SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE SUMARÉ

PROTOCOLO EM LINHA DE CUIDADO PARA

HIPERTENSOS E DIABÉTICOS

Fernando Bhrun – Farmacêutico

Joyce Welsh Klava – Farmacêutica
Silvia Costa – Farmacêutica
 A PA é a pressão que o sangue exerce na parede das
artérias.
É controlada por um sistema integrado, cujos
principais elementos são:

PA = Débito Cardíaco X Resistência Vascular Periférica

DC = É a quantidade de sangue que sai do coração por

minuto, e o que faz o sangue sair é a força de contração,
freqüência e o volume de sangue.
RVP= É mantida pelo tônus vascular, ou seja:

Vasoconstrição = aumenta resistência

Vasodilatação = diminui resistência

 PA =  DC x  RVP (e vice-versa)
Com a aferição da PA, são determinadas duas
pressões:

MÍNIMA MÁXIMA

Quando o Quando o
coração se coração se
dilata, contrai,
temos uma temos uma
pressão pressão
mínima máxima
(diastólica) (sistólica)
 A Organização Mundial de Saúde (OMS)
define Hipertensão Arterial como uma
elevação crônica de uma ou ambas
pressões arteriais, sistólica e diastólica e
recomenda que sejam consideradas
hipertensivas as pessoas com uma ou
ambas as pressões elevadas.
 Classificação Pressão Sistólica Pressão Diastólica
(mmHg) (mmHg)
Ótima < 120 < 80
Normal < 130 <85
Limítrofe 130 – 139 85 – 89
Hipertensão Leve
estágio 1 140 – 159 90 – 99
Hipertensão
Moderada estágio 2 160 – 179 100 – 109
Hipertensão Grave ≥ 180 ≥ 110
estágio 3
Hipertensão ≥ 140 < 90
Sistólica isolada
 A aferição da PA é o elemento-chave para
estabelecer o diagnóstico de HAS.

Pela sua importância no monitoramento da

HAS, a aferição da PA deve ser estimulada e
realizada, em toda avaliação de saúde, por
médicos de todas as especialidades e demais
profissionais da área de saúde.
 Além da aferição da PA, a avaliação médica inicial
requer:

 Exame físico
 Anamnese (coleta da história clínica)
 Investigação clinicolaboratorial

A avaliação inicial costume incluir exames como:

 urina (urina1)
 sangue (potássio, creatinina, glicemia de jejum,
colesterol e ácido úrico)
 eletrocardiograma.
Para pacientes que apresentam elementos indicativos de
doenças associadas, lesões em órgãos-alvo ou doença
cardiovascular uma avaliação

complementar é indicada.
 De maneira geral, será diagnosticada Hipertensão Arterial em:
 indivíduos com 18 anos ou mais,
 que não estejam usando medicação anti-hipertensiva
 sem co-morbidade

Quando houver resistência de cifras de pressão arterial

sistólica (PAS) igual ou superior a 140 mmHg e; ou diastólica
(PAD) igual ou maior que 90 mmHg, em pelo menos duas ou
mais leituras, feitas em três ou mais avaliações de saúde, com
intervalos regulares (sugere-se uma semana no mínimo).

Pacientes com PAS > de 180 mmHg e/ou PAD > de 120
mmHg e/ou evidência de lesão em órgão-alvo são exceção à
regra e devem receber tratamento medicamentoso imediato.
 A HAS é considerada um problema grave de saúde
pública no Brasil e no mundo.
A prevalência na população urbana adulta brasileira
varia de 22,3% a 43,9%, dependendo da cidade.
No Brasil, as doenças cardiovasculares são
responsáveis por 33% dos óbitos com causas conhecidas.
Dados do SUS revelam que mais de 1/3 dos
hipertensos desconhecem a doença e, dentre aqueles com
HAS diagnosticada, menos de 1/3 apresentam níveis
adequados de pressão arterial (PA) com tratamento
proposto.
No município de Sumaré são quase 24.000
hipertensos cadastrados no programa de kit de
medicamentos.
 Hipertensão Essencial: é a maior parte, cerca
de 95% dos casos, onde a HAS não apresenta
causa aparente facilmente identificável.

