MÓDULO DE CAPACITACION

“MANEJO INTEGRAL DE LAS

ENFERMEDADES OPORTUNISTAS EN
PVVS CON Y SIN TARGA”

MANIFESTACIONES RESPIRATORIAS
PROBLEMA: TOS Y DISNEA
 TOS Y DISNEA
DEFINICIÓN:
Aparición , persistencia o empeoramiento de
la tos (seca o productiva), o disnea (leve,
moderada o severa) en paciente con
infección VIH, asociado o no a insuficiencia
respiratoria aguda
Tos y/o disnea =SIGNO DE ALARMA

Toda PVVS con TOS y/o DISNEA de las

siguientes características:

 TOS de duración mayor a 2 semanas

(SINTOMATICO RESPIRATORIO).
 DISNEA progresiva y severa.
 Asociado o no a otros hallazgos pulmonares.

Considerar SIGNO de ALARMA

EVALUACIÓN EXAHUSTIVA LO MAS
PRONTO POSIBLE
EPIDEMIOLOGIA
 Cerca del 70% de los pacientes con infección por
VIH presentan algún episodio respiratorio durante el
curso de su enfermedad, especialmente de origen
infeccioso.

 Muchas veces corresponden a enfermedades

indicadoras del estadio SIDA y se asocian con una
alta tasa de mortalidad.

 La etiología más común depende de múltiples

factores, que incluyen: nivel de inmuno-supresión,
uso de profilaxis para PNEUMOCISTOSIS,
procedencia ó antecedentes de viaje del paciente.
ETIOLOGIA
ETIOLOGIA

El mejor indicador, para posibles etiologías es el estado

inmunitario:

 Si CD4 es normal ó cerca de lo normal: Infección

respiratoria alta, bronquitis aguda y neumonía de
causa bacteriana (neumococo) e incluso TBC.

 Si CD4 es menos de 200: Pneumocistosis, CMV y

hongos. La TBC y las neumonías bacterianas son
más frecuentes y recidivantes (apareciendo
Pseudomona, S. aureus y Nocardia ).
ETIOLOGIA

Existe correlación entre patrón radiológico y los niveles

de CD4:
 Lesiones cavitarias o no con conteos > 200 cel/mm3
Neumonias bacterianas/Tuberculosis
 Sin cavitaciones con conteos ≤ 200
Neumocistosis/ Tuberculosis
 Conteos entre 50 y 200
Hongos y Sarcoma de Kapossi
 Conteos < 50
Cytomegalovirus, y Linfoma asociado a SIDA
Infecciones respiratorias más frecuentes
asociadas a tos y/o disnea en PVVS

 Neumonías bacterianas, recurrentes en

PVVS (S. pneumoniae, Haemophilus,
pseudomona)*
4-8 episodios x 100 personas/año.

 Neumonía por Pneumocystis jirovecii (antes

P. carinii): Neumocistosis

 Tuberculosis ( “sintomático respiratorio” )

*Parte de definición de SIDA desde 1993.

ETIOLOGIA

 TBC pulmonar siempre deberá considerarse,

independientemente del nivel de CD4.

 PCP debe considerarse en pacientes con

CD4<200 ó con antecedentes de alguna
entidad indicadora de SIDA, más aun si
paciente no esta en profilaxis con CTX (El
riesgo de desarrollar PCP con profilaxis es de
5%).
DIAGNOSTICO

 Para establecer el diagnostico etiológico del

compromiso respiratorio es necesario
considerar el cuadro clínico y exámenes
auxiliares (radiológicos, microbiológicos e
histopatológicos) que permitan confirmar del
diagnostico
DIAGNOSTICO
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
 TOS y DISNEA Fluxograma de TOS Y
• BK en esputo X3
• Rx Torax
DISNEA en PVVS

¿BK Positivo?
SI Tratamiento especifico
para TBC

NO
¿Rx Tórax SI Seguir siguiente
anormal? fluxograma

NO
Tratamiento empirico
¿ Gases Arteriales para PCP
Anormales? SI ( Cotrimoxazol )
(Hipoxia, gradiente
A-a >20 ) +
Soporte de O2
NO Esputo inducido
DHL
Seguimiento
Evaluar para bronquitis, My.avium, otros.
Esputo: BK, hongos, Gram, cultivos.
Considerar tratmiento de acuerdo
a sospecha diagnóstica
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Cuando paciente con VIH tiene tos, disnea, BK Negativo
en esputo y Rx anormal
BK ( - )
Radiografía anormal

