PCEM 1 THEME 7

METHODE EN PREVENTION

Méthodologie épidémiologique

12/08/21 Dr Ben Alaya Bouafif Nissaf , AHU 1

IPT
 Les objectifs pédagogiques

1. Définir l’épidémiologie
2. Définir les 4 types d’approches en
épidémiologie.
5. Définir et calculer à partir de données
fournies les mesures de fréquence en
épidémiologie

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IPT
 Épidémiologie: Définition
La première définition (Emile Littré):
« Recherche sur les causes et les natures des épidémies »

Milos Jeniceket Robert Cléroux(1963) :

« L’épidémiologie est un raisonnementet une méthode
propresau travail objectifen médecine et dans d’autres
sciences de la santé, appliqués à la description des
phénomènes de santé, à l’explication de leur étiologie et à
la recherche des méthodes d’intervention les plus
efficaces»

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IPT
Triple dimension de l’épidémiologie
•Description
Comment se distribue un phénomène de santé ?

•étiologie
Quels sont les déterminants d’un phénomène de
santé ?
(facteurs de risque, facteurs de protection)
Pourquoi est-on atteint par cette maladie

•évaluation
Sur quels arguments choisir la méthode
d’intervention adéquate ?
Ce qui a été mis en place a-t-il été
efficace/efficient
12/08/21
? Dr Ben Alaya Bouafif Nissaf , AHU 4
IPT
 Mesure de la prévalence

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IPT
 Mesure de l’incidence

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IPT
 Mesure de la« Prévalence de
période»

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IPT
 Mesure de la« Prévalence de
période»

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IPT
Exemple 1: Complications infectieuses sur matériel orthopédique

Enquête «1 jour donné»87 infections,soit : 4,8 / 100 porteurs

de matériel Selon la «spécialité» du service :

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IPT
 «Incidence» vs «Prévalence»

•2 outils de mesure différents objectifs différents

•Prévalence = Incidence x durée de la maladie

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IPT
 Lien entre «incidence» et
«prévalence»

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IPT
Les indicateurs : proportion -taux
Proportion :rapport dont le numérateur fait partie du
dénominateur x/(x+y)(*100)

Taux :mesure la probabilité de survenue d’un événement

donné au cours du temps x/y (*k)

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IPT
Réseau de surveillance des Infections
de Site Opératoire (ISO)

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IPT
Exemple: Étude d’incidence des IN en
réanimation : «Hôpital Propre 1»
•18 services de réanimation volontaires

•Surveillance des 4 principales localisations d’IN

(septicémies, infections respiratoires, infections post-
opératoires, infections sur cathéters)

•1 an en continu

•Mesure de l’incidence

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IPT
 Construction d’un taux

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IPT
 Choix du dénominateur …
Taux numérateur
dénominateur
Dénominateur

Incidence cumulée - nb de patients

Densité d’incidence - nb de jours d’hospitalisation

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IPT
 Choix du dénominateur : quantité
d’exposition en journées d’hospitalisation
(JH)

41j
2 IN pour 4 patients Hospitalisés
2 IN pour 282 JH
Dencité d’incidence = 7,09 pour 1000 JH

282j

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IPT
Choix du dénominateur « à risque »
Taux numérateur
dénominateur

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IPT
 Choix du dénominateur :
quantité d’exposition « à risque »

2 IN pour 282 JH
41j 41j DI = 7,09 pour 1000 JH
2 IN pour 218 Journées
exposé
Id = 9,17 pour 1000
282j 218j Journées exposé

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IPT
 Choix du meilleur indicateur …
•Dénominateur le plus proche de la réalité du risque
–densité d’incidence ++
–dénominateur censuré après la date de survenue de
l’événement +++

•Adapté à la question à laquelle on veut répondre

•Accessible à un recueil simple et de qualité

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IPT
 Récapitulation
L’incidence :
- Nombre de nouveaux cas d’une maladie pendant une période
de temps
- On calcule en règle un taux d’incidence : nombre de nouveaux
cas pendant une période de temps / population exposée.
- Taux d’attaque : il s’agit d’un taux d’incidence qu’on utilise en
règle à la suite d’une exposition de courte durée, par exemple
lors d’une épidémie. Il est souvent utilisé pour une courte
période.
- On peut également calculer une densité d’incidence : nombre
de nouveaux cas d’une maladie pendant une période de temps /
nombre de personnes-années exposées au risque. Dans ce cas,
le dénominateur est obtenu en prenant en compte pour chaque
personne sa durée de suivi et d’exposition au risque. Par
exemple, une personne qui a été suivie 3 ans compte pour 3. Le
dénominateur est obtenu en faisant la somme de toutes les
personnes années.
Exemples :
1- Dans une population de 500 personnes on a relevé
au cours de l’année 2002, 74 cas d’infarctus aigu du
myocarde. Le taux d’incidence est donc de 148 pour
1000
2- La cantine d’une école recevant 250 enfants a été
le siège d’une toxi-infection alimentaire collective. 52
enfants ont présenté l’affection. Le taux d’attaque
est de 52/250 = 208 pour 1000.

