CAS DE MME H.

FRANCINE
Staff du 11/03/11 – Benjamin SOULET
Cas Clinique
 Motif de consultation : Eruption érythémato-vésiculeuse
profuse du visage.

 ATCDs :
 terrain atopique

 notion d’œdème du visage sous Aciclovir

 insuffisance veineuse chronique

 hyposidérémie

 45 ans, préparatrice en pharmacie, mariée, 2 enfants.

HDLM
 Atopique depuis l’âge de 10 ans avec dermatite, asthme
persistant léger, rhino-conjonctivite allergique .
 A bénéficié d’une désensibilisation chats / chiens / chevaux /
acariens, il y a de nombreuses années.
 ATCD familial de rhinite uniquement.
 Bilan allergo 06/2009 Dc CROIZIER :
 Ni et Cr + malgré présence de couronnes dentaires

 RAST Hamster à 32,7 malgré test cutané - ; justifiant

l’éviction du domicile
 levures et dermatophyties -
HDLM
 Dermatite atopique sévère du visage, du décolleté, du haut du
dos, des lombes et des plis des genoux.
 Mauvais équilibre malgré :
 émollients (Cerat de Galien et A-Derma)

 dermocorticoïdes (Tridesonit et Flixovate)

 photothérapie peu efficace

 Protopic mal toléré

 cures thermales (89, 94, 09, 10)

 Cs 12/2009 Dc CUNY : introduction de Neoral 150mg/J après

bilan préthérapeutique (TA, rénal et hépatique)
A l’entrée…
 Le 02 Février 2010 apparition d’une éruption érythémato-
vésiculeuse profuse du visage avec suintement de croûtes
mélicériques.
Examen clinique / Paraclinique

 Clinique :
 multiples lésions érythémateuses, vésiculeuses et
ombiliquées avec croûtes mélicériques du visage
prédominant niv joues et menton.
 lésions de dermatite atopique niv plis des coudes, dos, MI

avec lésions de grattage et xérose cutanée.

 ADPs cervicales bilat infracentimétriques mobiles

 Bio : RAS
 Absence d’atteinte viscérale
Diagnostic
 Poussée sévère de dermatite atopique de l’adulte,
compliquée d’un Syndrôme de Kaposi-Juliusberg
impétiginisé :

 terrain de dermatite atopique de l’adulte sévère d’équilibre

précaire
 notion d’herpès labial récurent
 traitement immunosuppresseur Ciclosporine
 lésions typiques (DA + HSV + Impétigo)
 ADPs bilatérales
 … mais forme frustre pas de fièvre ni d’AEG
Prise en charge

 Cs 02/02/2010 : éruption motivant l’arrêt du Neoral et ttt par

Pyostacine PO.

 Cs 06/02 : aucune amélioration, pas de fièvre, pas d’AEG >

ajout de Zelitrex.

 08/02 : clinique inchangée > décision d’hospitalisation.

Prise en charge
 Traitement par :
 Zelitrex 500 x 2/J PO pdt 7 jours

 Fucidine pommade x 2/J et Cerat de Galien x 1/J sur le

visage
 CdG x 1/J (matin) et Betneval crème (soir) sur le reste du

corps
 Xanax 0,5 x 1/J au coucher car prurit insomniant (Atarax

inefficace)

 Bonne évolution et sortie le 12/02 avec : Zelitrex 500 x 1/J pdt

6 mois ; Tridesonit et Cerat de Galien ; maintien Xanax pdt 1
mois.
Au long cours…

 Reprise stratégie traitement de fond Dc CUNY :

 03/2010 : Cortancyl PO 1mg/kg/J pdt 10 jours puis

0,5mg/kg/J 20 jours + Diffu-K.
 04/2010 : poussées si < 30mg/J donc maintien à 60mg pdt 1
mois + Inexium 40 pour brûlures épigastriques (UGD).
 05/2010 : bon équilibre mais prise de poids. Décision de
décroissance prog avec introduction Novatrex.
Au long cours…

 Toujours Dc CUNY :

 06/2010 : apparition de flush gênants la patiente et

favorisant le prurit > mise sous Avlocardyl pdt 2 mois
 Cure thermale à la Roche Posay en Oct 2010.
 11/2010 : introduction de Protopic.
 01/2011 : Protopic efficace et bien toléré. Arrêt du
Méthotrexate car pas de bénéfice franc.

 Equilibre et éducation toujours difficile…

LA DERMATITE
ATOPIQUE
Rappels de cour
Epidémio / Physiopath

 Prévalence de 10 à 20% environ. En augmentation dans les

pays industrialisés, surtout dans les milieux à niveau socio-
éco élevé (théorie hygiéniste).

 Intrication de facteurs polygéniques, immuns et

environnementaux.
 Réponse inflammatoire d’hypersensibilité retardée (lympho
T) avec parfois rôle des IgE. Encore non parfaitement
élucidée…
 Rôle de l’altération de la barrière cutanée.
Aspects cliniques

 Dermatose prurigineuse évoluant par poussées entrecoupées

de rémissions.

 D’aspect variable avec le temps…

 Placards érythémateux, vésiculeux, suintants puis croûteux.
 Contours émiettés.

 Associée à une xérose cutanée puis à une lichénification.

Aspects cliniques

 Localisations aussi variables avec l’âge… mais symétriques :

 Nourrisson : zones convexes du visages et des membres.

