MEDICAŢIA ANTIHIPERTENSIVĂ

ANTIHIPERTENSIVE
ANTIHIPERTENSIVE

Tipul de antihipertensiv Loc de actiune Mecanism

Substante modificatoare ale functiilor simpato-adrenergice
Centrale
Clonidina
Guanfacina Activarea receptorilor α2
Α-metil dopa centrali Activarea sistemului
depresor central
Moxonidina Scaderea tonuslui simpatic
Activarea receptorilor I1 periferic
Rilmenidina
imidazolinici
 Periferici
Guanetidina Terminatia adrenergica Blocarea transmisiei adrenergice

Ganglioblocante Ganglioni vegetativi Blocarea transmisiei ganglionare

α1 blocante adrenergice Receptori α1 adrenergici periferici Blocaj selectiv al receptorilor α1

- Selective adrenergici periferici: vasodilatatie
Prazosin
Doxazosin

- Neselective
Fentolomina

β blocante adrenergice
- Neselective Receptori β1 adrenergici periferici Scad debitul cardiac prin blocarea
Propranolol receptorilor β1 cardiaci
Scad secretia de renina pri blocarea
receptorilor β1 juxtaglomerulare
- Selective
Atenolol

α-β blocante Insumeaza efectele α si β blocarii

Receptorii β1 si α1 adrenergici
adrenergice
Labetalol periferici
Carvediol

Mixte Neuroni centrali, terminatii Blocarea recaptarii NA si golirea

Rezerpina adrenergice depozitelor de NA
 Diuretice

Tiazidice Tub distal Blocheaza reabsortia de

Na, Cl si K
Diuretice de ansa
-Furosemid Ansa Henle (ramura Blocheaza reabsortia de Cl
-Acid etacrinic ascendenta) si Na
Antagonisti de aldosteron
-Spironolactona Tub distal, receptorii Blocheaza schimbul de
pentru aldosteron Na/K: se elimina Na, se
retine K
Alte diuretice care retin K
-Triamteren Tub distal si colector Blocheaza schimbul de
-Amilorid Na/K: se elimina Na, se
retine K
 Vasodilatatoare
Directe Activarea canalelor de K Hiperpolarizare membranara
-Hidralazina
-Dihidralazina
-Minoxidil
-Diazoxid
-Nitroprusiat
Indirecte

-Antagonistii de calciu (calciu- Canalele de calciu Blocheaza influxul de calciu –

blocante) vasodilatatie

- Inhibitori ai sistemului renina- Blocheaza geneza

angiotensina Enzima de conversie angiotensinei II
Inhibitorii enzimei de
conversie a angiotensinei I
Blocheaza receptorii pentru
Blocanti ai receptorilor angiotensina II
angiotensinei II Receptorii angiotensinei II
Losartan
Valsartan
Ibesartan

Antagonisti de serotonina
Ketanserina Receptorii serotoninici 5-HT2 Blocarea receptorilor 5-HT2
-vasodilatatie
 Selectia in trepte a antihipertensivelor
(modificat dupa Opie 2001)

Optiunea clasica Noua abordare

1. Diuretic sau beta-blocant 1. Diuretic (doze mici)
2. Asocierea acestora 2. Beta-blocant
3. Vasodilatatoare 3. Calciu-blocant
4. Compusi cu efect central 4. IEC
5. Blocanti ai receptorilor pentru AgII
 Antihipertensive de prima alegere

