-inducido
- Uso de laxantes
- Uso de diuréticos.

Yager J. N Engl J Med 2005;353(14):1481-8.

 Manifestaciones clínicas del
vómito / catárticos
• ↓ K, ↓ Na, ↓ Cl, alcalosis metabólica
• Ipecacuana:
- miositis, daño miocárdico
• Laxantes:
- depleción de K+, HCO3-
- ↑ BUN, ↑ ac. úrico, ↓ Ca2+, ↓Mg2+,
- Deshidratación
- Melanosis coli
- Supresión  ganancia ponderal rápida (5 kg en 24h).
• Mallory-Weiss, Boerhaave, neumonía por aspiración
• Irregularidades menstruales, osteopenia

AAP Policy - Identifying and Treating Eating Disorders. Pediatrics 2003;111;204-211

 Hallazgos en Bulimia nervosa
• Apariencia normal
• Bradicardia, hipotermia, ortostasis.
• Piel seca, pelo opaco, petequias
• Hemorragias subconjuntivales
• Gingivitis, caries, parotiditis
• Ulceras orales, erosiones palatinas
• Dolor epigástrico
• Cardiovascular: click por prolapso
mitral, disrritmias
• Callos en el dorso de la mano
(signo de Russell)

Rome ES. Pediatrics 2003;111:e98 –e108.

AAP Policy - Identifying and Treating Eating Disorders. Pediatrics 2003;111;204-211
Glorio R. Int J Derm, 2000; 39(5): 348-353.
 Manifestaciones clínicas de la
restricción calórica
• Cardiovascular:
- Bradicardia, QTc prolongado, disrritmias,
↓ voltaje ECG
• Gastrointestinal:
- Gastroparesis, estreñimiento, distensión abdominal,
hipercolesterolemia, elevación de enzimas
hepáticas
• Renal:
- ↑ BUN, nefrolitiasis, poliuria, ↓ Na/K

AAP Policy - Identifying and Treating Eating Disorders. Pediatrics 2003;111;204-211

 Manifestaciones clínicas de la
restricción calórica
• Hematológica:
- Leucopenia, anemia de enfermedad
crónica, trombocitopenia
• Endócrina:
- Eutiroideo enfermo, amenorrea,
osteopenia
• SNC: atrofia cortical, convulsiones
REVERSIBLES CON REHABILITACION NUTRICIONAL

AAP Policy - Identifying and Treating Eating Disorders. Pediatrics 2003;111;204-211

 Hallazgos en Anorexia Nervosa
• Apariencia: emaciado(a), aplanamiento afectivo.
• Bradicardia, hipotensión, hipotermia, ortostasis.
• Piel cetrina, seca, lanugo, fragilidad ungueal,
• Ojos hundidos, mejillas hundidas, labios secos
• Atrofia mamaria
• Click de prolapso mitral, disrritmias
• Abdomen escafoide, atrofia de mucosa vaginal
• Extremidades: edema, acrocianosis, Raynaud’s.
• Neuro: Trousseau, hiporreflexia

Rome ES. Pediatrics 2003;111:e98 –e108.

AAP Policy - Identifying and Treating Eating Disorders. Pediatrics 2003;111;204-211
 Deficiencias vitamínicas:
manifestaciones clínicas
• Vitamina A: Nictalopia, fotofobia, hiperkeratosis
• Tiamina (B1): Beriberi, ICC, encefalopatía (Wernicke)
• Riboflavina (B2): Visión borrosa, queilosis
• Niacina: Pelagra (diarrea, demencia, dermatitis)
• Cobalamina (B12): Anemia perniciosa
• Piridoxina (B6): Convulsiones, ataxia
• Folato: anemia megaloblástica
• Vitamina D: osteomalacia, raquitismo
• Tocoferol (Vit. E): Anemia hemolítica, debilidad, diplopia
• Fitonadiona (Vit.K): manifestaciones hemorrágicas
• Vitamina C: escorbuto, cicatrización deficiente

Sethuraman U. Pediatr. Rev. 2006;27:44-55.

Triada de la mujer atleta adolescente

• Amenorrea
• Trastorno de la alimentación
• Osteoporosis u osteopenia

Greydanus DE. Pediatr Clin N Am. 2010; 57: 697–

718.
Birch K. BMJ. 2005; 330(29):244-46.
Anorexia: Criterios Diagnósticos
(DSM-IV-TR)
1. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo
del peso normal.

2. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal
considerando la edad y la talla (peso < 85 % del esperable)

3. Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su

importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso
corporal.

4. Amenorrea ó ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos. (Se

considera que una mujer presenta amenorrea cuando sus menstruaciones
aparecen únicamente con tratamientos hormonales)

• Tipo restrictivo: no recurre a atracones ó purgas.

• Tipo compulsivo/purgativo: atracones alimentarios y purgas (auto-inducción del

vómito; uso de laxantes, diuréticos o enemas)

DSM-IV-TR. American Psychiatric Association. 2002.

Sim LA. Mayo Clin Proc. 2010;85(8):746-751
 Bulimia: Criterios Diagnósticos
(DSM-IV-TR)
1. Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por:
a) ingesta de alimentos en un período breve (ej. 2 horas) en cantidad superior a la que la
mayoría de las personas ingerirían en las mismas circunstancias
b) sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento

2. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera recurrente con el fin de no ganar peso: auto-
inducción del vómito; uso de laxantes, diuréticos y enemas; ayuno y ejercicio excesivo.

3. Estos episodios ocurren en promedio, al menos 2/semana durante un período de 3 meses.

4. La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporales.

5. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa.

• Tipo restrictivo: ayuno o exceso de ejercicio

• Tipo compulsivo/purgativo: atracones alimentarios y purgas (auto-inducción del vómito; uso de

laxantes, diuréticos o enemas

DSM-IV-TR. American Psychiatric Association. 2002.

 Trastorno alimenticio no
especificado: DSM-IV-TR
• Criterios de AN con presencia de menstruación
• Criterios de AN con peso normal
• Criterios de BN excepto atracones
• Peso normal con conductas maladaptativas (vómito
después de ingerir pequeñas cantidades)
• Paciente que mastica y escupe la comida sin deglutir.
• Atracones recurrentes sin otros criterios de BN.

DSM-IV-TR. American Psychiatric Association. 2002.

 Diagnósticos diferenciales

• Neoplasia maligna
• Enfermedad inflamatoria intestinal,
enfermedad celíaca, malabsorción
• DM, hipertiroidismo, hipopituitarismo, Addison
• Enfermedad ó infección crónica
• Síndrome de la arteria mesentérica superior

AAP Policy - Identifying and Treating Eating Disorders. Pediatrics 2003;111;204-211.

Sigman GS. Pediatr Clin N Am. 2003; 50: 1139–1177.
 Diagnósticos diferenciales

• Depresión mayor
• Trastorno afectivo
• Trastorno Obsesivo compulsivo
• Esquizofrenia
• Abuso de substancias
• Trastorno paranoide
• Trastorno de conducta
Fisher M. Pediatr. Rev. 2006;27:5-16
 Comorbilidad Psiquiátrica

• Depresión mayor o distimia – 50-75%

• Trastornos de Ansiedad – 60%
• Trastorno Obsesivo-Compulsivo – 40%
• Abuso de Alcohol ó drogas – 12-27%

Yager J. N Engl J Med 2005;353(14):1481-8.

 Curso de la enfermedad
ANOREXIA
• Mortalidad 5.6%
• Fluctuation ponderal frecuente
• Pobre pronóstico 10%–31%
• Tiempo de Recuperación ~ 6 años
• 50% desarrolla Bulimia
• ↑ depresión, ansiedad, alcoholismo
• 45% nunca se casan
BULIMIA
• Mortalidad 5.6%
• 50% se recuperan en 2 años
• Recaídas frecuentes
• 20%–46% trastornos de la
alimentación 6 años después
• 55%  trastornos del ánimo
• 42%  abuso de substancias
Rome ES. Pediatrics 2003;111:e98 –e108.
 Factores Pronósticos

FAVORABLES POBRE PRONÓSTICO

• Bulimia mejor que AN • Larga duración

• AN compulsiva mejor que • Bajo peso inicial
restrictiva • ↑ Creatinina
• Corta duración • Obesidad pre-mórbida (BN)
• Mayor peso al alta • Ejercicio compulsivo
• Relación familiar conflictiva

Rome ES. Pediatrics 2003;111:e98 –e108.

 Guías de manejo
Trastorno leve o temprano
• 85%–95% peso ideal, signos vitales estables
Trastorno establecido
• 75%–85% peso ideal. Cambios en signos vitales, laboratorios
anormales.