 Après 2 ans : plis (cou / coudes / genoux) et extrémités
(mains, poignets / pieds, chevilles)
 A partir de l’adolescence : diminution en général, mais
atteinte caractéristique érythémateuse du visage, du cou
voire un prurigo.
Aspects cliniques

 D’autres signes… inconstants et aspécifiques :

 signe de Dennie Morgan = double pli sous-palpébral

inférieur.
 Pityriasis Alba (ou eczématides) = lésions ovalaires

dépigmentées ou rosées finement squameuses.

 Ainsi que les autres manifestations d’atopie : asthme, rhino-

conjonctivite allergique et allergies alimentaires.
Examens complémentaires ?

 Diagnostic avant tout clinique sur faisceaux d’arguments +++

 Mais 3 situations amènent à réaliser un bilan paraclinique :

 DA associée (asthme, eczéma de contact, allergie

alimentaire).
 DA sévère avec échec d’un ttt bien conduit.

 DA avec retard de croissance.

Examens complémentaires ?
 Interrogatoire policier +++
 Puis réalisation d’un bilan allergologique orienté par l’histoire
clinique :
 Prick-test

 IgE totaux et spécifiques (RAST)

 Patch-test

 TPO sous surveillance

 Dogme : un test positif n’est ni nécessaire ni suffisant pour

affirmer le diagnostic ou la responsabilité de l’allergène dans
la DA +++. Toujours l’inscrire dans son contexte !
 Impact essentiellement thérapeutique.
Diagnostics différentiels

 En général peu de doute après interrogatoire et clinique.

 Reste à éliminer dans les formes atypiques ou à début tardif :

 dermatite séborrhéique

 gale

 eczéma de contact

 psoriasis

 dysidrose

 eczéma nummulaire
Evolution

 Débute en général dès les premières semaines de vie.

 Succession de poussées et de rémissions. Facteurs

déclenchants non systématiquement retrouvés… mais
classiques période hivernale, stress, choc psycho-affectif.

 Cependant, la guérison dans l’enfance reste la règle.

Réapparition toutefois possible à distance…
Complications - Infectieuses

 Contamination quasi-systématique par Staph Aureus :

 asymptomatique.

 abstention thérapeutique.

 Surinfection possible = Impétiginisation parfois difficile à

différencier des lésions suintantes :
 pas de prélèvement sauf doute.

 ATB PO Proba anti-Staph type Pen M – Oxacilline –

Bristopen + arrêt DC.

 mesures associées (locales, Spq, éviction).
Complications - Infectieuses

 Surinfection virale à HSV (1++/2) = Pustulose Varioliforme de

Kaposi-Juliusberg :
 Chez l’enfant, recherche systématique d’HSV dans

l’entourage.
 Prélèvements locaux systématiques : cytodiagnostic / IFD.

 Impétiginisation fréquente !

 Possibles mais très rares lésions viscérales.

 Traitement antiviral par Aciclovir en urgence + arrêt DC.

 Prévention +++
Complications - Autres

 Eczéma de contact par prévalence augmentée et application

chronique de topiques.
 Retard de croissance rare (DA sévère) et corrigé avec
l’équilibration.
 Troubles du sommeil.
 Retentissement psycho-affectif et social de toutes pathologies
chroniques.
Traitements des poussées
 Uniquement symptomatique :
 diminuer la fréquence et l’intensité des poussées.

 prévenir les récidives.

 Dermocorticoïdes = gold standard :

 force en fonction de l’âge / sévérité / localisations.

 galénique en fonction du type de lésions.

 Dermoval / Betneval / Tridesonit.

 1 application/J sur les lésions jusqu’à disparition.

 EI : classiquement décrits mais rares en pratique ; pas

d’effet systémique.
Traitements des poussées
 Immunomodulateur = Tacrolimus – Protopic :
 2e intention après échec DC.

 en 2 applications/J jusqu’à disparition des lésions.

 EI fréquents mais transitoires, pas d’effet systémique.

 Traitements d’exception :
 DA sévère après rééval de l’observance / éducation.

 Photothérapie.

 Ciclosporine – Neoral.

 Corticothérapie et immunosupresseurs systémiques… en

dernier recours.
Traitements de fond

 Emollients :
 fondamentaux, lutte contre la xérose.

 en alternance DC pdt poussées, sinon au moins 1/J.

 Dexeryl seul encore remboursé… sinon Cerat de Galien.

 EI rares (changement de classe).

 surveillance d’une éventuelle sensibilisation.

Traitements de fond
 Mesures associées :
 éviction +++

 hygiène (bain court pas trop chaud, pain sans savon, sécher

sans frotter).
 vestimentaire (plutôt coton que laine).

 évaluation psy (vécu de la maladie, intégration sociale,

proposer soutien SB).

 antiH1 type Polaramine ou Atarax si prurit insomniant.

 éviter tout contact avec sujets porteurs d’herpès.

 ttt asthme associé.

 vaccinations et alimentation normale.

Education / Suivi

 Education :
 fondamentale et systématique +++

 responsabilise le patient / alliance thérapeutique.

 porte sur physiopath, évolution, les traitements…

 réévaluation régulière en pratique quotidienne.

 possible prise en charge hospitalière spécialisée,

association de malades.

 Suivi : possible échelles standardisées et reproductibles

(SCORAD), observance, tolérance…
Merci de votre attention