LARINGE

Dr. Fernando Retuert de la Torre La Serena Agosto 2010

 Función Vocal
• Hay 3 mecanismos básicos de producción
de voz:

• Vibración de las cuerdas que produce

sonidos tonales o sonoros (vocales,
semivocales, nasales, etc.).
• Las interrupciones (totales o parciales) en
el flujo de aire que sale de los pulmones
que da lugar a los sonidos "sordos"
(fricciòn, etc.)
• La combinación de vibración e
interrupción, como las oclusivas sonoras
(en español 'b', 'd' y 'g'), producen la VOZ
Laringe
 La laringe es un órgano de paso para la ventilación y
protección de las vías respiratorias.

 La Glotis es una verdadera válvula que impide o dificulta

la entrada hacia el aparato traqueo-bronquio-pulmonar,
de otra cosa que no sea el aire suficientemente fluido,
constituyéndose en un mecanismo reflejo, de protección
mediante la tos, tb`para cerrar el paso a partìculas
nocivas, o, en el curso de la deglución,defender la vìa
aèrea del vómito o algún cuerpo extraño.

 En los mamíferos cumple además una función fonatoria,

cuya máxima expresión se encuentra en el humano, donde
se gesta el lenguaje verbal.

 Para cumplir dicho objetivo, cuenta con un conjunto de

estructuras osteo-cartilaginosas, movilizadas por un aparato
neuro muscular, dotado de ramas motoras y sensitivas.-
 El aire espirado se acumula bajo la glotis cerrada y logra a
su paso mover -en una variedad de frecuencias sonoras- a
las cuerdas vocales, las que a su vez oponen al aire una
resistencia variable. Es, sin embargo, en el área cerebral
del lenguaje donde se encuentra el “molde” de los sonidos
de las palabras o engramas fonatorios: Area de Broca en
zona inferior lob. Frontal, limìtrofe con el lob. Temporal
(cortex auditivo): conexiones hacia corteza
motora.-...Hemisferio Izqdo.-

 Desde allí la vocalizaciòn puede utilizar estructuras

subyacentes para codificar adecuadamente los sonidos y
conceptos del Lenguaje.

 Por tal cualidad , en casos de parálisis laríngea uni o

bilateral- incluso en ausencia de laringe- es posible educar
el esófago u otros tejidos para lograr hacer inteligible el
mensaje sonoro.-
 Los Núcleos Bulbares reciben el potencial neuronal
desde :

 Corteza Cerebral (Area Temporal) (Area de

Broca)
 Mesencéfalo
Y:
 Los nervios motores y sensitivos emergidos del
bulbo(Núcleo Ambiguo del Nervio Vago)
activan a los
Organos Efectores (estructuras laringeas)

 De esa manera , podemos decir que es una actividad

holìstica cerebral, la que da cuenta a través de la voz, de
los aspectos funcionales y emocionales.-

 “ Una persona se puede esconder detrás de sus

palabras pero no de su voz”
 Hacia las paredes laterales y posterior de la laringe, se
abre la entrada esofágica, en los llamados Senos
Piriformes y Región Retro Aritenoidea
respectivamente.-

 La laringe es una zona de paso de aire ,inspirado y

espirado. Por sus límites circulan alimentos, y con alguna
frecuencia es también agredida por el Reflujo de líquidos
digestivos.

 El aire inspirado es un permanente fluir de elementos

gaseosos, que transportan partículas, microorganismos y
agentes irritantes, los que toman contacto con la mucosa
de epitelio cilíndrico ciliado .-
A grandes rasgos, consideremos distintos sistemas
del organismo ìntimamente relacionados con Laringe
y Voz:

 Aparato Endocrino, Sistema Circulatorio Sanguíneo y

Aparato Respiratorio.

 Organo Anatómico Laríngeo : constituido por cartílagos,

músculos, tendones y huesos.

