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INDICE DE
Meses diálisis paciente
1:25 Mensual
PERITONITIS Episodios de peritonitis MES PTE.
INDICE DE INFECCIÓN
INFECCIÓN Meses diálisis paciente Mensual
DEL SITIO DE SALIDA MES PTE.
Episodios de I.S.S.
7 DIAS
HOSPITALIZACIONES Total de días de hospitalización del mes x 12 ANUALES Mensual
Total de pacientes
CONOCER
CAUSAS DE HOSPITALIZACION Total de causas Mensual
EL 100%
Diagnósti
co
Grupo estable
Grupo inestable
Evaluación Evaluación
7 días 4 semanas
Elaborar un Diagnostico situacional del
programa
CARDEX DE CONTROL DE PA C I E N T E S EN DPCA
Fecha de
U. M. F C.U.R.P. nacimiento
Afiliación día m es año
Grupo y
Domicilio Teléfono RH
Calle No. Ext. t. No. In Colonia Municipio ó Delegación C.P. Ciudad Estado
Familiar
responsable Teléfono Médico
D A TO S CL Í N IC O S D E I NG R E S O DA TO S DE IN G RE S O A DP CA DA TO S DE L CA T E T E R
Etiología de F. RENAL Nº Fecha de i nst al aci ón Técni ca Ti po de c at ét er Nº Fec ha de i nst al aci ón Téc ni c a Ti po de cat éter
Ingresa de manera RESIDUAL
la IRC SI NO día mes año día mes año
programada Fecha de 1º Quirúrgic a P ercut ánea
3º Quirúrgica P ercut ánea
día mes año SI NO
Comorbilidad Depuración de Inicio
Creatinina Tr ansp. Pr omedio Tr ans p. Pr omedio 2º día mes año Quirúrgic a P ercut ánea 4º día mes año Quirúrgica P ercut ánea
Fecha de Tipo de
día mes año membrana alto al to baj o bajo
la IRC
R EGISTR O D E EV ENTOS
I M PA C TO S O C I A L Y FA M I L I A R
FU N C IÓ N Y A U TO N O M ÍA A C T I V I D A D P R O D U C T I VA G A S TO S G E N E R A D O S P O R T R A S L A D O S A L H O S P ITA L R E Q U E R IM IE N T O S E S P E C IA L E S Nº DE CO NS ULTA S A L M E S
VISITA IMPA CTO Conservada L imitad a Incapacitado Con ret ri buci ón S i n ret ri buci ón Nin g u n a Tran sp o rt e Ho sp ed aje Co m id as Ot ro s g ast os TOTAL Tipo de t ransport e especial Tiempo N° h rs. Permiso Pro g ram ad o s No Pr ogr amados
PA CIENTE
1
FA MILIA R
PA CIENTE
2
FA MILIAR
Reorganizar actividades actuales
Control y seguimiento a pacientes de DP
DPCA 40
TOTAL 200