Hipertensão Secundária: representa uma

minoria, onde as causas da HAS são muito bem
estabelecidas, precisando ser devidamente
diagnosticadas, uma vez que, com a remoção do
agente etiológico, é possível controlar ou curar a
HAS.
 Apnéia de sono, induzida por drogas
 Doença renal crônica
 Aldosteronismo primário
 Doença renovascular
 Síndrome de Cushing
 Uso de corticosteróides
 Coarctação da aorta
 Doença tireoidiana
 Hipertensão gestacional
 Abuso de álcool, nicotina, drogas imunossupressoras,
entre outros.
 Para HAS essencial não é possível estabelecer as
causas com precisão, mas vários fatores de risco são
conhecidos:
•Idade
•Sexo e etnia
•Fatores socioeconômicos
•Dislipidemia
•Diabetes Mellitus (DM)
•Obesidade
•Síndrome da Apnéia Obstrutiva do sono
•Consumo elevado de sal
•Consumo elevado de Álcool
•Tabagismo
•Uso de anticoncepcionais ou Terapia Hormonal com
Estrógenos
•Sedentarismo
•Estresse.
A pressão alta ataca os vasos, coração, rins e cérebro.
Os vasos são recobertos internamente por uma
camada muito fina e delicada, que é machucada
quando o sangue está circulando com pressão
elevada. Com isso, os vasos se tornam endurecidos e
estreitados podendo, com o passar dos anos, entupir
ou romper. Quando o entupimento de um vaso
acontece no coração, causa a angina que pode
ocasionar um infarto. No cérebro, o entupimento ou
rompimento de um vaso, leva ao "derrame cerebral"
ou AVC. Nos rins podem ocorrer alterações na
filtração até a paralisação dos órgãos. Todas essas
situações são muito graves e podem ser evitadas com
o tratamento adequado, bem conduzido por médicos
 A HAS age silenciosamente. Normalmente, os
sintomas só aparecem quando a doença já está
instalada há algum tempo e um pouco antes de
complicações.
Podem ser indicativos de HAS:
 Hemorragia nasal
 Cansaço excessivo
 Formigamento
 Dores de cabeça
 Zumbido no ouvido
 Tonturas.
 Categoria de Risco Considerar
Sem risco adicional Tratamento não-medicamentoso
isolado
Tratamento não-medicamentoso
Risco adicional baixo isolado por até 6 meses. Se não
atingir a meta, associar
tratamento medicamentoso.
Risco adicional médio, Tratamento não-medicamentoso
alto e muito alto + medicamentoso
 Tratamento medicamentoso
ASSOCIAÇÃO DE
MONOTERAPIA
FÁRMACOS

Estágio 1
Diurético Classes distintas em
BB baixas doses,
IECA principalmente para
BCC Estágios 2 e 3.
ARA-II

RESPOSTA INADEQUADA OU EFEITOS ADVERSOS

Aumentar
Aumentar Substituir a Adicionar o Trocar a Adicionar o
a dose monoterapia 2° fármaco a dose da associação 3° fármaco
associação

RESPOSTA INADEQUADA: ADICIONAR OUTROS ANTI-HIPERTENSIVOS

 Uma emergência hipertensiva pode
ocorrer em decorrência da inadequação da
terapia ou de o paciente interromper a
medicação por sentir-se aparentemente
“bem”. Quando isto ocorre, é fundamental
reduzir rapidamente a pressão por
administração endovenosa de drogas, mas
cuidadosamente e em etapas para evitar
redução de pressão sangüínea
cerebrovascular e isquemia cerebral.
 Baseia-se em modificações do estilo de vida (MEV) e
adoção de hábitos saudáveis, tais como:

Manter uma alimentação

Evitar situações saudável
estressantes
 Redução do consumo
de sal Controle de peso

Prática de atividades
físicas

Não fumar Moderação no

consumo de álcool
 Quando somente a modificação do estilo de
vida (MEV) não é suficiente para normalização
da PA, o tratamento medicamentoso se torna
necessário.
Os anti-hipertensivos podem ser divididos
em vários grupos farmacológicos, de acordo
com seu mecanismo de ação.
1. Diuréticos: São medicamentos de 1ª escolha
para tratamento de HAS.
De um modo geral sua ação está relacionada
à depleção de volume plasmático. Agem sobre
diferentes partes dos néfrons inibindo a
reabsorção de Na+ e Cl-, e com isso a
eliminação de urina ( volume = PA ).
Tipos:

 Diuréticos Tiazídicos: Hidroclorotiazida

 Diuréticos de Alça: Furosemida

 Diuréticos Poupadores de Potássio:

Espironolactona
2. Bloqueadores do Sistema Renina – Angiotensina –
Aldosterona (SRAA)

 Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina

(IECA): Captopril e Enalapril
 Bloqueador AT1: Losartana

Antagonizam a ação da angiotensina II, sem

degradar a bradicinina, não provocando tosse.
O receptor para angiotensina II do tipo AT1
causa vasoconstrição e retenção hídrica
( volume = PA). O bloqueio deste receptor
resulta na da PA.
 Bloqueadores dos Canais de Cálcio (BCC):
nifedipina de ação lenta (retard) e verapamil

Bloqueiam a entrada de Ca+ para o interior das

células musculares lisas vasculares. Desse modo
a RVP (ocorre vasodilatação), e como
conseqüência PA.
3. Antagonistas Adrenérgicos:

 Betabloqueadores: Propranolol e Atenolol

Bloqueiam receptor B1 e B2, a liberação de NA e
causando PA.

B1 no Fre frequência cardíaca, força = DC PA

B2 no rim AI AII Vasoconstrição RVP PA

liberação aldosterona retenção hídrica

volemia PA
B2 no SNC libera NA periférica PA
 Bloqueadores de Ação Central: Metildopa

CICLO
CICLO DOPA DD DOPAMINA NA
NORADRENALINA
NORADRENALINA

CICLO METILDOPA DD MDA METIL

METILDOPA
NA

METIL NA : falso neurotransmissor que atua no cérebro

a liberação de NA.
Isso porque o fármaco utiliza a mesma enzima (Dopa
Descarboxilase) que a NA, e como essa enzima se liga
mais ao metildopa, a produção de NA fica
comprometida, gerando assim uma ação anti-
hipertensiva.
Falta de conhecimento por parte do paciente sobre a doença ou
de motivação para tratar uma doença assintomática e crônica

Baixo nível socioeconômico, aspectos culturais e crenças erradas

adquiridas em experiências com a doença no contexto familiar, e
baixa auto-estima

Relacionamento inadequado com a equipe de saúde

Tempo de atendimento prolongado, dificuldade na marcação de
consultas, falta de contato com os faltosos e com aqueles que
deixam o serviço

Custo elevado dos medicamentos e ocorrência de efeitos

indesejáveis

Interferência na qualidade de vida após início do tratamento

Educação em saúde com especial enfoque sobre conceitos de
hipertensão e suas características
Orientações sobre os benefícios do tratamento, incluindo
mudanças de estilo de vida (MEV)
Informações detalhadas e compreensíveis aos pacientes sobre
os eventuais efeitos adversos dos medicamentos prescritos e
necessidades de ajustes posológicos com o passar do tempo

Cuidados e atenções particularizadas em conformidade com as

necessidades de cada indivíduo

Atendimento médico facilitado sobretudo no que se refere ao

agendamento de consultas
Diabetes
Mellitus
Diabetes Mellitus (DM) é uma síndrome de etiologia
múltipla, decorrente da falta de insulina e/ou
incapacidade da insulina exercer adequadamente seus
efeitos. Caracteriza-se por hiperglicemia crônica,
frequentemente acompanhada de dislipidemia,
hipertensão arterial e disfunção endotelial.
Prof. Esp. Tiago Aquino
(Paçoca)
 Destruição das células ß.
 Síntese anormal da insulina.
 Inativação da insulina do corpo.
 Alteração nos receptores da insulina.
 Metabolismo anormal da glicose.
 Tipo 1: Não há produção de insulina. A pessoa necessita receber
insulina injetável diariamente. Ocorre principalmente em crianças,
jovens e adultos jovens (5 a10%).
 Tipo 2: Há pouca produção de insulina, a doença pode ficar
controlada com dieta e exercícios, podendo necessitar medicação
oral (antidiabéticos orais). Não descarta a possibilidade de uso
ocasional de insulina injetável. Ocorre principalmente em adultos,
após os 40 anos de idade (90%).
 Diabetes gestacional: aparece na gravidez, sobretudo se a mulher
tem mais de 30 anos, tem parentes próximos com diabetes, já teve
filhos pesando mais de 4Kg ao nascer, já teve abortos ou
natimortos, é obesa ou aumentou muito de peso durante a gestação.
 Alterações micro e macrovasculares – disfunção,
dano ou falência de vários órgãos.
 Nefropatia – Insuficiência Renal (diálise).
 Retinopatia – Cegueira.
 Neuropatia – Úlceras nos pés e amputações,
disfunções autonômicas e sexuais.
 Maior risco de doença vascular aterosclerótica.
Conseqüências

 Conseqüências
• Eliminar os sinais e sintomas da doença.
• Evitar as complicações agudas.
• Melhorar a qualidade de vida.
• Prevenir ou retardar as complicações micro-
vasculares e neuropáticas.