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IPT
 La prévalence
-Nombre total de cas (prend donc en compte les nouveaux
cas et les cas déjà présents au moment où débute
l’enquête):
• Soit à un moment donné : prévalence instantanée
• Soit pendant une période de temps : prévalence de
période
-On calcule en règle un taux de prévalence : Nombre total
de cas / population exposée

Liaison incidence-prévalence :
- On donne parfois une formule approchée qui n’est
valable que lorsque l’incidence est faible et que la
population est stationnaire (entrées et sorties
équilibrées):
12/08/21 Dr Ben Alaya Bouafif Nissaf , AHU 23
IPT
Prévalence = densité d’incidence x durée ou ce qui équivaut à
Incidence x Durée lorsque chaque sujet a le même suivi (Durée =
durée moyenne de la maladie).
Exemple
Soit une population de 1290 malades présents hospitalisés un jour
donné. La prévalence observée des infections nosocomiales est de
139/1290=10.8%. Une étude des malades infectés montre que la
durée de l’infection nosocomiale était en moyenne de 8 jours. En
admettant que la population observée était stationnaire, on peut
estimer que la densité d’incidence de l’infection est de :
prévalence/durée = 0.138/8 = 0.0135 soit 1.35 pour 100 jours
d’hospitalisation.

12/08/21 Dr Ben Alaya Bouafif Nissaf , AHU 24

IPT
 Les principaux types d’enquêtes
Classement selon le type d’enquêtes :
• Les enquêtes exhaustives : elles peuvent concerner soit
l’ensemble de la population, soit l’enregistrement
exhaustif de tous les cas d’une affection, ce qu’on appelle
un registre de morbidité. Exemples :
1. Pour estimer la fréquence de la surcharge pondérale,
une enquête épidémiologique a était effectuée sur
l’ensemble des salariés d’une entreprise…De quel type
d’enquête s’agit il ? : Une enquête descriptive exhaustive
pour la population cible.
2. Pour estimer le fréquence de la maladie de Crohn dans
la région Nord Pas-de-Calais une enquête épidémiologique
a été menée comportant un enregistrement systématique
de tous les cas incidents de cette affection chez tous les
gastro-entérologues de la région. De quel type d’enquête
s’agit il ? : Un registre de morbidité.
•Les enquêtes sur échantillon représentatif ou enquêtes
par sondage.
- Cet échantillonnage peut être simple ou élémentaire.
Dans ce cas l’échantillon est tiré au sort dans la population
cible (base de sondage) en une seule opération.
- Le sondage peut être également stratifié : la population
de base est divisée en sous groupes homogènes pour une
caractéristique et l’échantillonnage est effectué au sein
de chacun de ces sous groupes ou strates.
- Le sondage peut également être en grappes. Dans ce cas
ce ne sont pas des individus mais des sous groupes
(grappes) qui sont tirés au sort. Tous les individus du sous
groupe tiré au sort participent à l’enquête.

12/08/21 Dr Ben Alaya Bouafif Nissaf , AHU 26

IPT
• Exemple :
on souhaite réaliser un échantillon d’étudiants en médecine pour une
enquête épidémiologique descriptive. Quatre modalités d’enquête sont
étudiées
•L’enquête est effectuée chez tous les étudiants lors de leur inscription :
enquête exhaustive pour le population cible
• L’enquête est effectuée sur un échantillon en tirant au sort parmi la
liste de tous les étudiants en médecine : enquête par sondage
élémentaire.
• L’enquête est effectuée en réalisant un échantillon dans chaque année
d’étude. L’échantillon global est la somme de tous ces échantillons par
année : sondage stratifié sur l’année d’étude
• L’enquête est effectuée en tirant au sort des groupes de travaux
pratiques ou d’enseignements dirigés. Tous les étudiants d’un groupe
tiré au sort participent à l’enquête : sondage en grappes
• NB : dans la réalité on couple souvent ces méthodes. Par exemple on
peut tirer au sort des groupes dans chaque année d’étude
12/08/21 Dr Ben Alaya Bouafif Nissaf , AHU 27
IPT
Classement selon la chronologie de l’enquête :
Pour leur classement il faut tenir compte des rapports
chronologiques entre la date de l’enquête et le moment où
s’est produit l’événement sur lequel porte l’enquête.

