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Definicin
Fracturas de epfisis distal de tibia que incluye trazo articular en rea de carga del tobillo.
Generalidades
< 10% fracturas M.I. Adultos jvenes. Otras lesiones 25-50% 25 Bilaterales 0-8% 0 Abiertas 15-25% 15 Sd. compartimentales y les. vasc 0-5% 0
Generalidades (II)
Frac. de astrgalo y calcneo raras Extensin proximal diafisaria (Maale y Seligson) o sd. compartimental
consolidac. + lenta
Fracturas de tobillo
A. Rotacionales Maleolares Baja energa Sin lesin de cartlago Buen pronstico
Redi y Allgwer I. NO desplazada, NO conminuta II. Desplazada, NO conminuta III. Desplazada, conminuta Ovadia IV y V: extensin a metf. y difisis Poco especfica, resultados solapados.
Rozadura Escoriacin profunda Arrancamiento subcut., gran dao muscular, sd. compartimental, ruptura art. y el edema? confuso no excluyentes
Pero...
en desuso
Tratamiento. Objetivos
EVITAR
COMPLICACIONES
Tratamiento. Generalidades
Fx simples sin qx reducc. cerrada Fx complejas reducc. abierta. Fx estallido artrodesis Tcnica
planificacin individual tej. blandos (cobertura inmediata si gran prdida)
Tratamiento. Generalidades
RAFI era gold standard
Complicaciones (50%) 90s mejor superf. artic. Dehiscencia Infeccin (20%) Consolidacin anormal (18%) AMPUTACION (6%)
Grandes aplazamientos (f.e.) + difcil Implantes pequeos No incisiones anteromediales + riesgo Reduccin indirecta - manipulacin RESULTADO: 0-5% 0-
RAFI. Tcnica
Redi y Allgwer 1 Peron 2 Superf. artic. de la Tibia 3 Injerto seo autlogo 4 Placa
Redi y Allgwer
1969 84 fracturas de piln tibial Muchas fx baja energa (rotacionales) mnima impactacin y conminucin artic. 74% buenos resultados.
Peron
> puente cutneo (6-7 cm) (6Malolo posterior
Complemento de f.e. RAFI (corrige posicin y longitud) F.e. indicado? sin fijac. peronea
Williams
Tornillos interfrag interfrag. Separador esqueltico VER FOCO ARTIC. Recuperar longitud Ventana (lnea de fx ant.)
Fijador externo
Tibia:
Parte ant-lat. tubrc. Chaput unido a peron por ligg. antsindesmticos ant. gua a la que luego unir el resto de fragg. Fijacin temporal con A.K. Astrgalo como molde Placa 1 (trbol, en T) 2 (1/3 caa, LCLCDCP 3,5 mm) De pequeos fragmentos Interna o anterior
No se cierra fascia tibial ant. (sd. compart.) Cierre de herida si no hay demasiada tensin
RAFI. Postoperatorio.
Frula de yeso
Retirar drenajes 8 das
Carga parcial
2-3 sem.
2-3 meses
Ortesis PTB
Carga completa
Rpido y fcil Inocuo, no aumenta les. tej. blandos Inmediato tras la lesin Temporal o definitivo Unico o complemento
Estabiliza longitud traccin para RAFI Superf. artic FI percut. o mini-abordaje miniRgido o articulado
mejor resultado? tcnica difcil > complicaciones (leves)
Hidroxiapatita
(Manca)
2 cm hueso
grandes abordajes
Segmento distal estable
indicado?
- Factores
edema (pliegues), ampollas conminucin dificultad TAC agresividad del abordaje tcnica a aplicar
Injerto seo
Necesario con
5/32 7 pseudoartrosis
14/49 1 pseudoartrosis
Fracturas abiertas
Emergencia
Fijacin externa estabil. peron long. Reconstrucc. superf. artic. a travs de la herida con tornillos canulados (< riesgo que en disecc.) Injerto y fijac. interna en 6 sem. tej. blandos sin riesgo
Evolucin
...las fx de piln tibial tienen un duradero efecto negativo en la funcin del tobillo, trabajo, ocio y calidad de vida relacionada con la salud... Marsh
Complicaciones
5% global Pseudoartrosis: 0-22% en RAFI > disecc.
Infeccin y dehiscencia
Hasta el 67% con placas precozmente q incidencia Largos aplazam. (f.e. temporal) Reducc. indirecta o percutnea FI con pequeos implantes F.E. definitivo
0-10%
Artrosis
El otro gran factor px Gran incidencia en la calidad de vida Artrosis en Rx no implica malos resultados subjetivos (fact. ajenos a la les.) Artrodesis segn clnica, no segn Rx (5% Redi
y Allgwer, 13% con f.e. Marsh)
Severa en 1s 6 meses
infeccin?
Artrosis (II)
Les. por sobrecarga axial les. cartlago, irreversible, irreversible, por buena que sea la reduccin No hay evidencia de que una mejor reduccin articular lleve a un mejor resultado
Wyrsch / DeCoster / Etter
Estudio Wyrsch
Estudio prospectivo aleatorizado (1996) Complicaciones
Tiempo medio de consolidacin: RAFI: 14 semanas F.E.: 15 semanas Resultado radiogrfico: RAFI: 11 artrosis / 0 malalineacin F.E.: 15 artrosis / 4 malalineacin Subtipos 2 y 3: todos con q interlnea
80% casos alguna prdida de movilidad de tobillo 48% en estudio Redi y Allgwer 80% en estudio Bourne (RAFI)
Conclusiones
Lo ms importante: evitar complicaciones de tej. blandos. Debe tratarlas el cirujano ms EXPERIMENTADO disponible. ...limited internal fixation combined with use of an external fixator is equally effective and safer method of treatment for most fractures of the tibial platfond Wyrsch