Auditoria En Salud

Fabiola Quiroz Vásquez

Docente Universitaria
2009
 Principios de la Auditoria
Tres de los principios se refieren primordialmente a las
características personales de los propios auditores:
Conducta ética
Presentación justa
Cuidado profesional debido

Una auditoria es por definición independiente y

sistemática y estas características están muy
relacionadas con los siguientes 2 principios de la
auditoria:
Independencia
Evidencia
 Términos y definiciones

Conjunto de políticas, procedimientos

criterios de auditoría o requisitos utilizados como referencia

evidencia de auditoría Registros, declaraciones de hecho o

cualquier otra información que son
pertinentes para los criterios de
auditoria y que son verificables

hallazgos de la auditoría
Resultado de la evaluación de la
evidencia de la auditoria recopilada
frente a los criterios de la auditoria
 AUDITORÍA MÉDICA
Contexto de la Auditoría en el Sector Público

Ley General de Salud Calidad en Salud

Auditoría Médica

Código de Ética CMP Reforma del Sector Salud

 Bases Legales de la Auditoría Médica

Ley General de Salud N° 26842 ( 17 de Julio de 1997 )

- Título I:
• Artículo 15 f) información veraz, oportuna y completa
sobre las condiciones del servicio y la prestación.
• Artículo 15 g) Información completa y continuada en
términos comprensibles sobre el diagnóstico, pronóstico y
alternativas de tratamiento.
• Artículo 15 i) Informe de alta, copia de epicrisis e HC.
• Artículo 29. Sustento en una HC veraz y suficiente de las
prácticas y procedimientos realizados.
• Artículo 42 . Auditorías internas y externas.
 Bases Éticas de la Auditoría Médica
• Art 36. Médicos legistas y auditores deben conformar sus
actos a las normas del código.
• De la Prescipción médica:
Art. 28. El médico es responsable del contenido de la
receta que expide.
Art. 29. Toda prescripción debe efectuarse por escrito en
forma clara y precisa, en recetario.
• Art. 46 ....constituye falta contra la ética indicar
procedimientos injustificados.
• Art. 74 Comete falta contra la ética el médico que
modifique o adultere el contenido de la HC o cualquier
otro registro clínico.
 Bases Técnicas de la Auditoría
Médica

CALIDAD EN SALUD
Definición de la Calidad (OMS)
• Alto nivel de excelencia profesional
• Uso eficiente de recursos
• Mínimo riesgo para el paciente
• Alto grado de satisfacción del paciente
• Impacto final en la salud
 Escenario Competitivo
• Gobierno Política
Entorno
Entorno • Mercado de clientes Social

Influencia
Tecnología

Influencia
Nacional • Mercado de
proveedores Económica
EMPRESA
EMPRESA Legal
• Competencia local
Financiera
Comercial
Ecología
Entorno
Entorno
Internacional
Internacional • Globalización de los mercados
• Economía libre de mercado
• Gestión operativa poco
inovadora • Desaparición de barreras y
proteccionismo
• Tecnología y Know-How

Entorno
atrazados • Privatización de empresas
Empresa

• Competir con productos y • Mas mercados, menos gobierno

servicios de calidad y costos
• Mejoramiento, innovación y
reingenieria de procesos
• Gerencial/manejo de procesos
• Fuerzas competitivas
• Gobierno protege consumidor,
controla empresas
• Gobierno norma y controla, no
participa
• Libre y leal competencia
• Ofeta y demanda regulan precio
• Alta competitividad
 Tres Dimensiones de la Calidad de los Servicios de Salud
Lo que los clientes
El uso de los recursos
y quienes los
de forma más eficiente
cuidan; en
y productiva dentro de
individuos o como
los límites y directivas
poblaciones
establecidas por los
requieren del
estamentos superiores
servicio. Calidad para Calidad de y/o quienes compran los
servicios
el cliente la Gerencia