• Enquêtes rétrospectives : Lorsque l’enquête est conduite,

l’événement recherché s’est déjà produit. On recherche
donc l’information dans le « passé » soit en interrogeant
les sujets (anamnèse) soit à partir de document comme un
dossier clinique.

• Enquêtes prospectives : Lorsqu’on met en place l’enquête

l’événement ne s’est pas encore produit. C’est la
surveillance de la population qui permet l’enregistrement
des événements. On les appelle également des enquêtes de
cohorte prospective ou des enquêtes longitudinales.
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IPT
• Enquêtes transversales : on enregistre à un moment
donné la présence ou non de l’événement étudié.
•Avantages et inconvénients des différents types
d’enquêtes :
o L’enquête rétrospective est souvent plus rapide (donc
moins coûteuse) et plus facile à effectuer que l’enquête
rétrospective mais elle se base sur l’anamnèse et peut être
donc source de biais liés aux difficultés de retrouver un
événement dans le passé (problèmes de remémoration,
qualité des dossiers etc.).

o L’enquête prospective est considérée en règle comme

plus rigoureuse car elle permet l’identification d’un
problème de santé clairement défini pour l’étude ; elle
expose donc peu aux biais de remémoration ou de définition
erronée du problème étudié. Elle nécessite cependant un suivi parfois
long12/08/21
des sujets. Elle estDrdonc plus coûteuse et nécessite que peu
Ben Alaya Bouafif Nissaf , AHU 29
de
sujets soient perdus de vue.IPT
o L’enquête transversale n’explore la présence d’un problème de santé
qu’à un moment donné. Elle n’est donc qu’une « coupe » qui ne permet
pas de préjuger de la présence du même problème dans le passé ou
l’avenir.
Exemples :
o Dans une enquête descriptive sur leur état de santé, des
jeunes de 12 à 25 ans ont été interrogés pour savoir s’ils
avaient déjà fait une tentative de suicide : enquête
rétrospective.
o Dans une enquête sur le même type de population ont été
mesurés le poids et la taille de chaque jeune de l’échantillon
pour estimer la fréquence de l’obésité et de la surcharge
pondérale : enquête transversale.
o Une cohorte de personnes âgées initialement indemnes de
signes de maladie d’Alzheimer est suivie depuis plusieurs
années en Aquitaine (étude PAQUID) pour estimer la
fréquence de l’apparition de cette maladie : enquête
prospective ou de cohorte.
12/08/21 Dr Ben Alaya Bouafif Nissaf , AHU 30
IPT
 Épidémiologie analytique
Elle a pour objectif d’étudier les liaisons entre un problème
de santé et un (ou des) facteur(s) susceptible(s)
d’influencer la survenu de ce problème de santé. Le terme «
influencer » est ici volontairement neutre. La nature de la
liaison entre ce facteur et la maladie (relation causale ou
non) sera discutée plus loin

Les principaux types d’enquêtes

 L’enquête cas-témoins : c’est une enquête rétrospective
où on compare la fréquence d’un facteur dans les
antécédents de deux groupes : un groupe de « cas »
présentant l’affection étudiée et un groupe de témoins
indemnes de cette affection.

12/08/21 Dr Ben Alaya Bouafif Nissaf , AHU 31

IPT
Dans ce cas on connaît initialement le nombre de malades (a+c) et
de non malades (b+d)
 L’enquête exposés-non exposés : souvent également appelée
enquête de cohorte. Dans cette modalité d’enquête on part de deux
groupes de sujets, un exposé au facteur l’autre non exposé. Dans
les deux groupe on enregistre la fréquence d’apparition de la
maladie étudiée : enquête de cohorte prospective.

12/08/21 Dr Ben Alaya Bouafif Nissaf , AHU 32

IPT
Dans ce cas le tableau de contingence est bâti à partir des groupes
exposés-non exposés dont on connaît l’effectif initial.
On peut également utiliser une méthode d’enquête de cohorte
rétrospective. Dans ce cas on reconstitue de façon rétrospective
l’exposition. C’est par exemple le cas lors d’une exposition ancienne
et prolongée. Dans les deux groupes ainsi constitués d’exposés et de
non exposés on enregistre de façon prospective, transversale ou
rétrospective (mais après l’exposition) la survenue de la maladie.

12/08/21 Dr Ben Alaya Bouafif Nissaf , AHU 33

IPT
On peut enfin partir, non pas de groupes d’exposés et de
non exposés construits pour l’étude mais d’un échantillon
de population représentatif qui « s’auto divise » en exposés
et non exposés.
Cette variante permet donc également d’estimer la
fréquence de l’exposition.