Diuretice Centrale Alfa-blocante Beta-blocante IEC Calciu

bloc.
Efecte Scadere vol. Scaderea Vasodil perif. Scadere DC Vasodilatatie Vasodilatatie
hemodinamice plasmatic debitului cardiac periferica periferica
Vasodilatatie
periferica
Ef. secundare Slabiciune Sedare Ameteala Bronhospasm Tuse Edem local
evidente Palpitatii Uscaciune gura posturala Oboseala Tulb. gust Constipatie
Slabiciune Inrosire (verapamil)
Ascunse HipoK Sdr. Intrerupere Intol. glucoza Leucopenie Tulb.cond. AV
Hipercolest. Sdr. Autoimun HiperTG. Proteinurie (verapamil,
(alfa metildopa) diltiazem)
Intol. glucoza Scad HDL
Hiperuricemie
Contraindicatii Vol. plasmatic Astm Sarcina
redus Blocuri cardiace
preexistent
Precautii Diabet Ischemie perif. Insuf. Renala IC
Guta Diabet ID Afectare reno-
Intox. Alergie vasc.
digitalica Spasm coronar.
Avantaje Eficiente Nu altereaza Nu scad DC. Scad incidenta Fara efect SNC Eficiente la
speciale varstnici lipidele sang. Nu altereaza crizele anginoase Tratam. IC varstnici
Potenteaza Nu produce lipidele sang. Scad anxietatea Scad incidenta Fara efecte
alte antiHTA retentie Fara sedare Ef. antianginos crizelor SNC
hidrosalina Amelioreaza Antimigrenos anginoase si Coronodilatat
simpt. hipertens. dezv IC oare
Antiglaucomatos
Protectie renala
 Indicatiile si contraindicatiile antihipertensivelor de prima alegere
Clasa Indicatii certe Indicatii CI certe CI posibile
posibile
Diuretice IC Diabet Guta Dislipidemie
Varstnici
HTA sistolica
Insuficienta renala
Beta-blocante Angina IC Astm si blocuri Dislipidemie
Post-IMA Sarcina cardiace Atleti sau pacienti
Tahiaritmie Diabet activi fizic
Boli vasculare
periferice
IEC IC IC Sarcina
Disfunctie VS HiperK
Post-IMA Stenoza arteriala
Nefropatie diabetica renala bilaterala
Antagonisti de Ca Angina Boli vasculare Blocuri cardiace IC
Varstnici periferice
HTA sistolica
Alfa-blocante Hipertrofie prostatica Intol glucoza hTA ortostatica
Dislipidemie
Blocanti receptori Tuse IC Sarcina
pentru Ag II Stenoza arteriala
renala bilaterala
 Indicaţiile şi contraindicaţiile principalelor clase de
medicamente antihipertensive (Ghidul ESH/ESC 2007)

Clasa Condiţii care favorizează Contraindicaţii

utilizarea
Obigatorii Posibile
Diuretice (tiazidice) Insuf. cardiacă cong. Guta Sarcina
Hipertensivi vârstnic

HTA sistolică izolată

Hipertensivi de origine
africană
Diuretice (de ansă) Insuficienţă renală

Insuf. cardiacă congestiva Insuficienţă renală

Diuretice Insuf. cardiacă congestiva Hiperpotasemie

(antialdosteronice)
 Indicaţiile şi contraindicaţiile principalelor clase de
medicamente antihipertensive (Ghidul ESH/ESC 2007)
(2)
Clasa Condiţii care Contraindicaţii
favorizează utilizarea
Obigatorii Posibile
Beta Blocante Angină Pectorală, Post Astm bronşic, Boală Boală vasculară
IM, Insuficienţa cardiacă pulmonară cronică periferică,
congestivă, Sarcină, obstructivă, Bloc A-V Intoleranţă la
Tahiaritmie (gr. 2 sau 3) glucoză, atleţi
sau persoane
fizice active
Calciu Blocante Angină Pectorală, Bloc A-V (gr. 2 sau 3)
(verapamil, diltiazem) Ateroscleroză Insuf. cardiacă
carotidiană, Tahiaritmie congestivă
supraventriculară
IEC Insuf. cardiacă Sarcină,
congestiva, Disfuncţie Hiperpotasemie,
VS, Post IM, Nefropatie Stenoză bilaterală de
nondiabetică, Nefropatie arteră renala
diabetică tip I, proteinurie
 Indicaţiile şi contraindicaţiile principalelor clase de
medicamente antihipertensive (Ghidul ESH/ESC 2007)
(3)
Clasa Condiţii care Contraindicaţii
favorizează utilizarea
Obigatorii Posibile
Blocanţi ai Nefropatie diabetică tip II, Sarcină,
receptorilor de microalbuminurie Hiperpotasemie,
angiotensină diabetică, proteinurie, stenoză bilaterală a
hipertrofie VS, tuse la IEC arterelor renale