• Plan: 3 comidas y 3 colaciones –1500 kcal/d  ↑ 500 kcal/ semana

- ↑ 0.5 – 1 kg por semana
• Psicoterapia y Dietista – comunicación cada 2 semanas
• Establecer contrato – tasa de ganancia ponderal, peso ideal,
consecuencias de falla.
• Visita cada 2 semanas  documentar ganancia consistente de peso
 mensualmente hasta que alcance el objetivo.
• Suplementos en caso de falla. Restringir actividad física.

Rome ES. Pediatrics 2003;111:e98 –e108.

Yager J. N Engl J Med 2005;353(14):1481-8.
 Criterios de admisión
Anorexia Nervosa Bulimia Nervosa
• < 75% peso ideal ó pérdida • Síncope
ponderal a pesar del tratamiento • K+ < 3.2 mmol/L
intenso.
• Cl- < 88 mmol/L
• Paciente rehusa comer
• Laceraciones esofágicas
• Grasa corporal 10%
• Disrritmias y QTc prolongado
• Pulso 50x’ - AM; 45x’ - PM
• Hipotermia
• Presión sistólica < 90 mmHg
• Riesgo de suicidio
• Cambios ortostáticos
• Vómito intratable
- Pulso – 20x’
• Hematemesis
- Presión arterial 10 mmHg
• Falla terapéutica
• Temperatura < 35.5°C (96°F)
• Disrritmias

AAP Policy - Identifying and Treating Eating Disorders. Pediatrics 2003;111;204-211

 Caso clínico (cont.)

• La paciente recibe 3 Litros de NaCl 0.9%

• Rápidamente desarrolla edema generalizado

• ¿Qué está sucediendo?

 Síndrome de Refeeding
(Realimentación)

• Ocurre en 6% de adolescentes hospitalizadas

- < 70 % peso ideal
- Rápida introducción de alto contenido calórico
• Espectro clínico
- Edema periférico QT prolongado
- Hipofosfatemia
• Debilidad
• Confusión
• Convulsiones
• Rhabdomiolísis
Yager J. N Engl J Med 2005;353(14):1481-8.
Síndrome de Refeeding

Kraft MD. Nutr Clin Pract 2005 20: 625-633

Síndrome de Refeeding: Fisiopatología

• ↑ insulina  ↑ P, K, Mg intracelular
• Hay mayor necesidad de ATP y 2,3 DFG 
depleción rápida de Fósforo
• Retención de Na2+ y H2O  Incremento del
volúmen sanguíneo.
• Depleción de tiamina
• Insuficiente ATP miocárdico  Falla cardiaca
congestiva
• ↓ 2,3 DFG  ↓ DO2  ↓ O2

Kraft MD. Nutr Clin Pract 2005 20: 625-633

Síndrome de Refeeding: prevención
• Introducción lenta de calorías
• Monitoreo estricto: P, Mg, K+ función renal
• Atención inmediata:
- Alteración del estado de conciencia
- Taquicardia
- Insuficiencia cardiaca congestiva
- Prolongación del intervalo QTc
- Dolor abdominal atípico
- K+ < 3.0 mmol/L
- P < 0.8 mmol/L (2.5 mg/dL)

Yager J. N Engl J Med 2005;353(14):1481-8.

Síndrome de Refeeding: prevención

• Fósforo: 15 mmol por cada 1000 kcal

• Suplementar electrolitos
• Na2+< 2 g/d, líquidos totales 1L/d
• ↑ peso > 1 kg/semana  sobrecarga H2O
• Suplementación vitamínica
• Tiamina 100 mg/d IV/PO for 5–7 días

Kraft MD. Nutr Clin Pract 2005 20: 625-633

Fuentebella J. Pediatr Clin N Am. 2009; 56: 1201–1210
 Suplementos orales de Fósforo
Fósforo Sodio Potasio
Leche 1 g/L 28 mEq/L 38 mEq/L
Neutra-Phos (pack) 250 mg (8 mmol) 7.1 mEq 7.mEq
Phospho-Soda (ml) 150 mg/ml 4.8 mEq/ml 0
Neutra-Phos K (caps) 250 mg/cap 0 14.25 mEq
K-Phos Neutral (tab) 250 mg 13 mEq 1.1 meq
K-Phos Original (cap) 150 mg 0 3.65 mEq

http://www.ccmtutorials.com/misc/phosphate/page_06.htm
 Síndrome de refeeding: manejo

• Edema – elevación de las extremidades, uso

de medias elásticas
- Evitar diuréticos
• Distensión abdominal (gastroparesis) 
metoclopramida
• Reflujo GE  inhibidor de bomba de protones
• Importante  seguimiento post-alta

Yager J. N Engl J Med 2005;353(14):1481-8.