• Reduzir eventos cardiovasculares.

• Reduzir a mortalidade.
 Objetivo: Verificar se o controle glicêmico intensivo,
a longo prazo, pode diminuir as complicações
crônicas de pacientes com diabetes tipo 2.
 Diminuição significativa de aparecimento das
complicações microvasculares e neuropáticas.
 O controle intensivo da glicemia diminuiu 35 % das
complicações microvasculares para cada redução de
1 % da hemoglobina glicosilada.
 Foi evidenciado uma redução significativa de 15 a
33% na incidência de infarto agudo do miocárdio
(IAM) e uma redução de 13 a 27% na mortalidade por
todas as causas
 Tratamento do
Diabetes Mellitus
Tipo 2
 Mudança de Estilo de Vida.
 Planejamento alimentar individualizado.
 Atividade física programada.
 Monoterapia: metformina.
 Terapia combinada.
 Monitorização da glicemia capilar.
 Acompanhamento psicológico.
 Se síndrome metabólica: controle rigoroso da hipertensão
arterial, dislipidemia, obesidade.
 Educação em diabetes.
 80 % dos diabéticos tipo 2 apresentam
obesidade
 A distribuição andróide de gordura corporal

é um fator de risco para diabetes mellitus

tipo 2, assim como um obstáculo para o
tratamento adequado.
 Perda de peso 5-10% melhora a
sensibilidade à insulina e o controle
glicêmico.
 Variar sempre o cardápio alimentar.
 Evitar os alimentos gordurosos.
 Comer alimentos ricos em fibras.
 Evitar o uso de bebidas alcóolicas.
 Evitar os alimentos que contenham açúcar.
 Fazer as refeições e lanches em intervalos regulares.
 Diet e Light.
 Melhora o controle glicêmico.
 Aumenta a sensibilidade periférica à insulina.
 Aumenta absorção de glicose independente de insulina.
 Diminui o peso corporal e a gordura visceral.
 Melhora o perfil lipídico.
 Diminui o risco cardiovascular.
 Aumento de auto-estima e a motivação.
 É necessária avaliação inicial com cardiologista para afastar
doença arterial coronariana.
 Atenção aos sintomas de hipoglicemia .
FAÇA AS
FAÇA AS ESCOLHAS
ESCOLHAS CERTAS!
CERTAS!
 Biguanidas
 Sulfoniluréias
 Insulina
 Diminui a produção de glicose hepática.
 Inibe a absorção gastrintestinal de glicose.
 Melhora a sensibilidade periférica à insulina.
 Não estimula a secreção de insulina, não levando à
hipoglicemia.
 Aumenta os níveis de GLP-1(glucagon like-peptide:
aumenta secreção do insulina pelo pâncreas, reduz glucagom).
Diminui a glicemia de jejum e pós-prandial.
 Diminui a hemoglobina glicosilada.
 Pode facilitar a perda de peso.
 Pode estar associada a diminuição dos níveis de
triglicérides, LDL - colesterol e colesterol total.
 Carboidrato
Tubo digestivo

Enzimas
digestivas

Pâncreas
Glicemia

Insulina
Tecido adiposo

Metformina suprime a
produção hepática de
Músculo
glicose
Fígado
 Efeitos gastrintestinais: em 5-10% pacientes.
 Desconforto abdominal, diarréia, anorexia.
 Acidose láctica: 0,03/1000 pacientes/ano.
 É contra-indicada nas seguintes situações:
1. Disfunção renal.
2. Disfunção hepática.
3. Consumo excessivo de álcool.
4. Cardiopatias e doenças pulmonares.
5. Doenças vasculares periféricas.
6. Infecções.
 Descobertas na década de 50.
 Aumentam a secreção de insulina, prolongando a
despolarização da membrana plasmática da
célula 
 Melhoram a glicemia de jejum e os níveis de
hemoglobina glicosilada.
 Pode ocorrer falência secundária ao tratamento
devido a exaustão da célula 
 Carboidrato
Tubo digestivo

Sulfoniluréias Enzimas
estimulam a liberação digestivas
de insulina pelo
pâncreas

Pâncreas Glicemia

Insulina
Tecido adiposo

Músculo
Fígado
 Clorpropamida Glibenclamida Glimepirida
1ª geração 2 ª geração 3ª geração
1 cp: 250 mg 1 cp: 5 mg 1cp: 1- 2 -4 mg

