m En la actualidad se habla de un estado

anestésico que se define como el

resultado de la acción combinada y
dinámica de diversos efectos
farmacológicos que pueden aparece
por la activación de diversos grupos de
receptores dando lugar a hipnosis,
analgesia, bloqueo de la unión
neuromuscular, amnesia y bloqueo de la
respuesta vegetativa.
m El GABA es el neutransmisor inhibidor mas
importante del SNC. El glutamato es un
neurotransmisor excitador aminoacido de
gran importancia y tanto las neuronas
como las sinapsis con los receptores de
glutamato se distribuyen por el SNC. Entre
sus multiples funciones, estos receptores y
sus agonistas selectivos (N-metil-d-
aspartato NMDA) fundamentalmente
intervienen en los mecanismos de
transducion central del dolor y en el
proceso de despertar del estado de
anestesia
m ros barbitúricos son hipnóticos y anti-
convulsivantes; no son analgésicos. Deprimen
al sistema reticular activador del tallo, que
controla varias funciones vitales, incluyendo la
consciencia; actúan suprimiendo la
transmisión de neurotransmisores excitatorios,
como acetilcolina, y potenciando a los
neurotransmisores inhibitorios, como el ácido
gamma amino-butírico, GABA, en especial los
del tipo A. Cuando los receptores GABAA son
activados, aumenta la conductancia al cloro
y la membrana postsináptica se hiperpolariza,
inhibiendo la función de la neurona
postsináptica
m iopental, dosis iv: 4-5 mg/kg en
adultos, 5-6 mg/kg en niños y 6-7
mg/kg en infantes.
m En adultos diluir al 2,5% (1 mr 25
mg); en niños al 1% (1 mr 10
mg).
m Presentación comercial:
iopentalR, PentothalR; frascos x 1
gr (liofilizado).
m ra biotransformación es hepática
por mecanismo de oxidación a
metabolitos hidrosolubles no
activos (hidroxitiopental y ácido
carboxílico), que son excretados
por riñón.
m El tiopental disminuye la presión
arterial y sube la frecuencia
cardiaca; la presión arterial cae
porque deprime el centro
vasomotor y ello causa
disminución de la resistencia
vascular periférica con
vasodilatación venosa y
disminución del retorno venoso al
ventrículo derecho. ra
taquicardia es posiblemente
compensadora, por efecto
vagolítico central
m ros barbitúricos deprimen de manera dosis-
dependiente al centro de la respiración y la
respuesta ventilatoria a la hipercapnia e
hipoxia; la apnea o hipoventilación
generalmente sigue después de la dosis de
inducción, motivo por el cual el anestesiólogo
debe hacer pre-oxigenación durante 3
minutos, utilizar pulsi-oxímetro y estar listo para
asistir la ventilación. Además, por pérdida de
tono muscular y caída de la lengua,
generalmente hay obstrucción respiratoria alta
que exige ligera hiper-extensión de cuello y
colocación de cánula oro-faringea
m ros barbitúricos no deprimen completamente los
reflejos de la vía aérea a estímulos nocivos, y por ello
se puede presentar laringo-espasmo por secreciones
o material gástrico. El tiopental libera histamina y
puede causar rash dérmico en tórax; también
broncoespasmo en pacientes asmáticos,
especialmente si están superficiales y se realiza
laringoscopia e intubación. Por ello, el tiopental no es
ideal para inducir pacientes asmáticos, a quienes se
debe intubar cuando estén en un plano anestésico
profundo, de preferencia después de iniciar por la
careta facial el anestésico inhalado, que es
broncodilatador. El tiopental también puede
desencadenar hipo
m ros barbitúricos se emplean en neurocirugía y tienen
propiedades protectoras del cerebro porque causan
constricción de la vasculatura cerebral, disminuyen
el flujo sanguíneo cerebral, la presión intracraneana
y el consumo de oxígeno cerebral; la caída de la
presión intracraneana es mayor que la disminución
de la presión arterial y por ello aumenta la presión de
perfusión cerebral (PPC PAM ² PIC). ra infusión iv
de tiopental para manejar hipertensión
intracraneana o convulsiones intratables es 2-4
mg/kg/hora.
m ros barbitúricos están contraindicados en pacientes
con porfiria porque pueden precipitar una crisis.
m Dosis iv para hipnosis: 1,5-2,5 mg/kg; seguir
infusión 100-200 mcg/kg/minuto.
m Infusión iv para ansiolisis: 25-75 mcg/kg/minuto.
m Presentación: solución al 1% (1 mr 10 mg),
amp x 20 mr, DiprivanR.