12/08/21 Dr Ben Alaya Bouafif Nissaf , AHU 34

IPT
Exemples :
•Dans une enquête qui a pour objectif d’étudier les liens entre
consommation de tabac et cancer du poumon plusieurs modalités
peuvent être proposés ;
• Une enquête cas témoins : on compare la fréquence des
antécédents de tabagisme dans deux groupes : un groupe de cas,
présentant un cancer du poumon, un groupe témoin indemne de
cette affection.
• Une enquête exposés-non exposés : on suit deux groupes, l’un
de fumeurs (exposés) l’autre de non fumeurs (non exposés) et on
enregistre l’apparition du cancer dans les deux groupes
•Une enquête a pour objectif d’évaluer les liens entre une exposition
professionnelle à un toxique et la mortalité générale. A partir des
archives de l’entreprise ont été reconstitués deux groupes, un groupe
exposé et un groupe non exposé. Dans chacun de ces groupes ont été
recherchés les décès postérieurs à l’exposition au toxique : enquête de
cohorte rétrospective
12/08/21 Dr Ben Alaya Bouafif Nissaf , AHU 35
IPT
 Avantages et inconvénients des différents types
d’enquêtes
Les enquêtes cas témoins sont en règle plus rapides, moins
consommatrices de ressources. Elles reposent sur l’anamnèse
et sont donc sources de biais de remémoration. Elles ne
permettent pas d’estimer la fréquence de la maladie (puisque
les groupes cas et témoins sont constitués à priori). Ce sont
les seules enquêtes utilisables lorsque la maladie est rare.

Les enquêtes exposés non exposés prospectives sont en règle

considérées comme plus rigoureuses. Elles sont plus consommatrices
de ressources (en raison du suivi des groupes). Elles permettent
d’estimer le fréquence de la survenue de la maladie mais pas de
l’exposition (sauf lorsqu’elles sont conduites sur un échantillon
représentatif). Ce sont les seules enquêtes utilisables lorsque
l’exposition est rare.
12/08/21 Dr Ben Alaya Bouafif Nissaf , AHU 36
IPT
 Analyse et interprétation des résultats
1. On analyse d’abord si la différence observée entre les
groupes est statistiquement significative. NB : si la
différence n’est pas significative, on ne peut pas
cependant conclure à une absence définitive de liaison
entre la maladie et l’exposition. Ce résultat peut être lié
à un problème méthodologique et notamment un manque
de puissance (effectifs insuffisants, trop grande
variabilité des variables étudiées). La formulation çà
utiliser est donc : « pas de différence significative » et
non « absence de liaison entre le facteur et la maladie »

2. La mesure du risque : Les deux indicateurs principaux

utilisés pour mesurer la force de l’association entre la
maladie et le facteur sont l’Odds Ratio (OR) et le risque
relatif
12/08/21
(RR). Dr Ben Alaya Bouafif Nissaf , AHU 37
IPT
Le risque relatif
- Risque chez les exposés : A/A+B
- Risque chez les non exposés : C/C+D)
- Risque relatif RR = (A/A+B)/(C/C+D)
-Si le risque est significativement supérieur à 1 l’exposition est
facteur de risque de la maladie. Si ce risque est inférieur à 1
l’exposition est protectrice vis à vis de la maladie.
NB : Le risque relatif n’est utilisable que dans les enquêtes exposés-
non exposés
L’odds ratio (appelé aussi parfois rapport des côtes)
- OR = (A/B)/(C/D)=AD/BC
- L’odds ratio est utilisable dans les enquêtes cas témoins
12/08/21 Dr Ben Alaya Bouafif Nissaf , AHU 38
IPT
3. L’interprétation des résultats :
La mise en évidence d’un lien statistiquement significatif
entre un facteur et un problème de santé n’implique pas
qu’il y ait une relation de cause à effet. Ce lien peut, en
effet, être lié à un tiers facteur comme, par exemple, le
temps (deux phénomènes peuvent évoluer parallèlement,
être corrélés, dans le temps sans aucun lien de cause à
effet). L’affirmation d’une causalité repose sur de
nombreux autres arguments : antériorité de la cause sur
l’effet, force de l’association, plausibilité scientifique du
lien, preuves expérimentales etc. En pratique donc lorsque
vous avez à interpréter un lien il vous faut seulement
relever la liaison statistique (l’association est significative)
et dire qu’à partir de ce simple lien vous ne pouvez établir
de relation de cause à effet.
NB : certains utilisent le terme d’indicateurs de risque
pour les facteurs pour
12/08/21 lesquels
Dr Ben Alaya un, AHU
Bouafif Nissaf lien de causalité n’est
39
pas établi. IPT