Consolidación lobar
Infiltrados o multilobar
intersticiales (neumonía o Cavitación
bilaterales Bronconeumonía)

CONSIDERAR: CONSIDERAR: CONSIDERAR:

• Tuberculosis • Neumonía bacteriana • Tuberculosis
• Neumonía P.carinii • Tuberculosis • Neumonía bacteriana
• Histoplasmosis • Hongos • Hongos
Características
Clínicas y
Radiológicas del
compromiso
pulmonar
 1. TUBERCULOSIS:
Características en personas con VIH/SIDA
Características de la CD4 ≥ 200 cels/mm3 CD4 < 200/cels/mm3
TBC “TB típica” “TB atípica”
CLÍNICA Predomina SR (tos Predominio de síntomas
. Síntomas productiva, fiebre, sistémicos + SR escasos o
hemoptisis y dolor ausentes, progresión rápida a
toráxico, etc) formas graves.

Infrecuente Frecuente (40- 75%): ganglionar,

.TB extrapulmonar
pleural, pericárdica, meningitis,
miliar (10%). Sistémica

. EO concomitantes Si
No
RADIOLOGÍA Típica Infiltrados basales, Adenopatía
Nódulos, Infiltrados en mediastinal o hiliar (42%), infiltrado
lóbulos superiores, c/s miliar (13%), derrame pleural (29%),
cavidades normal (7-14%)
 Características de la TBC en personas
con VIH/SIDA
CD4 ≥ 200 cels/mm3 CD4 < 200/cels/mm3
“TB típica” “TB atípica”
MICROBIOLOGÍA Esputo LBA, LCR, Orina, Heces, hemocultivo,
mielocultivo, etc.

. Baciloscopía Generalmente BK(+). Generalmente BK (-)

Sensibilidad y especificidad Sensibilidad y especificidad disminuída
conservadas (Paucibacilar)
(Multibacilar)
HISTOPATOLOGÍA
. Biopsia Granuloma tuberculoide Ausencia de granulomas
PPD Positivo en el 70% Positivo en el 20%
 RADIOGRAFIA
Clínica: TB pulmonar
relacionada al nivel de inmunosupresión
CD 4 > 200 cls
1200
CD4 < 200cls

1000

800 TB
600

400

200 TB
0
TRATAMIENTO.
 El tratamiento sigue mismos principios generales del DOT
desarrollado para no-VIH (AI).
 Consideraciones en una PVVS con TB:
 El tratamiento es efectivo, pero su duración es controversial.
Estudios han demostrado buena respuesta a esquema de 6
meses, se desconoce si estos resultados son aplicables a
PVVS con inmunupresión severa (CD4 < 100)
 La resistencia adquirida es inusual con el uso de DOT, pero
ocurre en la PVVS.
 El uso de TARGA en PVVS con TB se complica por
toxicidad sobreañadida, interacción droga-droga, y
síndrome por reconstitución inmune.
 Estudios han demostrado el pronostico mejora con TARGA
(AII).
 DOT para tratamiento de pacientes
nuevos con VIH/SIDA + TB sensible
Fases Duración Frecuencia Medicamentos y dosis

Primera 2 meses Diario Isoniacida 5 mg/kg

excepto Rifampicina 10 mg/kg
domingos y Etambutol 20 mg/kg
feriados Pirazinamida 25 mg/kg
Segunda 6 meses Dos veces Isoniacida 15 mg/kg
por semana Rifampicina 10 mg/kg

Terapia prolongada (9 meses) recomendado para

PVVS con respuesta clínica o bacteriológica tardía
(sintomático o cultivo + 2 meses después de Tx) o
enfermedad cavitaria (BII).
 Tratamiento de TB en PVVS
en condiciones especiales

Recaídas, abandonos Terapia

recuperados y fracasos al estandarizada o
esquema inicial, incluidos individualizada
aquellos con contacto de según
personas con TBC-MDR corresponda

TRATAMIENTO TBC MDR

Manejo TB-MDR es compleja y debería hacerlo un especialista o
en consulta en centros especializados (AIII).
TRATAMIENTO
 El tratamiento debe ser etiológico
 Puede ser empírico en algunos casos luego
de haber realizado exámenes de laboratorio
etiológicos sin resultados.
PREVENCIÓN.
 Profilaxis primaria:
 Isoniacida x 12 meses (AI).

 Profilaxis secundaria:
 No recomendada (DII).
2. NEUMONÍA POR PNEUMOCYSTIS
JIROVECI (antes P. carinii)
 Hongo con características biológicas de
protozoario.