• N = 36 AN restrictiva
• 60% cambios ortostáticos del pulso
• Cambios ortostáticos del pulso resueltos:
- Día 21 + 11
- 80% del peso ideal

J Adolesc Health. 2003; 32(1):73-77

• Estudio retrospectivo
• Comparación del QTc vs. sujetos normales
• Resultados:
- 45% de pacientes con AN  QTc >440ms
- Factores predictores: bajo IMC, pérdida de peso rápida

• Aplicación
- ECG en todos los pacientes
- Reposo y monitoreo ECG
- QTc se normaliza con la rehabilitación nutricional

Acta Paediatr. 1999;88:304-9.

 Anorexia: Evidencia limitada

• Insuficiente recomendación:
- Uso de antidepresivos
- Uso de antipsicóticos
- Tipo específico de terapia
• Individual vs. familiar

Claudino AM. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jan 25;(1):CD004365.

Court A. Eat Disord. 2008 May-Jun;16(3):217-23.
Fisher CA. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Apr 14;(4):CD004780.
Hay P. Cochrane Database Syst Rev 2003;4:CD003909.
 Bulimia: Evidencia mas sólida

• Terapia cognitivo conductual

- Tasa de remisión 30-40%
• Antidepresivos
- Efectivos en la etapa aguda por un
período breve

Bacaltchuk J. Cochrane Database Syst Rev 2003; 4: CD003391.

Shapiro JR. Int J Eat Disord 2007; 40: 321–36.
Treasure J. Lancet 2010; 375: 583–93
 Protocolo Maudsley: La Familia
como bastión terapéutico

• Premisa: Los pacientes con trastornos de la alimentación carecen de

capacidad para seleccionar adecuadamente alimentos que cubran sus
requerimientos nutricionales. Esto requiere un rol activo de los padres
en esta toma de decisiones.
• Fase 1 – Restauración del peso (Ocurre en la hospitalización)
- La familia selecciona los alimentos y estimula su ingesta.
- El cerebro del paciente está muy depletado como para tomar
decisiones.
• Fase 2 – El adolescente recupera el control sobre su ingesta (Externo)
• Fase 3 – Establecimiento de una identidad saludable (Externo)

Lock J. Int J Eat Disord 2005; 37:S64–S67

Keel PK. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 2008;37(1):39–61.
Treasure J. Lancet 2010; 375: 583–93
 Hospitalización
• Enfermería – debe proporcionar apoyo, pero ser firme
• Reiniciar dieta. (Padres eligen los alimentos – Maudsley)
• Completar dieta inacabada con suplementos nasogástricos
• Proveer calorias a través de 3 comidas y 3 colaciones.
• Iniciar 1200–1500 kcal/d e incrementar ~ 200 kcal/d hasta ganar peso 
entonces 200 kcal/d cada 2–3 d hasta alcanzar el objetivo de ingesta
calórica.
• Monitorizar signos y síntomas del síndrome de realimentación, arritmias,
edema, etc.
• Monitorizar al paciente 24h para asegurar apego al tx.
- Al comer
- En el baño – prevenir accidentes por ortostatismo; evitar vómito, uso de
catárticos.

Rome ES. Pediatrics 2003;111:e98 –e108.

Attia E. N Engl J Med 2009;360:500-6.
 Hospitalización

• Psicoterapia varias veces por semana – proveer apoyo

• Pobre capacidad de introspección del paciente
• Técnicas de relajación antes de ingerir los alimentos
• Duración de la admisión – suficiente para que el paciente
gane peso, normalize los signos vitales y laboratorios.
• Los pacientes readmitidos requiren un mayor peso para
poder ser dados de alta.

Rome ES. Pediatrics 2003;111:e98 –e108.