 Sistema Nervioso Central y Periférico

 A lo anterior hay que agregar la delicada y precisa

constitución mucosa, muscular y fibrosa laríngea, que
permite lograr una coordinada y eficiente función vocal.
Aparato Osteo-Cartilaginoso Laríngeo

 Está compuesto por :

 Hyoides

 Cartílago Tiroides

 Epiglotis

 Complejo Aritenoideo :

 Cartílagos Aritenoides
 Cartílagos Corniculados o de Santorini
 Cartílagos Cuneiformes
 Cartílagos Sesamoideos

 Cartílago Cricoides
Músculos

 Musculatura Extrínseca

 Musculatura Intrínseca

 Músculos Extrínsecos

Son músculos que unen laringe con los órganos

vecinos

 Esterno-tiroideo
 Tiro-hioideo
 Constrictor inferior de la laringe
 Estilo faríngeo
 Faringoestafilino
 
  Músculos Intrínsecos
Pertenecen a la Laringe

 Crico-tiroideo Tensor de las cuerdas vocales

 Crico-aritenoideo posterior Dilatador de la Glotis

 Crico-aritenoideo laterales
 Tiro-aritenoideos inferiores Constrictores de
 Tiro-aritenoideos superiores La Glotis

 Ari-aritenoideo (músculo impar)

Sistema Endocrino

 Tiene repercusión a través de:

 Las Hormonas Tiroideas

Ej. Hipotiroidismo : Bocio, Mixiosis de cuerdas vocales =
voz más grave y tosca

 Hormonas del Crecimiento : actúan ampliando la cavidad

laríngea y engrosando las cuerdas vocales.

 Hormonas Sexuales : bajan el tono vocal.

Ej.: Testosterona
 Es muy importante recordar, que los Nervios Recurrentes -
Ramas ascendentes del Nervio Vago (X par craneano) - , pasan
por debajo de grandes vasos arteriales : Cayado de la Aorta el
Recurrente izquierdo

 Por debajo de la subclavia derecha el Recurrente

Derecho.

 La importancia estriba en que la patología vascular que afecte

a estos grandes vasos Arteriales, podrá manifestarse con
compromiso de aquellos nervios, y por tanto, de la Laringe.
 El Nervio Laríngeo Superior , penetra por el 1/3 externo de la
membrana Tiro-Hiodea y es principalmente un Nervio Sensitivo de
toda la mucosa laríngea, Epiglotis, Aritenoides y boca del Esófago.

 Su porción motora inerva el músculo Crico-Tiroideo que es el

principal músculo Tensor de las cuerdas vocales.

 Asa de Galeno
Es la anastomosis entre fibras del N. Laríngeo Superior e
Inferior en su función sensitiva

 La sensibilidad laríngea , así como la propiocepciòn de ésta ,

serían fundamentales para la colocación del tono vocal, sin tener
que ajustarlo de acuerdo a la audición (Cantantes, oradores, etc.)

 En el caso del N. Laríngeo Inferior, son importantes de recordar

sus relaciones anatòmicas con
 La Glándula Tiroides
Hiperplasia
 Esófago --------- Tumores
Tràquea Inflamaciones
 Los niveles superiores del SNC , que constituyen los
verdaderos Comandos de la Actividad Fonatoria, son
fundamentales . De éstos dependerá :

 Desarrollo normal o patológico de la función vocal

 Calidad

 Seguridad

 Potencia

 Rapidez en su estado de maduración.

 Funcion Vocal : Factores Centrales y Periféricos.

 Factores Nerviosos Centrales, comandan :

 Las funciones Motoras que intervienen en la

emisión vocal

 funciones semánticas y gramaticales

 influencia emocional , que interfiriendo el

curso del proceso verbal, agrega o quita
expresividad al mensaje hablado.

 Como es sabido , la histeria se manifiesta en

ocasiones con afonía o mudez.

 Del mismo modo , varios trastornos de la voz tienen

su origen en la irrupción de factores emocionales que
alteran el desempeño Fonatorio.
Desde el SNC, sigue su camino por los nervios encargados
de transportar la energía bioeléctrica hasta los órganos del
aparato neuro-muscular que da por resultado la emisión vocal.