m Quimicamente es el 2-6 diisopropilfenol y se
presenta en forma de emulsion al 1%
(10mg/ml) y al 2% (20mg/ml). El disovente que
se empleo al principio provoco graves
reacciones anafilactoides que obligaron a
cambiarlo por una emulsion lipidica en base a
aceite de soya(10%), fosfatidos de huevo
(1,2%) y glicerol (2,25%)
m Al igual que el tiopental, el propofol es
un hipnótico, utilizado iv a 1,5 ² 2,5
mg/kg para iniciar la anestesia y en
infusión para mantener inconsciencia; su
mecanismo de acción es facilitar la
neurotransmisión inhibitoria del GABA
(figura 3-9). Puede causar dolor a la
inyección, por lo cual previamente se
aplican 2 mr de lidocaina simple al 1%,
o se diluyen con el propofol.
m El propofol es más depresor cardiovascular que el
tiopental; de una manera dosis-dependiente,
deprime la actividad simpática vasoconstrictora,
inhibe al reflejo baroreceptor, disminuye la
resistencia vascular sistémica, el tono venoso, la
precarga y la contractilidad cardiaca, y por ello
baja la presión arterial, especialmente en pacientes
hipovolémicos, ancianos, con reserva cardiaca
limitada o que reciban medicamentos cronotrópicos
negativos.
m Al igual que los barbitúricos, el propofol deprime la
respiración, usualmente llegando a la apnea; antes
de aplicarlo el anestesiólogo debe estar listo para
dar soporte ventilatorio.
m Al igual que el tiopental, el propofol esta
indicado en anestesia en neurocirugía y en
protección cerebral porque disminuye el flujo
sanguíneo cerebral, FSC, y la presión
intracraneana, PIC. Sin embargo, si la PIC esta
alta, la presión de perfusión cerebral (PPC)
puede verse comprometida, porque el
propofol puede causar descenso importante
de la presión arterial media (PAM). El propofol
también disminuye la presión intraocular y la
emesis en el postoperatorio.
m Es metabolizado en el hígado por
conjugación, a metabolitos inactivos.
m Dosis iv: 0,2-0,4 mg/kg. m Su alta liposolubilidad
m Ampollas al 0,2% (1 mr
2 mg) es un polvo
blanco, amarillento
cristalino, que se
administra en vehiculo
acuoso conteniendo
propilenglicol.
y alta fracción no
ionizada le confieren
un pronto comienzo
de acción; la vida
media de eliminación
es 3-5 horas, pero el
despertar después de
una dosis única se
debe a la vida media
de distribución alfa,
que es 2-4 minutos.
m El etomidato es un agente GABA-mimetico
que, en bajas concentraciones,
incrementa el consumo de oxigeno
cerebral. Induce la anestesia muy
rapidamente y, su duracion es de 6-8 min.
Carece de actividad analgesica, provoca
muy pocos efectos sobre la frecuencia
cardiaca, la respiracion y la presion arterial.
Entre sus efectos adversos destacan: tos,
excitación, laringospasmo, nauseas y
vomitos, enrojecimiento cutaneo y
movimientos musculares mioclonicos.
m Dosis iv: 1-2 mg/kg. m Es una sustancia,
m Dosis im: 3-7 mg/kg. solida, cristalina, muy
m Presentación: frasco soluble en agua y
x 10 mr, 50 mg/mr, menos en etanol y
KetalarR; KetaminaR. cloroformo. Se
administra por
m Inicio de accion: 45- inyeccion IM o IV, asi
60 seg como por vias oral y
rectal
m Provoca anestesia disociativa, caracterizada por
catalepsia, amnesia e intensa analgesia, que persiste
en el periodo de recuperacion. ros ojos permanecen
abiertos hasta que se alcanza una anestesia
profunda.
m ra ketamina es hipnótica y analgésica; su
mecanismo de acción es antagonizar el movimiento
de potasio, sodio y calcio en los receptores
excitatorios NMD-aspartato, que son análogos de los
receptores glutamato. Funcionalmente disocia al
tálamo (lugar donde inicia la integración sensitiva)
de la corteza límbica (que tiene función con el
estado de consciencia).
m ra ketamina tiene alta
incidencia de reacciones
sicomiméticas (alucinaciones,
pesadillas), que son dosis-
dependiente y se reducen
con la administración previa
de benzodiazepinas, tiopental
o propofol. ra ketamina es
broncodilatadora y es de
elección en caso de
broncoespasmo o en
pacientes asmáticos; causa
mínima depresión respiratoria,
pero aumenta las secreciones
orales y ellas pueden generar
laringo-espasmo, motivo por
el cual concomitantemente
se puede emplear un
anticolinérgico, como
atropina.