 Taxonomia:
 Pneumocystis carinii -> roedores
 Pneumocystis jiroveci -> humanos.
EPIDEMIOLOGÍA.
 La infección se adquiere en la niñez (2/3 de niños
saludables tienen Ac. para P. jiroveci entre los 2–4
años.
 Reservorio: los humanos
 Vía de transmisión: aérea.
 La enfermedad resulta de:
 Reactivación de infección latente,
 Nueva exposición.
 FACTORES DE RIESGO:
 Inmunosupresion: 90% casos con CD4< 200 céls/mL.
 No profilaxis
 Incidencia en era pre-TARGA: en 70–80% PVVS
 Incidencia con profilaxis y TARGA: 2-3 casos/100
personas-año.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
 INICIO SUBAGUDO: Tos seca, disnea al esfuerzo, fiebre,
opresión toráxico.

 CASOS LEVES: Examen pulmonar normal al reposo. Al

ejercicio taquipnea, taquicardia y rales secos difusos.

 CASOS GRAVES: Neumonía fulminante con insuficiencia

respiratoria

 EXAMEN FÍSICO: Incongruencia clínica entre síntomas y

signos respiratorios

 Enfermedad extrapulmonar rara, puede estar presente en

cualquier órgano.
 P.jirovecii (LBA)

DIAGNÓSTICO
 Laboratorio:
 Examen de esputo: Giemsa, Metamina argéntica, Azul
de Orto-toluidina, IF(anticuerpos monoclonales), PCR
 Esputo inducido

 Con coloraciones (sensibilidad 55-95%)

 Broncoscopia
 LBA (sensibilidad 85-97%)
 Biopsia transbronquial
 Biopsia a pulmón abierto

 Radiografía de tórax
Pneumocistis jirovecii
(BiopsiaTB: quistes)
 Neumocistosis
(Pneumocystis. jirovecii)
 Enfermedad indicadora de SIDA CD4<200
 Inicio insidioso, curso progresivo
 Infiltrado intersticial o alveolar difuso
bilateral. Condenaciones, pneumotórax o
derrame pleural. Rx Normal en un tercio.
LABORATORIO
• P. jirovecii en lavado bronco-
alveolar: Teñido con GIEMSA.
• DHL elevado.
• Gases arteriales: pO2<70mmHg
y/o gradiente A-a>35mmHg.
• Hipoxemia
DIAGNÓSTICO

 Gases arteriales :
 PaO < 70 mmHg , ó
Insuficiencia
2 Respiratoria
 Gradiente p(A-aO )>35 mmHg Severa
2
(Normal: 5-10)

 DHL en sangre (>220)

 Capacidad de difusión del CO2 pulmonar

Pneumocistosis
TRATAMIENTO
Primera Línea
Cotrimoxazol-F (160mgTMP/800mg SMX)
Dosis: 15 a 20 mg/Kg/día basado en el componente TMP, dividido c/6hs
ó c/8hs x 21 días.

Luego, continuar con dosis profiláctica.

Segunda Línea
Clindamicina: 450 -600mg PO C/6-8 hs x 21 días
+
Primaquina: 15 mg PO x día x 21 días

Luego, continuar con dosis profiláctica.

TRATAMIENTO
USO DE CORTICOIDES
En pacientes con:
pO2 menor de 70 mm de Hg, ó
Gradiente alveolo-capilar mayor de 35 mm Hg

*Prednisona 40 mg vía oral cada 12 horas por 5 días,

luego 40 mg diarios por 5 días, y
luego 20 mg diarios por 11 días.

Nota:
Si no tolera vía oral usar metilprednisolona a dosis
equivalentes (40 mg de prednisona oral = 32 mg EV de
metilprednisolona)
PREVENCIÓN.

 PROFILAXIS PRIMARIA:
Cotrimoxazol 800/160 diario de por vida.

 PROFILAXIS SECUNDARIA: de por vida a

menos que reconstitución inmune ocurra.
 Se suspende cuando CD4 incrementa: >200
céls/mL por al menos 3-6 meses.
 Debe re-introducirse cuando CD4 cae a <200
céls/mL o si PNEUMOCISTOSIS recurre con
CD4 >200 céls/mL.
 3. NEUMONÍA BACTERIANA
Neumonía por Streptococcus
pneumoniae
Tinción de Gram de esputo

 Las neumonías por neumococo (S. pneumoniae) son 100 veces

mas frecuentes en un PVVS que en la población general.
 Con bacteriemia en 80% (hemocultivo)
 Neumococo (49%), Haemophylus(22%), pseudomona (10%)