Calidad de los
Servicios
Si el acto médico se Si el servicio cubre las
lleva a cabo bajo Auditoría médica necesidades del cliente
técnicas y tal como la definen los
procedimientos Auditoría clínica estándares de
estandarizados y organización y entrega
protocolizados. del servicio.
 Investigación de R
esultados i d e n c ia l
c i ó nc o n f
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Medicina B Au d ores
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Evidencia s t i g a c i ó n
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Acreditación
Investigación confidencial
Auditoria Clínica
Investigación con trazadores
Auditoria Organizativa
Investigación de Resultados
Benchmarking
Mejoramiento continuo de la calidad
Círculos de Calidad
Medicina Basada en la Evidencia
Control de Calidad
Reingenieria de Procesos
Garantía de Calidad
Revisión de Pares
Gerencia de Calidad Total
Valoración de Calidad
Gerencia de Riesgos y Seguridad
 PLAN DE IMPLANTACIÓN
DE GESTIÓN DE LA CALIDAD
Y AUDITORÍA MÉDICA EN LOS SERVICIOS PÚBLICOS

PEI - POA
MOF – ROF EVALUACIÓN EVALUACIÓN
HISTORIA CLÍNICA HERRAMIENTAS IMPACTO
PROTOCOLOS DE CALIDAD COSTOS
RECERTIFICACIÓN PCI

Estructura Proceso Resultado

Indicadores Indicadores Indicadores

3 – 6 MESES 6 – 12 MESES 1 AÑO a +

 ¿Con qué recursos cuento?
• Bases legales y técnicas
• Fuentes de Auditoría Médica: Historia
Clínica , Protocolos, Manuales, registros
• Sistemas de información
• Recursos materiales y humanos
 PROGRAMA HOSPITALARIO DE GESTIÓN DE CALIDAD

• Auditoría Médica
• Acreditación
• Procesos: Supervisión - Evaluación - Monitoreo
• Comité Hospitalario de Mortalidad e Infecciones
Hospitalarias
• Comité de Evaluación Anátomo – Clínica
Clínica – Radiológica - laboratorio
• Garantía de calidad y Mejora Continua
• Satisfacción del paciente y Recurso Humano
Gestión de un Programa de Auditoria
Autoridad para el
programa (5.1) Objetivos/extensión
Responsabilidades
Recursos
Definir el programa Procedimientos
(5.2, 5.3)

Competencia de los
auditores (7)
Acción de mejora Implementar el
(5.6) programa (5.4, 5.5)
Actividades de auditoria
(6)

Seguir y revisar el Evaluación de auditores

programa (5.6) Asignación de equipos de auditores
Dirección de actividades de auditoría
Registro
 Preparación de las actividades de auditoria
in situ (6.4)

Preparación del Plan de Auditoria

 Alcance y objetivo de la Auditoria
 Documentos de referencia
 Requisitos de la Norma a auditar
 Area/Departamento
 Local y fecha de Auditoría
 Hora y duración estimada de las actividades
 Responsable del área Auditada
 Auditor Líder / Auditor
 Reunión de apertura (Fecha,hora,local)
 Reunión de Cierre (Fecha,hora,local)
 Itinerario
 Ejemplo – PROGRAMA DE AUDITORIA
MESES ENERO FEBRER MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SETIEMB O

SEMANAS

AREA PROCESOS
A AUDITAR A AUDITAR
P
R
P
R
P
R
P
R
P
R
P
R
P
R
P
R
P
R
P
R
P
R
P
R
P
R
P
R
P
R
P
R
P
R
P
R
P
R
P
R
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO PROMEDIO (%)

ELABORADO POR: REVISADO POR

 Ejemplo – PLAN DE AUDITORIA
P L AN D E AU D ITO R IA
D IA 1 :
H o rario Au d ito r . Are a a Au d ita r Tem a Au d ita r
R eu n ió n d e Ap ertu ra

R E U N IO N D E C IE R R E
 CICLO DE LA AUDITORÍA
Establecimiento
Estándares

Medición
Revisión de
Estándares
Corregir Planear Comparar con
Evaluar los
Estándares
Cambios
Controlar Ejecutar Identificar
Implementar Oportunidades
Cambios de mejora
Planear Cambios
Actividades de Auditoria
Iniciación de la auditoria (6.2)

Revisión de la documentación 6.3)

Preparación de las actividades de auditoria

in situ (6.4)

Actividades de auditoria in situ (6.5)

Informe de la auditoria (6.6)

Finalización de la auditoria (6.7)

Seguimiento de la auditoria (6.8)

 Iniciación de la auditoria
(6.2)