 Tal emisión de sonido , se logra gracias a una fuente

movilizadora de aire, el que al pasar por la glotis, es regulado
y modulado para construir una variedad de sonidos

 Inteligibles

 Intencionados

 Matizados intelectual y emocionalmente

 Que finalmente resuenan en el aparato naso-sinuso-

faríngeo , y son finalmente percibidos
 Patología Benigna de Laringe
Papiloma laríngea en Quiste en cuerda vocal Paralisis Unilateral
comisura de cuerdas vocales cuerda Vocal

Laringitis Crónica Laringitis por reflujo

 Cáncer Laríngeo

Estadio T1 Estadio T2 a T3
 Laringo-tráqueo – bronquitis aguda.

 Se presenta prioritariamente en niños menores de 4

años.

 Etiología : Viral: Parainfluenzae ( I a IV). VSR

 En ocasiones sobreinfección a strepto, esfilo;

hemophillus, neumococo.

 El Dg puede ser apoyado a través de la Rx Lateral de

cuello:”Signo de punta de lápiz”: estrechamiento de
zona glòtica :Laringitis aguda obstructiva

 En casos de mayor compromiso, es preciso

hospitalizar, uso de esteroides.

 Antibióticos vía E / V; Cámara de O2 y Nebulización ;

Intubación o Traqueostomía.
 Epiglotitis Aguda:

 Más frecuente en niños de hasta 8 años.

 Etiología : Viral principalmente y tambièn

 Hemophillus Influenzae B.
Aquí, la Rx lateral juega un papel importante

 Puede requerirse intubación, pero rara vez

traqueostomía.

 Antibióticos de elección :Betalactámicos y

Cefalosporinas,Eritro y Claritromicina
Epiglotitis aguda hombre de 46 años

Signo del Pulgar

 Infecciones Crónicas : 

 Laringitis TBC. Sospechar en casos de tumefacción

unilateral de cuerda vocal.

 Laringitis Sifilítica.

 Escleroma Laríngeo. Por Klebsiella rinoescleromatis

 Lepra. Bacilo de Hansen

 Micosis :
 Blastomicosis
 Candidiasis
 Actinomicosis
 Coccidiomicosis

 Histoplasmosis
 Tumores Benignos:

Derivados de los tejidos

 Epitelial

 Papiloma de etiología viral :

- Papova virus. Condilomas
Granuloma por intubaciòn
 Neural : Neurinoma

 Cartílago : condroma

 Músculo Mioma

 Tejido fibroso :fibroma

 Vascular. : angioma
Infiltraciòn por Granulomatosis ,Amiloidosis
 Tumores Malignos

 Tambien derivan de los diversos tejidos existentes en

Laringe

 El principal tumor es el Carcinoma que según su estadio se

clasifican en:
 T1
 T2 Se considerarà ademàs : N y M
 T3
 T4

 El T1 es un Ca localizado en una pequeña zona de la cuerda

vocal. Puede ser tratado con Radioterapia o cirugía

 El resto de los tumores exigen extirpación parcial o total de

la Laringe seguido de Radioterapia

 El vaciamiento ganglionar del cuello estará indicado siempre

que la localizacion tumoral sea extensa o haya sospecha de
metastasis ganglionar.
 Los Ca de Laringe suelen no presentar
adenopatía satélite precoz debido a la escases
o nula presencia linfática en las cuerdas
vocales.
 Estridor Laríngeo

- Estridor inspiratorio : Glótico y supraglótico

- Estridor espiratorio :traqueal
- Estridor bifásico: subglotis 

Causas :

 Laringomalacia: inmadurez cartìlagos de laringe-

tràquea
 60-70% de las causas de estridor
 90 % de los casos no requiere tratamiento .
 El RGE puede agravar el problema, aumentando
toda la sintomatología

 Malformaciones Cráneo--Faciales
 Atresia parcial de Coanas
 Macroglosia
 Hipertrofia anillo de Waldayer
 Anillo Vascular
 Membrana laríngea
Parálisis de Cuerdas Vocales

