O registro em saúde é para a decisão clínica e gerencial, bem como, para o apoio à pesquisa e formação profissional. Atualmente o registro é considerado
, isto é, a qualidade dos registros efetuados é reflexo da qualidade da assistência prestada, sendo ponto chave para informar acerca do processo de trabalho (VASCONCELLOS; GRIBEL; MORAES, 2008). Apesar da importância de se realizar corretamente os registros atinentes à assistência em saúde, diversos estudos científicos, vem apontando baixa qualidade desses registros em saúde, como por exemplo: ausência de diagnóstico, letras ilegíveis, incoerências de anotações (VASCONCELLOS; GRIBEL; MORAES, 2008). O nome prontuário, provém do latim M , lugar em que se guardam as coisas que devem estar à mão. Daí, por extensão, manual de informações úteis que está à mão (Houaiss, 2001). ( =!
u definido como o documento único, constituído de
um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas com base em fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo (VASCONCELLOS; GRIBEL; MORAES, 2008). O prontuário do paciente destina-se, ainda, ao subsídio dos processos de gestão, ao ensino e à pesquisa em saúde; à formulação, implementação e avaliação de políticas públicas; além de documentar demandas legais (VASCONCELLOS; GRIBEL; MORAES, 2008). Os usuários dos prontuários, ainda, segundo Vasconcellos; Gribel; Moraes (2008) são :
ÿ os profissionais envolvidos na assistência e na
gestão do serviço; ÿ pesquisadores; ÿ docentes; ÿ alunos do campo da saúde; ÿ o próprio paciente. Os registros no prontuário do paciente, feitos pela equipe de enfermagem, devem refletir as condições biopsico-sócio-espirituais, onde são relatadas todas as ocorrências que tenham relação com este paciente, possibilitando a elaboração de um plano e a continuidade dos cuidados (SETZ; D¶INNOCENZO, 2009). As anotações de enfermagem têm valor como fonte de investigação, instrumento de educação e documento legal. Assim, esses registros podem servir como um dos
" , bem como da qualidade das anotações elaboradas pela equipe de enfermagem (SETZ; D¶INNOCENZO, 2009). O registro de enfermagem é um documento, ou seja, é a representação de um fato ou de um ato, podendo ser escrito ou gráfico, e portanto deve ser registrado com clareza, expressando todas as ações desenvolvidas na assistência prestada ao paciente (SETZ; D¶INNOCENZO, 2009). Apesar da importância das anotações de enfermagem, há um grande descaso quanto a esse tipo de formalização escrita de trabalho, e isso, muitas vezes dificulta o exercício da proteção dos direitos dos profissionais de enfermagem, quer judicialmente, quer administrativamente (SETZ; D¶INNOCENZO, 2009). As anotações de Enfermagem, além de garantir a comunicação efetiva entre a equipe de saúde, fornecem respaldo legal e, consequentemente, segurança, pois constituem o único documento que relata todas as ações da enfermagem junto ao paciente (COREN/SP, 2009). O prontuário do paciente é um instrumento de defesa e de acusação, pois ele pode inocentar ou incriminar o profissional.
Uma ação incorreta do profissional poderá ter
implicações éticas e/ou cíveis e/ou criminais. Pela legislação vigente, todo profissional de enfermagem que causar dano ao paciente responderá por suas ações, inclusive tendo o dever de indenizá-lo. #$ =
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) * ão invioláveis intimidade, vida privada, honra
imagem das pessoas, assegurado o direito a indenização pelo dano material ou moral decorrente de sua violação. Îazer bem feito não basta, é preciso registrar