Dose
(mg/dia) 125 – 500 2,5 – 20 1-8
Ação
(horas) 24 - 72 18 – 24 ~ 24

50 % urinária 60 % urinária
Excreção Urinária 50 % fecal 40 % fecal

< risco de
Efeitos Hipoglicemia hipoglicemia
colaterais prolongada Hipoglicemia < risco CV
 Hipoglicemia.
 Efeitos cardiovasculares.
 Inibem a fibrinólise e aumentam risco aterotrombótico.
 Interação com receptores  no coração ??
 Pode promover aumento de peso.
 Contra-indicações: gravidez, insuficiência hepática e
insuficiência renal.
 No diabetes mellitus tipo 2 a capacidade da
célula  em secretar insulina diminui com a
progressão da doença.

 58 % dos indivíduos com diabetes há mais de

20 anos necessitam de insulinoterapia.

 Efeitos colaterais: ganho de peso e

hipoglicemia.
 Pode ser utilizada como monoterapia ou,
preferencialmente, em terapia combinada.
 Insulina de ação intermediária ou longa.
 Pode ser necessária a associação de insulinas
basais com insulinas de ação rápida.
 Esquema intensivo com múltiplas doses de insulina
ao dia.
 Bomba de infusão de insulina
Insulinas Tipo de Início Pico de Ação Duração da
Humanas Insulina (minutos) (horas) Ação (horas)

Ultra-rápida Glulisina < 5 -15 1 4

(análogos) Lispro < 15 0,5 – 1,5 2–4
Asparte 5 -10 1–3 3-5

Rápida Regular 30 – 60 2–3 3–6

Intermediária NPH 2–4 4 - 10 10 - 16

Longa Glargina 1- 2 Não tem Até 24

(análogos)
Detemir 1–2 Não tem Até 24
Benefícios dos Exercícios

 Benefícios dos Exercícios

 Validade da INSULINA

 Frascos Fechados: data de validade impresso na caixa,

se armazenada dentro da geladeira, de forma adequada.
 Frasco de insulina em Uso: deve ser armazenada
preferencialmente na geladeira. Antes do uso, retirar e
aguardar estabilização na temperatura ambiente.
 Inspeção dos frascos: NPH - suspensão turva
“leitosa”, com sedimentação.
 Regular - solução transparente.
Manifestações Leves Manifestações Manifestações Se ...
Moderadas Severas

Glicemia < 200 mg/dL + Glicemia entre Glicemia > 300 mg/dL Glicemia > 300 mg/dL e
Sintomas leves 200 – 300 mg/dL ou estado hiperosmolar
+ + Perda importante de ou
Ausência de doenças agudas Ausência de critérios peso ou sintomas Glicemia > 300 mg/dL e
para manifestação leve graves (DRE, Doença grave
ou grave cetonemia/cetonúrua) concomitante

Metformina + Mudança
Metformina + Mudança de estilo de Estilo de vida + Iniciar
de vida Segundo agente oral Hospitalização
Insulinoterapia

Sociedade Brasileira de
Diabetes / SBD - 2009
 TESTES PARA AVALIAR O CONTROLE
GLICÊMICO

Testes de Glicemia Testes de A1c

(jejum e Glicemia
Capilar)
Mostram o Nível Mostram a Glicemia
Glicêmico Instantâneo MÉDIA Pregressa dos
no Momento do Teste Últimos 2 a 3 Meses


Impacto da 1 mês antes 2 meses
antes
3 meses
antes
4 meses
antes
Glicemia Média 50% 25% 25%
Mensal sobre o
Nível de A1c
 Orientações mínimas ao paciente:
1) Sinais e sintomas de hipoglicemia,
hiperglicemia (utilização de medidores).
2) Situações especiais (infecção, exercício
físico, álcool).
3) Saber como modificar as doses de insulina.
4) Transportar sempre glicose ou açúcar
comum (sacarose).

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Uso de medicação Omissão de Exercício
em excesso, refeições exagerado
Álcool
 Não dar líquidos
nem alimentos
Passar açúcar ou mel
na mucosa da boca,
debaixo da língua
Levar ao hospital
de imediato

Estando
desacordado

Caso não melhore:

ingerir açúcar, balas
ou mel
Alimentar-se
(se estiver acordado)
 DIABETES E
HIPERTENSÃO ARTERIAL

Encaminhar ao nutricionista e estimular atv.

física

METAS:
LDL-col < 100 mg/dl: avaliar uso de estatina

Sinvastatina: fornecida pelo Secretaria

Estadual.

TGC < 150 mg/dl: avaliar uso de fibratos