Attia E. N Engl J Med 2009;360:500-6.
Algoritmo de tratamiento de la
Insuficiencia Nutricional
 Admisión

• Historia Clínica exhaustiva

• Examen del paciente desnudo en bata clínica
- Remover navajas, pastillas, etc.
- Remover efectos personales
• Explicar al paciente y su familia el plan de
tratamiento
- Expectativas claras del tratamiento
• Plan nutricional oficial empieza en la mañana
 Paso diario de visita

• No mencionar:
- peso actual
- Calorías ingeridas
• Enfocar discusión en:
- Signos vitales
- Salud cerebral y cardiaca
• Establecer vínculo sólido de comunicación
con el paciente y el equipo.
 Plan de tratamiento

• Explicar razonamiento clínico

- Apoyo nutricional, consultantes
- Reposo
- Privilegios en el hospital
- Compañía 24 horas al día
• Explicar rutina de enfermería
- Signos vitales
- Monitor cardiorespiratorio
 Plan de tratamiento
COMIDAS

Deben de terminarse en 30 minutos

- incluye mantequilla, aderezos, jarabe, etc.
Si no se termina el 100% se dan suplementos nutricionales:

Desayuno: 0-50%: 2 Suplementos

50-90%: 1 Suplemento
Comida ó 0-50%: 3 Suplementos
Cena: 50-99%: 2 Suplementos

Si no se teminan oralmente en 20 min, se administran por SNG.

 Plan de tratamiento
MENÚS: Maudsley vs. Intercambio

- Maudsley (<18 años)

- Intercambio (> 18 años)

Los menús son revisados y modificados acordemente

por el servicio de Nutriología para asegurar una
adecuada selección de alimentos que cubran los
requerimientos calóricos suficientes.
 Documentación
• Usar diagnósticos válidos:
- Insuficiencia nutricional
- Bradicardia
- Síndrome de QTc prolongado
- Alteraciones electrolíticas (especificar)
- Ortostasis
- Amenorrea
- Osteopenia
 Enfermería
• Reposo absoluto
• No baño en regadera; usar cómodo
- Hasta la resolución de la ortostasis
• Usar bata clínica todo el tiempo
• Aplicar sonda NG de acuerdo a protocolo
• Asegurar compañía 24 horas
• Signos vitales por rutina.
 Enfermería
• Privilegios:
- Admisión:
• Computadora, internet, TV, libros, visitas
- Privilegios adicionales:
• Celular (a las 24 hrs)
• Paseo en silla de ruedas, baño en regadera
sentado, visitas de amigos
- Remoción de privilegios
- Monitorizar el material, páginas de internet,
revistas (evitar retroalimentación negativa)
 Enfermería
• Asegurar el uso de monitor cardiaco
• Cuantificación estricta de ingesta y excretas
• Peso diario a las 6 AM
- Paciente desnudo en bata clínica
- Después de orinar
- De espaldas a la báscula
- No informar al paciente del peso
 Ordenes
• Dieta
- Regular Pediátrica
• 1500 kcal/d para mujeres
• 1750 kcal/d para hombres
• Incremento diario de 250 kcal/d
- Comunicación – Abordaje de rehabilitación nutricional:
• Maudsley < 18 yr
• Intercambio > 18yrs
- Notificar a Nutriología del apego al tratamiento
 Ordenes
• Medicamentos
- Neutraphos (Fosfato de potasio)
• 2 paquetes v.o. dos veces al día x 5 días mezclado con
240 ml jugo
- Lorazepam 0.5 – 1 mg prn 30 minutes antes de cada comida

• Estudios de Laboratorio y gabinete

- Basales
• BH, QS, PFH, Mg, Phos, TSH, VSG, HCG, ECG
- Diariamente
• EGO en la mañana
 Interconsultas

• Nutrición
• Trabajo Social
• Medicina del Adolescente
• Child Life
• Psicología Médica (Medicina Conductual)
• Psiquiatría
 Protocolo del acompañante

• Notificar a Enfermería de cualquier cambio

• Documentar cada 30 minutos
• Monitorizar tiempo de ingesta de alimentos
• Vigilar ingesta de alimentos y visitas al baño

• NO: Hablar, usar celular, ver TV, dejar al paciente solo

• NO: Tomar signos vitales
• NO: Discutir el peso con el paciente
• NO: Entablar amistad con el paciente.
 Conclusiones

• Población compleja y llena de retos

• El protocolo es una guía
- Debe ser individualizado
• ¡Disfrutar el regreso de su personalidad
cuando recuperan su peso y nutrición!
¡MUCHAS GRACIAS!