ASMA

Prof. Enma Tineo

 Definición

 Trastorno inflamatorio crónico de las vías

respiratorias, acompañado de
hiperreactividad bronquial, y obstrucción
variable y reversible del flujo aéreo, cuando
estas vías se ponen en contacto con una
serie de factores de riesgo.
 Hiperreactividad Bronquial

 Involucra broncoconstricción, tapones de moco,

aumento de la inflamación y exacerbaciones
(crisis o ataques).

 Exacerbacion define un episodio agudo o

subagudo de empeoramiento progresivo de la
dificultad respiratoria, de intensidad variable.
 Epidemiología
 Enfermedad respiratoria crónica mas frecuente
de la infancia.
 Prevalencia desde 1 a 30%.
 Aumento progresivo a nivel mundial.
 Población mas afectada niños y jóvenes.
 Principal causa de ausentismo escolar.
 Las crisis de asma representan la segunda
causa de atención. Venezuela 2005.
 Etiopatogenia
Carga
Cargagenética
genética Ambiente

Asma

Cromosomas Factores de riesgo

11q 13q 5q31-32 identificados

Hiperreactividad
bronquial
 Etiopatogenia
Teoría Ambiental
 Selección clonal de linfocitos
 Desequilibrio entre Th1 y Th2
 Th1: infecciones virales aumenta
IF gamma y disminuye IL 4
linfocito B produce
inmunoglobulinas M, G y A,
suprime IgE.
 Th2: exposición a alergenos,
disminuye IF gamma linf B
produce mayor cantidad de IgE.
 Factores de Riesgo
 Infecciones respiratorias virales
 Alergenos: alimentos, ácaros en el polvo casero, pelos y plumas de
animales, cucarachas, polen y moho.
 Irritantes químicos y ocupacionales.
 Ejercicio.
 Estados de ánimo.
 Humo del tabaco.
 Cambios de temperatura.
 Medicamentos: aspirina y betabloqueantes.
 Fisiopatología
 Interacción entre linfocito CD4
y linfocito B.
 Síntesis de IgE
 Interacción con receptores de
los mastocitos
 Activación de mastocitos al
fijar alergenos
 Liberación de mediadores
 Respuesta temprana y tardía
del asma
 Fisiopatología
 Antígeno inhalado activa
linfocitos Th2 y mastocitos en
la vía aérea
 Induce producción de
mediadores inflamatorios y
citoquinas
 Diferenciación de eosinófilos
 Migración a pulmón
 Liberación de mediadores
inflamatorios
 Manifestaciones Clínicas

 Episodios recurrentes de sibilancias.

 Tos o sibilancias inducidas con el ejercicio.
 Tos nocturna o matutina sin virosis asociada.
 Dificultad respiratoria de grado variable.
 Opresión torácica.
 Diagnóstico
Sintomatología e Historia Clínica

 Episodios recurrentes de sibilancias (usualmente mas de uno por mes)

 Tos o sibilancias inducidas por el ejercicio
 Tos nocturna sin virosis asociada
 Síntomas que persisten luego de los 3 años
 Síntomas que ocurren o empeoran ante los factores de riesgo
 Historia que el resfriado “se le va al pecho” o que dura mas de 10 días
sin mejorar
 Síntomas que mejoran cuando inicia tratamiento para asma
 Diagnóstico
Sintomatología e Historia Clínica

 Antecedentes personales o condiciones asociadas

Alergia alimentaria
Dermatitis atópica
Marcha Atópica
Rinitis alérgica
Hipertrofia adenoidea

 Antecedentes familiares
Padres o hermanos con asma
 Diagnóstico
Pruebas de Función Pulmonar a Partir de los 6 Años

 Evalúan limitación al flujo del aire (diagnóstico y control).

 Espirómetro o medidor de flujo pico
Severidad
Reversibilidad
Variabilidad
 Patrón obstructivo
 PEF variabilidad igual o mayor a 20%
 FEV1 menor o igual a 80% del esperado
 Cada paciente debe llevar un registro de la variaciones diarias de su
PEF
 Diagnóstico
Otras Consideraciones

 Identificación de agentes etiológicos y desencadenantes

Hábitat-entorno
Mascotas
 Investigar posible enfermedad atópica asociada
Determinación de IgE total y específicas
Prueba de sensibilización cutánea o Prick test

Radiografía de Tórax
 Signos de hiperinsuflación pulmonar
 Diagnóstico Diferencial
No todo lo que silba es asma, especialmente en menores de 3 años