Alfa-Blocante Hiperplazie prostatică, Hipotensiune Insuficienţă

hiperlipemie ortostatică cardiacă cong.
 Alegerea medicamentului antihipertensiv
(concluzii din studii clinice randomizate cu placebo
sau comparative)

Principalul beneficiar al tratamentului antihipertensiv – scăderea

valorilor tensionale “per se” (practic independent de
medicamentele utilizate)

Totuşi:

Diferitele clase de medicamente pot avea efecte diferite – pe

termen lung – asupra unor grupe speciale de pacienţi.
Antihipertensive din clase diferite produc efecte adverse diferite,
în corelaţie cu reactivitatea individuală
 Alegerea medicamentului antihipertensiv
(concluzii din studii clinice randomizate cu placebo
sau comparative) (2)

Exemple:

IEC Sunt mai eficienţi în prevenirea AVC decât beta-blocantele sau alte
terapii, in particular la pacienţii cu HVS sau la vârstnici

Diureticele Singure sau asociate sunt mai eficiente decât alte medicamente în
tiazidice prevenirea insuficienţei cardiace congestive

IEC si Întârzie progresia deteriorării renale la diabetici şi non-diabetici

Blocanţi ai
R de Ag

Blocanţi ai Sunt mai eficienţi decât beta-blocantele în regresia hipertrofiei

R de Ag ventriculare stângi

Blocante de Sunt mai eficiente decât diureticele sau beta-blocantele si IEC mai
calciu eficente decât diureticele în diminuarea progresiei aterosclerozei
carotidiene
 Alegerea medicamentului antihipertensiv
(concluzii din studii clinice randomizate cu placebo
sau comparative) (3)

Efortul de a alege prima clasă de antihipertensive este probabil

depăşit de necesitatea de a utiliza 2 sau mai multe
medicamente în asociere, pentru a atinge valoarea adecvată a
tensiunii arteriale

Alegerea medicamentului este influenţată de mulţi alţi factori:

• Experienţa prealabilă a pacientului în utilizarea

antihipertensivelor
• Costul medicamentelor; acesta nu este prioritar în raport cu
eficacitatea sau tolerabilitatea
• Profilul riscurilor cardio-vasculaculare ale pacientului, prezenţa
sau absenţa sau absenţa leziunilor în organele ţintă, boli
cardio-vasculare, renale sau diabet
• Preferinţa pacientului
 IEC
IEC -- Indicaţii
Indicaţii

• Insuficienţă cardiacă – toate formele

• HTA, în special la pacienţii cu risc înalt şi diabetici

• IMA, postinfarct cu disfuncţie de ventricul stâng

• Nefropatie, în special la diabetici

• Protecţie cardiovasculară
 IEC
IEC –– Efecte
Efecte adverse
adverse

• Tuse (uzual)
• Hipotensiune (în caz de stenoza a arterei renale sau insuficienta cardiaca
severa)
• Deteriorarea functiei renale
• Angioedem (rar, potential fatal)
• Insuficienta renala (rara in prezenta stenozei de a.renala bilateral)
• Hiperpotasemie (in insuficienta renala, in special cu diuretice care retin K)
• Reactii cutanate (in special la captopril)

Descrise la captopril:
Tulburari de gust
Neutropenie
Proteinurie
Leziuni orale (rar)
 IEC
IEC şi
şi blocanţi
blocanţi ai
ai receptorilor
receptorilor de
de angiotensină
angiotensină
Contraindicaţii
Contraindicaţii

• Sarcina (atentie speciala)

• Insuficienta renala severa (creatinina – 2,5-3mg/100ml)

• Hiperpotasemie

• Stenoza bilaterala de a. renala

• Hipotensiune preexsitenta

• Stenoza aortica severa sau cardiomiopatie

 Clasificarea antagonistilor de calciu utilizati ca antihipertensive

Grup Generatia II-a

(selectivitate Generatia I-a Generatia III-a
tisulara) Formulari noi II Noi compusi II
a b