• Designación del auditor jefe del equipo

• Definición de los objetivos, el alcance y los
criterios de auditoria
a) determinar el grado de conformidad del sistema de gestión
del auditado
b) evaluar la capacidad del sistema del gestión para asegurar
los requisitos reglamentarios y contractuales
c) evaluar la eficacia del sistema de gestión para lograr los
objetivos especificados
d) identificar áreas de mejora potencial del sistema de gestión
 Iniciación de la auditoria
(6.2)
• Determinación de la viabilidad de la auditoria
a) información suficiente para planificar la auditoria
b) cooperación adecuada del auditado
c) disponibilidad de tiempo y recursos
• Establecimiento del equipo auditor
a) objetivos, alcance y criterios
b) duración estimada de la auditoria
c) asegurarse de la independencia del equipo auditor
d) capacidad de los miembros del equipo auditor
e) equipo en conjunto cubran el conocimiento y las
habilidades necesarias
 Iniciación de la auditoria
(6.2)

• Establecimiento del contacto inicial con el

auditado
a) establecer los canales de comunicación
b) información sobre el cronograma y equipo auditor
c) requerir acceso a los documentos pertinentes
d) determinar reglas de seguridad aplicables al lugar
e) hacer los preparativos para la auditoría
 Preparación de las actividades
de auditoria in situ (6.4)

procesos
Tareas del Equipo auditor
funciones

Responsabilidad a cada lugares

miembro para auditar: áreas

actividades

Revisar información pertinente relacionada

con su parte de la auditoria y preparar los
documentos de trabajo necesarios para estas
asignaciones
 Revisión de la documentación
(6.3)

Documentación Conformidad
del Sistema documentaria
Conforme del SGC
Criterios de
Inadecuada auditoria

Continuar con el proceso

Comunicar

No continuar hasta que

se resuelva el problema
III. AUDITORIAS DEL SISTEMA DE GESTION DE LA CALIDAD

SGC-R-XXX LISTA DE VERIFICACION

Documento(s) de Referencia: Página ..... de ...... Fecha:
Auditor: Auditado:

equisitos
C
NC
O

NA

Comentarios/Observaciones
 Realización de las actividades
de auditoria in situ (6.5)

REUNION DE APERTURA
• Presentación de los auditores
• Metodología de la Auditoria
• Alcance y objetivos
• Discusión del análisis de la documentación
• Acordar el Itinerario
• Confirmar los acompañantes de la auditoria
• Disposiciones logísticas
 Realización de las actividades
de auditoria in situ (6.5)

Comunicación durante la auditoria

• Para intercambiar información

• Comunicar las evidencias recopiladas en la
auditoria al auditado
• Reconfirmar el plan de auditoria
 Realización de las actividades de
auditoria in situ (6.5)

Recopilación y verificación de la información

Métodos:
• entrevistas
• observación de las actividades
• revisión de documentos
Tres criterios de evaluación:
• la existencia
• funciona correctamente
• es efectivo
 AUDITAR

PERSONAL DOCUMENTACIÓN

PROCESO MATERIALES, ITEMS Y

EQUIPOS
 Realización de las actividades de auditoria in situ (6.5)

Generación de hallazgos de auditoria

Evidencia de Criterios de
auditoria auditoria

SACS
Hallazgos de auditoria
 Conclusiones de auditoria

a) Conformidad del sistema de gestión con

los criterios de auditoria
b) Eficaz implementación y mantenimiento del
sistema de gestión
c) Capacidad del proceso para asegurar la
continua viabilidad, adecuación y eficacia
del sistema de gestión
 Actividades de auditoria in situ (6.5)

Realización de la reunión de cierre

 Presentación de los resultados al área auditada
 Explicar con exactitud las no Conformidades
 Estar preparado para justificar las no
conformidades
 Dar oportunidad al auditado de explicar
información discrepante
 Obtener del auditado métodos para corregir las
no conformidades
 Informe de la auditoria (6.6)