m Entre los efectos adversos
tenemos: fenomenos de
excitación y alucinaciones
cuando el paciente sale de la
anestesia, vomitos, sialorrea,
lagrimeo, temblores,
convulsiones, exantemas
cutaneos, taquicardia,
hipertension, aumento de la
PIC, apnea,
laringospasmo,cefalea,
diplopia, nistagmo y, rara vez,
hipertermia maligna
m ra ketamina deprime al miocardio, pero sobre-
compensa estimulando centralmente al
sistema simpático e inhibiendo la recaptación
de noradrenalina, y con ello estimula a todo el
sistema cardiovascular, con resultado neto de
aumento de frecuencia cardiaca, de presión
arterial y de gasto cardiaco; por ello no se
recomienda en pacientes con enfermedad
coronaria severa, hipertensión no controlada,
falla cardiaca congestiva y aneurismas
arteriales, pero es de elección en pacientes en
choque hipovolémico agudo.
m ra ketamina está contraindicada en pacientes
con aumento de la PIC o con distensibilidad
cerebral reducida porque aumenta el flujo
sanguíneo cerebral y el consumo de oxígeno
por el cerebro; sin embargo, la administración
previa de propofol, benzodiazepinas o
tiopental puede anular el incremento del flujo
sanguíneo cerebral producido por la ketamina
m ra vida media de eliminación de la ketamina
es 2-3 horas y tiene como metabolito activo a
la norketamina, que tiene un cuarto de la
potencia de la ketamina
m Midazolam oral: desde 0,07 mg/kg
para ansiolisis, hasta 0,8 mg/kg para
hipnosis en niños. Máximo 25 mg.
m Midazolam im: desde 0,03 mg/kg para
ansiolisis, hasta 0,2 mg/kg para hipnosis
m Midazolam iv: desde 0,02 mg/kg para
ansiolisis, hasta 0,15 mg/kg para
hipnosis
m Midazolan nasal: 0,2-0,4 mg/kg
m Midazolam sublingual: 0,1-0,2 mg/kg
m ros niños requieren dosis más altas de
midazolam en mg/kg que los adultos.
m ros niños menores de 6 meses y los
ancianos son más susceptibles de
hacer hipoventilación.
m Presentación comercial:
m DormicumR tabletas x 7,5 mg -
ampollas x 5mg/5 mr, 15mg/3mr y 50
mg/10mr.
m ras benzodiazepinas más
empleadas en anestesiología
son: midazolam (DormicumR),
lorazepam (AtivanR),
diazepam (ValiumR) .
m Sirven para tranquilizar al
paciente como
preanestesico, asi como para
generar, mantener o
completar la anestesia.
m Por si mismos ejercen buena
accion hipnotica, amnesia
anterograda y cierto grado
de relajacion muscular que no
alcanza la paralisis; carecen,
en cambio, de actividad
analgesica y antiemetica.
m ras benzodiazepinas actúan en el SNC,
especialmente en la corteza cerebral,
potenciando los efectos inhibitorios del
receptor GABA, lo cual incrementa la
conductancia al cloro, hiperpolariza a la
membrana e inhibe la función neuronal.
m ras benzodiazepinas tienen alta unión a
proteínas, pero el diazepam es liposoluble y
rápidamente pasa la BHE; el midazolam es
hidrosoluble, pero al pH fisiológico de la
sangre altera su configuración, se torna
liposoluble y también inicia rápidamente su
acción; el lorazepam es moderadamente
liposoluble y por ello su comienzo de
acción es más lento.
m ra redistribución es rápida (7-15 minutos) y
es la responsable de la terminación de
acción.
m El diazepam tiene alto
volumen de distribución,
baja depuración hepática
y larga vida media de
eliminación (20-30 horas);
en contraste, el midazolam
tiene también un alto
volumen de distribución
pero una alta depuración
hepática, por lo cual la
vida media de eliminación
es aproximadamente 2
horas. El lorazepam tiene
una duración intermedia,
con una vida media de 12-
15 horas.
m Comparadas con el
tiopental y el propofol, las
benzodiazepinas causan
menor depresión
cardiovascular y
respiratoria; en pacientes
hipovolémicos la
hipotensión es mayor y
deben administrarse
titulando, es decir,
administrando dosis
menores y observando
cuidadosamente el efecto,
antes de administrar otra
dosis.
m ras dosis altas de m Potencian las acciones
benzodiazepinas, en
especial por vía iv o im,
generan depresión
respiratoria, motivo por
el cual, en especial por
vía iv, deben aplicarse
lentamente, titulando y
con todas las
precauciones y medios
para monitorizar y dar
m soporte ventilatorio
(pulsi-oxímetro, oxígeno,
equipo de soporte de
respiración).
depresoras de los
opioides sobre la
respiracion y la
circulacion, pero no
suprimen la respuesta
hipertensora provocada,
por ejemplo, por la
maniobra
laringoscopica y la
intubacion.