Nifedipina Nifedipina EL Benidipina Amlodipina

Nicardipina Felodipina EL Isradipina Lacidipina
Nicardipina EL Lecarnidipina Falodipina
Dihidropiridine Manidipina
(arterial>cardiac Nilvadipina
Nimodipina
Nisoldipina
Nitrendipina
Benzotiazepine Diltiazem Diltiazem EL
(arterial=cardiac)
Fenilalkilamine Verapamil Verapamil EL Galopamil
(arterial<cardiac)
 Selectia blocantelor de calciu in HTA asociata cu alte afectiuni

HTA Generatia II-a Generatia III-a

Hiperlipemie Majoritatea neutre metabolic Toate sunt neutre

Diabet Majoritatea nu afecteaza glicemia Usoara ameliorare la insulina

sau sensibilitatea la insulina
Non-dihidropiridinele preferabile in
nefropatia diabetica

HVS Date comparative intre Toate par sa produca regresia HVS,

dihidropiridine si non- simular cu generatia II-a
dihidropiridine neconcludente –
vizand regresia HVS

Postinfarct miocardic Verapamilul – neutru sau favorabil Nu sunt date pe studii extinse
in privinta mortalitatii postinfarct
miocardic

Ateroscleroza periferica Se prefera cele cu debut lent – Lacidipina – efecte

(carotida sau alte teritorii) progresiv al efectului (se evita antiaterosclerotice, intarzie progresia
hipotensiunea si “furtul” de flux bolii
sanguin)

Insuficienta cadiaca congestiva Date controversate Lacidipina si amlodipina cu dovezi

clinice de siguranta in utilizare

Insuficienta cardiaca non – complianta Preferabila o singura administrare Efecte de lunga durata real:
pe zi lacidipina, amlodipina
 HTA
HTA plus
plus Aritmie
Aritmie

Atenţie la scăderea potasiului (ectopii ventriculare)

Se recomandă:

• Beta1-blocante
• Verapamil, Diltiazem
 HTA
HTA plus
plus Afecţiuni
Afecţiuni cerebro-vasculare
cerebro-vasculare

Se evită scăderea sub 160/100 mm Hg

• Labetalol
• Nitroprusiat Na perfuzie (creşterea p. intracraniene?)

Prevenţia primara a AVC:

IECA, calciu blocante, diuretice, alfa1-blocante

Prevenţie secundară
IECA, alfa1-blocante
 HTA
HTA plus
plus HVS
HVS

HVS consecutivă acţiunii CA si angiotensinei II

Antihipertensive cu efecte de regresie a HVS:

• IEC
• Blocanţi ai receptorilor angiotensinei II
• Beta1-blocante
• Beta1+alfa-blocante
• Clonidină, α-metildopa
 HTA
HTA plus
plus Angina
Angina Pectorală
Pectorală

• Calciu blocante cu efecte prelungite (nu generaţia I)

• Beta-blocante

• Nitraţi

• IECA (inclusiv prevenţie secundară)

 HTA
HTA plus
plus Insuficienţă
Insuficienţă cardiacă
cardiacă

• IECA
– Scad mortalitatea cu 1/6 în IC
– Scad morbiditatea corelată cu IC

• Beta1-blocantele – scad mortalitatea cu 1/4

 Antihipertensive
Antihipertensive în
în dislipidemie
dislipidemie

Se preferă medicamentele care:

• Nu cresc LDL • IECA
• Nu scad HDL • Calciu-blocante

• Simpatolicele centrale
Posibil HDL
• Alfa1-blocante

• Benzotiazepinele LDL, VLDL

• Diuretice de ansă HDL nemodif.

• Indapamid – nu modifică fracţiunile lipidice

• Beta-blocantele – LDL nemodif, Scad HDL, Cresc LDL
– Cele cu activ intrinsecă – fără modificări
 HTA
HTA plus
plus Boală
Boală arterială
arterială ischemică
ischemică periferică
periferică

• Scăderea suplimentară a TA – agravează ischemia

periferică

• IECA,
• calciu blocante cu efecte prelungite
• Alfa1-blocante – tolerate mai bine

Diureticele – hemoconcentraţie
Beta-blocantele – pot agrava ischemia
 HTA
HTA plus
plus Insuficienţă
Insuficienţă renală
renală
Scăderea TA la 130/85 mm Hg

