Enfermedad pulmonar obstructiva

crónica

José Antonio Cornejo

 EPOC

• Enfermedad estado que se caracteriza por una

limitación del flujo de aire que no es
totalmente reversible.

Harrison, Principios de Medicina Interna. 16 edición. Mc Graw

Hill. Cap 242 pag. 1709
 EPOC

• Enfisemena, bronquitis crónica y bronquitis

crónica sin obstruccion

Harrison, Principios de Medicina Interna. 16 edición. Mc Graw

Hill. Cap 242 pag. 1709
• “Chronic airflow limitation and a range of
pathological changes in the lung, some
significant extra-pulmonary effects, and
important comorbidities which may
contribute to the severity of the disease in
individual patients”

Global Strategy for the Diagnosis,

Management, and Prevention of
Chronic Obstructive Pulmonary Disease
• A principal feature of COPD is a limitation of
airflow that is not fully reversible and is
associated with an abnormal inflammatory
response in the small airways and alveoli.
• Cellular infiltrate and a remodeling that
thickens the airway wall, thereby reducing the
airway diameter and increasing resistance to
flow
Immunologic Aspects of Chronic Obstructive Pulmonary
Disease N Engl J Med 2009;360:2445-54.
• Bronquitis Crónica
– Presencia de tos y esputo por mas de 3 meses
durante 2 años consecutivos
– No necesariamente asociado con limitación al flujo
aéreo

• Enfisema
– Termino patológico
– Destrucción alveolar
– Componente en la patogenia del EPOC
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(Updated 2009)
Remodelación
Limitación del flujo aéreo

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 Reactividad de las vías respiratorias y
EPOC
• Hiperreactividad vías respiratorias
• Hipótesis holandesa: asma, bronquitis crónica
y enfisema. Modulado factores ambientales y
genéticos

• Hipótesis británica: asma/EPOC diferentes

Harrison, Principios de Medicina Interna. 16 edición. Mc Graw

Hill. Cap 242 pag. 1709
 Factores de riesgo
• Tabaquismo: 1964 Advisory Committee to
Sugeon General of the United States
• Reactividad de vias respiratorias y EPOC
• Infecciones de VR
• Exposición ocupacional
• Contaminación
• Exposición pasiva a humo de tabaco
 FACTORES DE RIESGO
• Genes
– Déficit de Alfa 1 Antitripsina • Edad
• Exposición a partículas • Infecciones Respiratorias
– TABACO
• Tuberculosis
– Humos ocupacionales
(orgánicos e inorgánicos) • Nivel Socioeconomico
– Contaminación • Estado Nutricional
• Humo de calentador y cocina
• Comorbilidades
• Aérea
• Crecimiento
• Estrés oxidativo
• Genero

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CLASIFICACIÓN

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 Inmunologia
• Componente central
– Inflamación mediada por Linfocitos T
– Enfermedad autoinmune
• Respuesta hacia un estimulo
– Tabaco, virus, genes

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• Mecanismos que generan EPOC

– Respuesta inicial al humo de tabaco

– Activación y proliferación de Linfocitos T

– Respuesta inmune adaptativa

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 Respuesta inicial al humo de tabaco
• Cada inhalada de tabaco
– 200 partículas xenobioticas Lesión Epitelial
– 10¹⁴ radicales libres

• Lesión Epitelial
– Activa receptores Toll (TLR4 y TLR2)
• Activan el Factor Nuclear КB (NK- КB)

• NK- КB
– Activa marcadores inflamatorios
• Macrófagos alveolares y Neutrofilos
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• Respuesta inmune innata
– Destruye la matriz extracelular
– Lesión tisular
– Activación de antígenos

• Activación de células dendríticas inmaduras

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 Immunologic Aspects of Chronic
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Activación y Proliferación de Linfocitos T

• Células Dendríticas Inmaduras

– Activan el sistema inmune adaptativo
– Expresan proteínas del MHC-II
• CD80 y CD86
– Migran hacia ganglios linfáticos
• Presentadoras de Antígeno
– Linfocitos T
– IL 12
• Activador de Transcripción 4 (STAT 4) Limitación al flujo
• Interferon µ aéreo
– Activación a Linfocitos (IL 6)
• CD4
• CD8

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 Immunologic Aspects of Chronic
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 Reacción Inmune Adaptativa
• Linfocitos CD8 citotoxicos
– Célula predominante en EPOC
– Cualquier célula que expresa MHC –I =CD8
• Liberación de enzimas proteolíticas
• Perforinas
• Granisimas A o B
• Granulosinas
• Muerte celular, apoptosis y lesión endotelial
producido por Linfocitos CD8
– Enfisema
• Fagocitosis por macrófagos alveolares disminuida
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• Linfocitos CD4
– STAT4
– Interferon µ

• Expresión de Células B
– Activación de Complemento
– Activación de complejos inmunes

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 Immunologic Aspects of Chronic
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 PATOFISIOLOGIA