Causas :
 Infecciosas
 Virales :
 Virus Respiratorios
 Influenza
 Herpes
 Bacterianas
 Hemofilus Influenzae
 Neurológicas
 Centrales
 Esclerosis Multiple
 Tumorales
 Malformaciones Vasculares
 Periféricas
 Infecciosas
 Metabólicas
 Compresivas
- Tumorales
- Ganglionares
 Nódulos y Pólipos
como causa de Disfonía
 Hay aquí una importante separación conceptual por :
 Origen

 Naturaleza

 Pronóstico

 Tratamiento
Tipos de Nódulos Laríngeos

 Agudos o “frescos”
 Crónicos o “maduros”

 Nódulos Agudos :
 Son blandos
 Rojizos
 Vascularizados
 Edematosos

 Nódulos Crónicos:
 Duros
 Blancos
 Fibrosos o engrosados
 Poco edematosos

 El especialista ORL o FNA observará la disposición y

morfología de Nódulos Vocales
Pólipos Vocales

 Se pueden localizar a diversas alturas de las cuerdas vocales.

 Pueden ser sésiles , de base pediculada

 Generalmente aspecto más vascularizado

 Pueden ser unilaterales con más frecuencia que los nódulos

 Histológicamente se caracterizan por tener un eje vascular y a

veces una disposición angiomatosa.

 La disfonía causada por nódulos o pólipos varía con los rasgos
individuales y el uso que se da a la voz.

 En los más jóvenes hay predominio en varones.

 En la adultez , varía ,dependiendo de la proporción entre

profesores hombres y mujeres y de los oficios o profesiones con
mayor uso de la voz.
Diferencia Auditiva entre Nódulos y Pólipos

 NODULOS

 Producen una voz ronca y áspera

 Por esa razón se tiende a forzar más aún la emisión

 Hay aumento de la tensión hiperkinética y

agravamiento de la disfonía.

 POLIPOS

 Si son pediculados tienen mayor movilidad a partir del

borde libre de las cuerdas.

 Suben o descienden de su nivel de implante, lo que

provoca Pausas Fonatorias o Diplofonía.
Tratamiento
 

 Niños Gritones
 Necesitan asesoramiento de los padres

 Psicoterapia

 Tratamiento foniátrico

 Terapia ORL según necesidad

 Adultos

 Necesitan una evaluación individual

 Ante nódulos o pólipos agudos

 Reposo absoluto de la voz + tratamiento ORL

 Investigar factores agravantes y desencadenantes

 Investigar Técnica Fonatoria

 En el caso de Artistas, por su habitual labilidad emocional,

debe reservarse el tratamiento quirúrgico para casos
excepcionales y siempre FNA especializada.-

 En los maestros de escuela, los nódulos , en especial si

son maduros, deben ser extraídos, luego reposo vocal y en
seguida terapia foniátrica.
 La Cirugía es imperiosa en casos de :
 Nódulos grandes de larga data

 Lesiones unilaterales

 Pólipos de cualquier localización

 Laringitis poliposa difusa

 Lesiones cordales no típicas o sospechosas

 En los niños parece haber retroceso o desaparición de nódulos

al llegar a la adolescencia , debido principalmente a cambios de
hábitos fonatorios

 Deben tener asesoría ORL y FNA

Diagnóstico

 Anamnesis

 Recoger datos personales y familiares

 Examen ORL

 Escuchar la voz

 Escuchar la voz de los padres (caso de niños)

 Examen específico del órgano fonatorio

 Algunas palabras sobre los
métodos ORL, para resolver la
Patología de Nódulos y Pólipos.
Errores comunes

 Exagerada ponderación sobre la importancia de los nódulos

en la génesis de la disfonía.

 Focalizar a la patología de nódulos, como causa única de

disfonía.

 Olvidar las alternativas terapéuticas de otras especialidades

como la FNA

 Olvidar la necesidad de trabajar en conjunto con FNA y

otras especialidades de la Salud, antes, durante y después de
los procedimientos ORL.
Necesidades

 Depurar al máximo la técnica quirúrgica

 Recordar que luego de una intervención donde no se haya

sospechado la presencia de otra patología concurrente , la
disfonía PUEDE AUMENTAR

 Tener en mente que el nódulo vocal puede ser solamente la

punta del iceberg, de una patología vocal más extensa .
 Algunas Consideraciones
Visualización de Nódulos y Pólipos

 La opresión de la Laringe puede mejorar la visibilidad con

una mayor extensión de las cuerdas vocales.