Estructura:
 Alcance y objetivos de la auditoría
 Identificación de los auditores
 Personas contactadas
 fecha de la Auditoría
 Normas de referencia
 Descripción de las no conformidades encontradas
 Eficacia del Sistema para el cumplimiento de los
requisitos de la Norma y documentos
 Lista de distribución del informe
 Adjuntar: SAC y Observaciones
 Cualidades personales
• Ético – imparcial, sincero, honesto y discreto
• De mentalidad abierta
• Diplomático
Un auditor • Observador
debe ser: • Perceptivo
• Versátil – capaz de adaptarse a diferentes situaciones
• Tenaz – persistente, orientado a la consecución de los
objetivos
• Decidido
• Seguro de si mismo – actúa y funciona en forma
independiente a la vez que se relaciona eficazmente
con otros
 UNA AUDITORIA NO ES:
• Para eludir responsabilidades
• Para dilatar soluciones
• Para resolver problemas coyunturales
• Para generar conflictos
• Ejecutiva

no es gasto, es inversión
......es herramienta de gestión
 La Historia Clínica como
enfoque analítico de Sistemas
• Comprendido como un proceso
• Centrado en in y out-puts del sistema
• Usa datos científicos y validados
• Instrumento principal para la auditoria,
facturación y codificación internacional
• Documento médico legal
• La HC como sistema de información
 Historia Clínica

• “El mejor seguro que posee un

médico, una enfermera en sus
manos, es una Historia Clínica
correctamente llevada de su acto
profesional”
 Historia Clínica
según Hayt
El archivo de historias clínicas en un
Hospital es el espejo en el cual se refleja
el progreso médico de una institución
 IMPORTANCIA DE LA
HISTORIA CLINICA
• MEDICA
• LEGAL
• ADMINISTRATIVA - INSTITUCIONAL
• DOCENCIA E INVESTIGACION CLINICA
• FINANCIAMIENTO (Seguros)
 PROBLEMAS MAS FRECUENTES CON LA
HISTORIA CLINICA

• GENERACION
• Numeración incorrecta
• Datos incompletos
• Datos errados
• Datos falsos
• ARCHIVO
• Ordenamiento
• Ubicación
• Conservación
• Tiempo de Permanencia
• Espacio físico requerido
• DISPOSICION
• Letra ilegible o criptica
• Registro incompletos
• Desorden y pérrdida total o parcial
 La Historia Clínica
Naturaleza y Propiedad
• ¿Del paciente?
• ¿Del médico?
• ¿Del centro asistencial?
• Teorías integradoras
PROPIEDAD DE LA HISTORIA
CLINICA
• INFORMACIÓN Paciente
• DOCUMENTO FISICO Institución
• NO HAY PROPIEDAD INTELECTUAL
• En la Auditoría de la Historia Clínica:
• Lo que NO está escrito NO EXISTIO
 La UNICA forma de afrontar una presunta MALA PRAXIS en el
Acto Médico es DEMOSTRANDO OBJETIVA Y PLENAMENTE
que el Paciente o sus Familiares NO TIENEN RAZON.

• Si ello no se puede demostrar, entonces hay que asumir la responsabilidad

ante la fundamentada denuncia.
• La Historia Clínica es un valioso instrumento para demostrar lo correcto del
Acto Médico.

• LA HISTORIA CLINICA PUEDE ABSOLVERNOS O CONDENARNOS.

LA HISTORIA CLINICA PUEDE ABSOLVERNOS O CONDENARNOS.
LA HISTORIA CLINICA PUEDE ABSOLVERNOS O CONDENARNOS.
 CARACTERISTICAS DE LA
HISTORIA CLINICA
• Confidencialidad
• Seguridad
• Disponibilidad
• Única
• Legible
• REQUISITOS DE LA HISTORIA CLINICA

• Veracidad
• Exacta
• Rigor técnico de los registros
• Coetaneidad de los registros
• Completa
• Identificación del profesional
• Etc.
 La UNICA forma de afrontar una presunta MALA PRAXIS en el Acto
Médico es DEMOSTRANDO OBJETIVA Y PLENAMENTE que el Paciente o
sus Familiares NO TIENEN RAZON.

• Si ello no se puede demostrar, entonces hay que asumir la

responsabilidad ante la fundamentada denuncia.
• La Historia Clínica es un valioso instrumento para demostrar lo
correcto del Acto Médico.