 Enfermedad vía aérea superior  Procesos obstructivos de la vía aérea

Rinitis alérgica inferior periférica
Sinusitis Bronquiolitis
Hipertrofía adenoidea Infecciones por virus, micoplasma y clamidia
Fibrosis quística
 Procesos obstructivos de la vía aérea inferior Displasia broncopulmonar
gruesa
Aspiración de cuerpo extraño
 Otras causas
Laringotraqueomalacia
Síndromes aspirativos por disfunción o
Anillos vasculares
reflujo gastroesofágico
Estenosis traqueal o bronquial
Cardiopatías congénitas
Tumores mediastínicos, adenopatías y otras
causas de compresión extrínseca Tos recurrente o crónica de origen no
asmático
Anomalías congénitas (atresia lobar
segmentaria, enfisema lobar congénito, quiste
broncógeno)
 Clasificación
Según Severidad
 Intermitente
 Leve persistente
 Moderada persistente
 Severa persistente

Según Niveles de Control

 Parcialmente controlada
 No controlada
 Controlada
 Clasificación Según Severidad

Variabilidad
Categoría Síntomas/diurnos Síntomas/nocturnos PEF - FEV1* PEF*
< 1 vez/semana. PEF
normal entre ataques. < ó = 2 veces/semana >/= < 20%
Intermitente Asintomático. 80%

Leve > 1 vez/semana, pero

< 1 vez/día. Ataques > 2 veces/semana >/= 20-30%
Persistente pueden afectar la 80%
actividad física.

Moderada Diurnos. Los ataques

afectan la actividad > 1 vez por semana 60-80% >30%
Persistente física.

Severa Continuos. Actividad

física limitada Frecuentes </=60% >30%
Persistente
PEF: flujo pico espiratorio FEV1: volumen espiratorio forzado en el 1º segundo * Para niños a partir de 6 años
Una característica de severidad encasilla al paciente en una categoría
En cualquier categoría se pueden producir ataques severos
 Niveles de Control del Asma
Controlada Parcialmente
(Todas las Controlada No controlada
Característica siguientes) (cualquiera /semana)

No ( 2 ó menos Mas de 2 veces por Tres o mas

Síntomas diurnos semanal) semana características
del asma
parcialmente
Limitación actividades No Alguna controlada
Síntomas nocturnos/ presentes en
Despiertan paciente No Alguna cualquier semana

Necesidad No ( 2 ó menos Mas de 2 veces por

Medicamento rescate semanal) semana
Función pulmonar <80% valor predictivo
(PEF/FEV1) Normal o mejor personal

Exacerbaciones No Una o mas por año Una vez /semana

La exacerbación clasifica al paciente durante esa semana como no controlado
 Cuidado del Asma
 Meta: mantener un adecuado control de la
enfermedad por períodos prolongados.

paciente controlado

Previene la mayoría Mantiene actividad física Evita síntomas

de las crisis sin limitaciones diurnos y nocturnos
Componentes en el Cuidado del Asma

Integración de 4 componentes

 1: Desarrollar una relación médico/paciente adecuada.

 2: Identificar y reducir la exposición a factores de
riesgo.
 3: Abordaje terapeútico y monitoreo de control.
 4: Manejo de exacerbaciones.
 Componente 1

Desarrollar una relación médico/paciente/familia

adecuada

 Evitar factores de riesgo.

 Tomar los medicamentos correctamente.
 Diferenciar entre medicamentos controladores y de rescate.
 Monitorear estado del asma por medio de los síntomas.
 Reconocer signos de deterioro del asma
 Buscar ayuda médica oportuna
 Componente 2
Identificar y reducir la exposición a factores de
riesgo
 Estrategias para evitar alergenos y contaminantes
comunes.
 Ayuda al control del asma y reduce la necesidad de
medicamentos.
 Mantener la actividad física (beta 2 agonista previo)
 Evitar fundamentalmente el humo del tabaco, alimentos,
medicamentos y aditivos.
 Componente 3
Abordaje, tratamiento y monitoreo del control

 Abordaje para establecer el tratamiento actual, adherencia

al tratamiento y el nivel de control.
 Asignación a uno de los escalones del tratamiento, en niños
mayores de 5 años.
 Monitoreo para establecer el paso mínimo de tratamiento y
las dosis terapeúticas mas bajas.
 Valoración cada 1 ó 3 meses, postcrisis en 15 días.
 Componente 4
Manejo de las exacerbaciones

 Clasificar la severidad de las exacerbaciones.