• Diureticele tiazidice sunt eficiente dacă FG > 30 ml/min*

• Diureticele de ansă (FG până la 5 ml/min)
• Diureticele care reţin K: atenţie la hiperpotasemie
• Beta-blocantele adrenergice cu eliminare renală: scăderea
dozei cu 25-30%
• Calciu-blocante cu ajustarea dozelor
• IECA
– Controversat efectul protector renal
– Reducerea dozelor corelat cu scăderea Cl creatininei
– Creşterea iniţială a creatininei
– Terapia asociată conţine diuretic

*N = 125 ml/min
 HTA
HTA plus
plus Diabet
Diabet

Diabet tip I sau II la tineri Diabet tip II la vârstinici

Scop Scădere “agresivă” a TA Scădere lentă a TA
(<140/90 mm Hg) (160/90 mm Hg)
Medicamente, •IEC •IEC
monoterapie •**Beta1-blocante •Calciu-blocante
•Calciu-blocante •*Diuretice tiazidice
(+diuretice care reţin K)
•Beta1-blocante
Terapii asociate Diverse permise Diverse permise

* Tiazidice – doze mici (există rezerve pentru grup)

** Beta1-blocante cresc riscul hipoglicemiei
Scad glicogenoliza, maschează tahicardia
IECA – scad TA, microalbuminuria, nefropatia diabetică, rezistenţa
la insulină în diabetul tip II, ameliorează utilizarea glucozei
Calciu-blocante – scad microalbuminuria, nu influenţează toleranţa
la glucoză
 HTA
HTA în
în sarcină
sarcină
(TA > 170/110 mm Hg – pericol AVC sau eclampsie)

I. Alfa-metildopa 250 mg x 2/zi – maxim 2g/zi

I. Labetalol, prazosin, sulfat de magneziu
I. Calciu-blocante : Nifedipina, Verapamil

II. Beta-blocante (a-2-a alegere)

Atenolol mx 100 mg/zi
Metoprolol mx 200 mg/zi
Acebutolol mx 400 mg/zi
Efecte adverse în utilizarea de lungă durată asupra fătului

Contraindicaţii – efecte toxice

IECA si Blocanţi ai R AT – tulburări de creştere ale fătului,
insuficienţă renală la făt
Diuretice – reduc volumul plasmatic,
alterează circulaţia placentară
ASOCIERI ANTIHIPERTENSIVE

RECOMADABILE
RECOMADABILE
1.
1. Diuretice
Diuretice +
+ betablocante
betablocante
2.
2. Diuretice
Diuretice +
+ IEC
IEC
3.
3. Calciu-blocante
Calciu-blocante (dihidropiridine)
(dihidropiridine) +
+ beta-blocante
beta-blocante
4.
4. Calciu-blocante
Calciu-blocante +
+ IEC
IEC
5.
5. Alfa-blocante
Alfa-blocante +
+ beta-blocante
beta-blocante

Principiul:
Principiul:
Sinergism
Sinergism –– efecte
efecte pozitive
pozitive (2
(2 mecanisme
mecanisme diferite)
diferite)
Antagonism
Antagonism –
– efecte
efecte adverse
adverse

NERECOMANDABILE
NERECOMANDABILE
1.
1. Diuretice
Diuretice +
+ Calciu-blocante
Calciu-blocante –
– neoptimala
neoptimala
2.
2. Verapamil
Verapamil sau
sau Diltiazem
Diltiazem +
+ beta-blocant
beta-blocant –
– risc
risc de
de
bradicardie,
bradicardie, blocuri
blocuri
 Cauzele
Cauzele hipertensiunii
hipertensiunii refractare
refractare la
la
tratamentul
tratamentul medicamentos
medicamentos
• Cauză secundară neidentificată (insuficienţă renală, cauze
endocrine)

• Aderenţa slabă la tratament

• Administrarea concomitentă de medicaţie antagonică (AINS,

corticosteroizi etc)

• Stil de viaţă neadecvat

– Greutate corporală
– Alimentaţie
– Alcoolism

• Supraîncărcare lichidiană
– Terapie diuretică inadecvată
– Insuficienţă renală progresivă
– Ingestie exagerată de NaCl