• Limitación al flujo aéreo y atrapamiento aéreo

– Reducción del FEV1 y FEV1/FVC
• Grado de inflamación, fibrosis y exudados en la vía
aérea
– Atrapamiento aéreo durante la espiración
• Hiperinsuflación
– Disminuye la capacidad inspiratoria y aumenta la capacidad
residual funcional durante el ejercicio
» HIPERINSUFLACIÓN DINÁMICA
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(Updated 2009)
• Anormalidades del Intercambio Gaseoso
– Hipoxemia –Hipercapnia
– Severidad de Enfisema y obstrucción de la vía aérea
• Imbalances en la Va/Q

• Hipersecreción de Moco
– Metaplasia mucosa
• Activación de Receptor de factor de crecimiento epidérmico
(EGFR)

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• Hipertensión Pulmonar
– Vasoconstricción de arterias pulmonares
• Disfunción Endotelial
– Hipertensión de ventrículo derecho
• Cor Pulmonale

• Afecciones Sistémicas
– Caquexia
– Osteoporosis IL 6
TNF alfa
– Depresión
– Anemia Proteína C
– Riesgo Cardiovascular Reactiva

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 Cumplimiento de la Ley de Creación de
Ambientes Libres de Humo de Tabaco
durante Copa del Mundo. Sudáfrica 2010

Junio-Julio
2010
 Niveles de Nicotina en Lugares Públicos de Guatemala, 2006

Barnoya J, Mendoza_Montano, Navas-Acien A. Seconhand Smoke Exposure in Public Places in Guatemala.Can Epi Bio Prev 2007,16(12). December 2007
 Decreto Número 74-2008

• Artículo 1. Objetivo

• Artículo 3. Prohibición expresa.

• Artículo 5. Señalización.

• Articulo 6. Sanciones.

• Artículo 7. Autoridad responsable e Ingresos.

Figure 1. Pre- and post-ban airborne nicotine levels in bars and restaurants in Guatemala City, City

8
6
µg/m3
4
2
0

Bar Pre-ban (2006) Bar Post-ban (2009)

Rest Pre-ban Rest Post-ban

Barnoya et. al. In Review

Table 1. Air nicotine concentrations in Guatemala City before and after National comprehensive smoke-free legislation 
Pre-ban (2006) Post-ban (2009) % reduction (95% CI)
N Median (IQR) GM (95% CI) N Median (IQR) GM (95% CI) Crude Adjusted*

Overall 20 0.88 (0.48, 4.80) 1.31 (0.74, 2.29) 38 0.13 (0.04, 0.26) 0.10 (0.06, 0.17) 93 (83, 97) 92 (81, 97)
Public Place

Restaurant 10 0.58 (0.44, 0.71) 0.56 (0.32, 1.01) 20 0.04 (0.01, 0.12) 0.03 (0.02, 0.06) 94 (84, 98) 94 (82, 98)

Bar 10 4.58 (1.71, 6.45) 3.02 (1.60, 5.69) 18 0.28 (0.17, 0.66) 0.32 (0.19, 0.53) 90 (76, 96) 87 (69, 95)
Ventilation†

Natural only 4 2.48 (0.74, 4.80) 1.88 (0.65, 5.41) 8 0.12 (0.05, 0.25) 0.11 (0.06, 0.20) 94 (82, 98) 97 (91, 99)
Mechanical
(with/without natural vent.) 16 0.83 (0.45, 4.61) 1.19 (0.62, 2.30) 30 0.13 (0.04, 0.31) 0.09 (0.05, 0.18) 92 (78, 97) 88 (74, 95)
Volume (m³)

<300 13 0.99 (0.46, 5.42) 1.33 (0.62, 2.87) 19 0.17 (0.04, 0.31) 0.13 (0.06, 0.27) 90 (71, 97) 93 (84, 97)

≥ 300 7 0.71 (0.50, 4.19) 1.25 (0.55, 2.85)   19 0.11 (0.04, 0.21) 0.07 (0.03, 0.16)   94 (75, 99) 90 (64, 97)
Abbreviations: CI, confidence interval; GM, geometric mean; IQR,
interquartile range
*Adjusted for type of public place, ventilation, and room
volume
†Only one sampler (data not shown) was placed in a location with mechanical ventilation only

Barnoya et. al. In Review

 Objetivo

• Observar el cumplimiento del Decreto Número 74-2008 del

Congreso de la Republica de Guatemala, en
bares/restaurantes de la Ciudad de Guatemala del 11 de
Junio al 11 de Julio del año 2010
 Metodología

• Utilizar la oportunidad que brinda la Copa del Mundo

Sudáfrica 2010.

• Priorización de horarios, equipos y encuentros.

• Se estiman 126 observaciones.