LA HISTORIA CLINICA PUEDE ABSOLVERNOS O

CONDENARNOS.
 AUDITORIA ENFERMERIA
“Conjunto de acciones destinadas a la evaluación de
la atención médica, mediante el análisis de su
programa, contenidos, procesos y confrontación
con normas vigentes orientadas al logro del
mejoramiento de la calidad y rendimiento”.
 “AUDITORÍA EN ENFERMERIA:
OBJETIVOS

Educación médica continua

Incrementar efectividad de prestaciones
Uso eficiente de recursos disponibles
Satisfacción del paciente
 Auditoría EN ENFERMERIA:
• Objetivos Específicos
 Actualizar el conocimiento y la información.
 Actualizar y reeditar las normas y protocolos.
 Analizar y evaluar la función y ejercicio de la La medicina.
 Preservar derechos de los pacientes.
 Evaluar calidad de atención de enfermería.
 Estudiar y analizar quejas y denuncias.
 Estudiar de oficio situaciones anormales.
 Auditoria de costos institucionales
Marco conceptual de la Auditoria EN
ENFERMERIA
• Proceso de atenciónEnfermeria
• características:
– Oportunidad
– Suficiencia
– Continuidad
– Integralidad
– Lógica Científica
 ATENCION DE SALUD
“Serie de actividades que se emprenden con la finalidad de
restablecer, preservar o acrecentar el bienestar física y mental

de las personas ”.

• ATENCION ENFERMERIA:
 ...Y POR ÚLTIMO

Es necesario motivar y sensibilizar a los

profesionales de la salud para centrar el
procedimiento en la búsqueda de la mejora del
acto de ENFERMERÍA teniendo como soporte
la participación voluntaria y la no existencia
de mecanismos punitivos
MUCHAS GRACIAS
AUDITORÍA MÉDICA ORIENTADA A ISO
9000

• ENFOCADO A :
PROCESOS
PACIENTES
MEJORA CONTINUA
 PROCESOS HERRAMIENTAS DE CALIDAD Y CONTROL
ESTADÍSTICO

Histograma Gráfica de Control

Variable/Atributo
LSC

# LM

LIC
Medición Tiempo de Medición

Diagrama de
Dispersión
Variable 2

Variable 1
 PROCESOS HERRAMIENTAS DE CALIDAD Y CONTROL
ESTADÍSTICO

Diagramas Causa y Diagrama de Pareto

Métodos EfectoMaquinas

Medio #
Ambiente

Materiales Mano de Obra Tipo

Diagrama de Flujo Medida

Tiempo
AUDITORÍA BASADA EN EVIDENCIAS

Enfoque Bidimensional :

• Búsqueda de evidencias conocimientos

válidos

• Búsqueda de evidencias conformes o no

conformes
 MBE Y AUDITORÍA CLÍNICA

• La auditoría es un proceso ideal para la aplicación de la

MBE

• MBE y auditoría combinación del modelo de decisión

• MBE debe ser una aliada de la auditoría clínica

 AUDITORÍA BASADA EN EVIDENCIA Y NORMAS ISO

EVIDENCIA OBJETIVA ( 3.8.1 )

Datos que respaldan la existencia o veracidad de algo.
Puede obtenerse mediante observación, medición u
otros medios.

EVIDENCIA DE LA AUDITORÍA ( 3.9.4 )

Registros(3.7.6) declaraciones de hechos o cualquier
otra
información (3.7.1) que son pertinentes para los
criterios de auditoría(3.9.3) y que son verificables.
 LOS SIETE PRINCIPIOS DE LA AUDITORIA
PARA IDENTIFICAR OPORTUNIDADES DE
MEJORA EN LOS SECTORES PÚBLICOS
• Autoridades y staff médico deben definir explícitamente sus responsabilidades
sobre la calidad de atención
• Staff médico debe organizarse para definir responsabilidades en AM y tomar
acciones para mejorar el desempeño clínico
• Cada hospital y especialidad médica deben concertar un programa de AM en
donde todos los médicos participen
• La AM debe ser relevante, objetivo, cuantificable, repetible y ser capaz de
producir cambios en la organización del servicio y la práctica clínica
• Los médicos deben tener los recursos necesarios para realizar la AM
• El resultado del proceso de AM debe estar documentado
• La AM debe estar sujeta a evaluación
 ¿CÓMO HEMOS LLEGADO HASTA
AQUÍ?
Rol de las otras Instituciones Públicas

• Antecedentes históricos y correlato evolutivo

• Colegio Médico
• Ministerio de salud
• Del HN G. Almenara a los Hosp. Nacionales
• Instituciones privadas
• Diplomados de Auditoría Médica.UNMSM
• Otros eventos de Auditoría en Salud
GRACIAS