 No subestimar la severidad.
 Identificar los grupos de alto riesgo de muerte por asma.
 Iniciar tratamiento inmediato.
Manejo Simplificado Basado en el Control
Nivel de Control Plan de Tratamiento

Controlado Mantener y encontrar el menor paso de control

Parcialmente controlado Aumentar un paso para obtener control

No controlado Aumentar pasos hasta obtener control

Exacerbaciones Tratar exacerbaciones

Reducir Aumentar

PASO 1 PASO 2 PASO 3 PASO 4 PASO 5

Rescate Beta 2 agonistas de acción corta

Agregue uno o
Seleccione uno Seleccione uno Seleccione uno o mas ambos
Opciones de Esteroides inhalados EI bajas dosis + EI dosis moderadas o Glucocorticoides VO
bajas dosis (EI)** LABA altas + LABA bajas dosis
Control
Modificadores de EI dosis medias Modificadores de Anticuerpos
leucotrienos** o altas leucotrienos monoclonales anti
EI dosis bajas + IgE
**Opción en < de 5 a antileucotrienos
EI bajas dosis +
teofilina AP
 Medicamentos
 Rescate
Beta 2 agonistas; salbutamol, fenoterol, clembuterol
Anticolinérgicos: bromuro de ipratropio
Teofilinas

 Controladores
Glucocorticoides (inhalados/vía oral/parenterales)
Parenterales: metilprednisolona
hidrocortisona
Inhalados: budesonida
beclometasona
Antileucotrienos: montelukast
Anticuerpos monoclonales contra IgE: omalizumab
Dosis Equivalentes de Glucocorticoides Inhalados

Dosis baja diaria Dosis media diaria

Medicamento (ug) (ug)

Beclomatasona 100-200 200-400

Budesonida 100-200 200-400

Budesonida
Suspensión/neb 250-500 500-1000

Fluticasona 100-200 200-500

 Clasificación de las Exacerbaciones
(GINA 2006)
Inminente
Parámetros Leve Moderada Severa Paro respiratorio

Al andar. Al hablar.Llanto En reposo. Deja

Dificultad Puede estar suave y Dificultad de alimentarse.
respiratoria acostado para alimentarse. Prefiere estar
Prefiere estar sentado.
sentado
Puede estar Usualmente Usualmente Adormecido o
Estado de agitado. agitado. agitado. confuso.
conciencia
Generalmente
Frecuencia Aumentada Aumentada > 30/min
respiratoria
Movimiento
Uso de músculos Habitualmente no Presente Presente tóraco-abdominal
paradójico
accesorios
 Clasificación de las Exacerbaciones
Continuación... (GINA 2006)
Inminente
Parámetros Leve Moderada Severa Paro respiratorio

Moderadas.
Sibilancias Predominio Audibles Audibles Ausentes
espiratorio

Pulsaciones < 100/min 100-200 > 120 Bradicardia

Normal. Prueba
PO2 con aire no necesaria > 60 mmHg < 60 mmHg
ambiente habitualmente Posible cianosis

PCO2
< 45 mmHg < 45 mmHg > 45 mmHg

Saturación O2 > 95% 90-95% < 90%

La presencia de varios parámetros, pero no necesariamente todos, indica la clasificación del ataque
 Manejo de las Exacerbaciones
(GINA 2009)

 Oxígeno húmedo 4 L por min.

Saturación de oxígeno < ó = 94%
 Beta 2 agonistas de acción rápida (salbutamol)
Inicial: 2 a 4 puffs en espaciador, o 2,5 mg + 3 ml de sol. fisiológica
en nebulizador cada 20 min, la primera hora
Leves: 2 a 4 inhalaciones cada 3 – 4 horas
Moderadas y severas: 6 a 10 inhalaciones cada 1 – 2 horas
 Glucocorticoides inhalados
Budesonida (suspensión para nebulizar): 250 a 500 ug + 3 ml de sol.
fisiológica cada 8 ó 12 horas
 Manejo de las Exacerbaciones
(GINA 2009)

…continuación

 Glucocorticoides sistémicos orales o intravenosos

Prednisolona:0,5 a 1 mg/kg/día VO en ataques moderados.

En ataques severos:
Metilprednisolona: 1-2 mg/kg cada 6 horas EV el primer día, luego
cada 12 horas por 2 días y desde 3º día cada 24 horas
Hidrocorsina; 5 mg/kg/dosis cada 6 horas EV
 No recomendado en Exacerbaciones

 Sedantes
 Mucolíticos
 Fisioterapia torácica
 Hidratación con grandes volúmenes de líquido
 Antibióticos (excepto coexista neumonía o sinusitis)
 Adrenalina
 Sulfato de magnesio
 Teofilinas (si se usan altas dosis de beta 2 agonistas inhalados)
 Cuidado del Asma

Aerocamber - Inhalador presurizado - Bottle mask

Espirómetro- Medidor de pico flujo - Nebulizador