Equipos más importantes de acuerdo a la FIFA

LISTA DE EQUIPOS CON IMPORTANCIA

FUTBOLISTICA DESDE 1930:

Uruguay (4º)
Argentina
USA
Italia
Alemania (3º)
Brasil
Suecia
España (1º)
Francia
Portugal
Holanda (2º)
Inglaterra
Corea del sur
¿El opio de los pueblos?
Eduardo Galeano
 Muestra

• Total de partidos vistos: 114

• Bares: 59 (57.84%)

• Restaurantes: 43 (42.16%)

• Clientes total: 3,404

– Restaurantes/clientes
Media(sd) 56.2 (8.35)

– Bares/clientes
Media (ds) 21.4 (3.99)
 Amount that would have been collected for
smoke free law infringement
Infringement Number Penalty by Law Total Total (US$)**
(GTQ) (GTQ)

80 10 (56)* 44, 800 5, 607

Individuals

Restaurant/Bar 22 100 (56)* 123, 200 15 ,419

Signage 37 150 (56)* 310 ,800 38 ,898
Designated 18 200 (56)* 201 ,600 25 ,231
smoking area

Total 680 ,400 85, 155

* 56 Quetzales is the minimum daily wage in Guatemala

** Reference exchange rate current for Tuesday , August 10, 2010/ Q.7.99 for $1.00
 Resultados
UNICAR COSTO (GTQ) CANTIDAD ESTIMADA

Cateterismo diagnóstico 8, 624 78

Cateterismo 36, 960 18

intervencionista

Ecocardiograma Doppler 560 1, 215

Color transesofágico

Procedimiento quirúrgico 20, 000 34

cerrado
Procedimiento quirúrgico 57, 120 11
abierto simple

Procedimiento quirúrgico 84, 000 8

abierto complejo
 Costos Publicidad
Control de Tabaco
Control de Tabaco (propuesta 2NDO SEMESTRE)

DISTRIBUCION POR CATEGORIAS Y FECHAS DE EJECUCION

         
CATEGORIA JUL AGO SEP OCT NOV DIC CANTIDAD INVERSION

  LUC MAY MIN CF      

Publicidad                      

Cuñas y Menciones Radio - Control de Tabaco       X                   1 Q 150.000

Señalizaciones Carreteras - Control Tabaco     X                   12 Q 85.000

Calendarios Saludables   X X X                   2000 / 20000 Q 40.000

Bocetos, Artes y Producción   X X X X                   1 Q 31.500

Material POP                      

Afiches   X                   5.000 Q 10.000

Banners     X                   160 Q 8.000

Llaveros Saludables         X                 0 4.000 Q 22.000

Lapiceros Saludables         X                   8.000 Q 18.000

Comercial television local 30 segundos         X                   1 Q 44.000

Q 408.500
 Costo Terapia de Cesación

• Económica disponible ( Mediana): Q.122.18

• Total Estimado: 5,568

 Valor de las infracciones

• Mes: Q.680, 400

• Día: Q.22, 680

• Hora: Q.945

• Minuto: Q.15.75
 Limitaciones

• Lugares no representativos de todo el país

• Se evaluaron los principales 13 equipos de acuerdo a la FIFA

• Se observaron únicamente partidos a las 12:00pm

• Se analizaron únicamente los 90 minutos

 Conclusiones

• A los 17 meses de implementada la ley de control de tabaco aún

existen infracciones:
– Por parte de los individuos
– Por parte de los establecimientos

• Sudáfrica 2010 representaba una excelente oportunidad para que el

Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social recaudara fondos.
– Nuestros cálculos son conservadores

• Las autoridades del Gobierno deben intensificar su labor para hacer

cumplir la ley
 Fenómeno hiperinflación
• Conserva la corriente espiratoria máxima
aumenta el vol. Pulmonar , se i incrementa la
presión del retroceso elástico y ensanchan
vías respiratoria disminuye la resistencia
aérea
• Es útil desplaza diafragma hacia abajo
( aplanada):
 –Disminuye zona aposición entre diafragma y pared
abdominal (disminuye fase inspiratoria)
• Fibras musculares del diafragma son mas
cortas
• Debe generar tension mayor para producir
una tension traspulmonar
Analisis
DIAGNÓSTICO

Global Strategy for the Diagnosis, Management and

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(Updated 2009)
• Anamnesis: tos , producción esputo y disnea
ejercicio
• EF: olor a nicotina, prolongación de fase
espiratoria y sibilancias
• Tórax en tonel
• Postura tipode : facilita acción muscular
• Cianosis
• Disminución de peso
• Examen Físico
– Raramente diagnóstico
• Test de reversibilidad con broncodilatadores
– Útil para establecer la severidad de EPOC
• Rayos X de Tórax
– Descartar diagnósticos alternativos
• Gasometría arterial
– FEV1 < 40% del teórico o en aquéllos que presenten signos
clínicos de fallo respiratorio o insuficiencia cardiaca
derecha.
• Alfa 1-antitripsina
– Menores de 45 años o historia familiar
ESPIROMETRIA

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 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Asma Bronquial
• ICC
• Bronquiectasias
• Tuberculosis
• Bronquiolitis Obliterante
• Panbronquilitis Difusa
Gracias