 Ciertos Nódulos y Quistes pueden estar ocultos bajo la

mucosa cordal (anomalías submucosas).

 En tales casos , la sospecha puede ser aclarada con el uso

de la Estroboscopia laríngea que mostrará cambios en el
“patrón “ de movimiento a nivel de esas lesiones.
Edema de Reinke

 Es la inflamación difusa o localizada en el espacio de

Reinke, espacio virtual ubicado bajo la mucosa cordal.

 El edema es generalmente:
 Bilateral

 Extenso, pudiendo tomar la cuerda en todo su largo

 No siempre simétrico.

Tratamiento : Usualmente requiere Decorticaciòn de las C.V.

Problemas Comunes
1)Recièn nacido, sin parto traumàtico ni SF,ni daño
neurològico, con importante dificultad para alimentarse,
ya que al ponerle el pecho se pone cianòtico. :Pensar en
obstrucciòn respiratoria alta,
en particular Atresia o estenosis importante de coanas .
Diagnòstico debe ser efectuado por el especialista ORL, a
la brevedad.
Existen tratamientos paliativos como alimentaciòn con
chupete diseñado para cumplir ambas funciones,
alimentaciòn y respiraciòn.
Tto definitivo. Cirugìa de Coanas
2) Preescolar con disfonìa moderada a severa,
sin obstrucciòn respiratoria alta,de larga
evoluciòn.
Examen ORL : Sulcus (cuerda vocal doble)
Diagnòstico Diferencial : Paresia o
Paràlisis Cuerda vocal , unilateral o
bilateral sin cierre glòtico.-
-Nòdulos larìngeos
-Laringitis crònica, probablemente
por RGE.-
-Otras malformaciones
3) Escolar disfònico desde hace màs de tres
meses :
Examen ORL : Nòdulos larìngeos
Diagnòstico Diferencial :- Laringitis infecciosa
crònica por foco bacteriano, rino sinusal o
Enfermedad Bronquial crònica
-Sulcus
-Paresia o Paràlisis vocal
-RGE
4)Lactante mayor con respiraciòn ràpida , no
ruidosa y superficial, estado de “quietud”
patològica : sospecha de CE
Examen ORL : CE larìngo-traqueal, alojado
en tràquea o subglotis

Es una emergencia quirùrgica, aùn cuando

no se observe una obstrucciòn respiratoria
catastròfica ni haya mayor ruido
respiratorio.-
5) Paciente de 30 años, Disfonìa de màs de dos
semanas de duraciòn :
-Debe ser examinado por ORL.
Su examen revela un aumento de volumen
unilateral , situado en tercio medio de CVD.
De color rojizo y un diàmetro de 5 mm
Especialista harà tratamiento intensivo de 7 a 15
dias de evoluciòn, controlarà . Si persiste
problema = cirugìa y Biopsia.
Dg màs probable: pòlipo agudo por abuso vocal.
7)Paciente Obeso, de 40 años , consulta por
Apneas nocturnas , ronquido y frecuentes
disfonìas.-Hipòtesis Dg : SAOS (Sindrome
Apnea Obstructiva del Sueño)
-Disfonìa por respiraciòn bucal y cuadros
repetidos de inflamaciòn Faringo-Laringea
-Observaciòn SRGE.
Enfoque Dg : Polisomnografìa, exàmenes para
detectar RGE : Rx EED, Endoscopìa, pH
metrìa de 24 horas.
8)Pacientes que trabajen en ambientes
de aire contaminado o tòxico,
fumadores, bebedores y fumadores :
Examinar prolijamente posibilidad de
patologìas cancerosas en las vìas
respiratorias altas.
9) Toda patologìa Larìngea debe ser
ponderada en el sentido de
solucionarla con prontitud y prevenir
evoluciones desfavorables
10)tanto por tratarse del principal
òrgano de comunicaciòn y entrada de
la vìa aèrea baja, como para la salud
en general.-