Professional Documents
Culture Documents
IDENTIFICACION
Nombre: A.M.A.D. Edad: 81 aos Estado civil: Viudo Escolaridad: Ninguna Ocupacin: Ninguna Natural: Herveo (Tolima) Procedencia: Manizales, Barrio Po XII Seguridad Social: SISBEN I Fecha de ingreso: 15 de Mayo de 2006 Informante: Historia clnica y sobrina Confiabilidad: Regular
MOTIVO DE CONSULTA
ENFERMEDAD ACTUAL
Cuadro clnico de 12 aos de evolucin Temblor de reposo en inicialmente en manos, posteriormente
en ambos miembros superiores, inferiores
ENFERMEDAD ACTUAL
Desde hace 14 meses, tras la muerte de la cnyuge, mayor
deterioro de su capacidad funcional con cambios de comportamiento, irritabilidad, llanto fcil, negacin de la muerte de ella.
ENFERMEDAD ACTUAL
AL INGRESO Regular estado general: alerta, mutista. Buenas condiciones
de higiene
TA: 160/80, FC: 70/min, FR: 16/min, T: 37 C Temblor de reposo Rigidez generalizada Bradicinesia Resto de examen fsico satisfactorio
ENFERMEDAD ACTUAL
Desde su ingreso condicin clnica estable Con total dependencia de ABC Incontinencia permanente
ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLOGICOS Enfermedad de Parkinson diagnosticada hace 8 aos Hipertrofia prosttica desde hace 8 aos Neumona hace dos aos con tratamiento ambulatorio Estreimiento desde hace 4 meses Hemorroides de tiempo de evolucin desconocido No historia de DM, HTA previa, ECV, historia de patologas
mentales o neoplasias
ANTECEDENTES PERSONALES
QUIRURGICOS Herida por arma corto punzante hace 30 aos que requiri
colocacin de tubo a trax
TOXICOS Y ALERGICOS: No historia de tabaquismo Consumo semanal de alcohol hasta la embriaguez, hasta
hace 36 aos
ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES PERSONALES
HISTORIA DE CAIDAS Cadas: tres Casi cadas: ninguna Causa: Adopcin de posicin en bipedestacin En el ltimo ao: dos cadas Tiempo en el piso: 10 segundos Se levant con ayuda de otra persona Lesiones derivadas: Ninguna
ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre con DM Padre Ca de prstata Hermano Ca de prstata y temblor No antecedentes de demencia o depresin
VALORACION FUNCIONAL
Indice de Barthel: 0
Escala de Lawton modificada: Toma su medicamento slo con
evaluables
Hachinski no evaluable
EXAMEN FISICO
TA: 124/80, 130/76.
T: 36,5C, FR: 18 min, FC 92 min
EXAMEN FISICO
Cabeza y cuello: Anisocoria derecha no reactiva a la luz,
catarata bilateral, arco senil bilateral. Hipoacusia bilateral. Anodoncia total sin presencia de prtesis. No ingurgitacin yugular
Cardiopulmonar: Auscultacin normal. Hipercifosis dorsal Abdomen: blando, sin masas, peristaltismo presente
EXAMEN FISICO
GU: Leve edema escrotal Tacto rectal: hemorroides externas no trombosadas, esfnter
anal normotnico, prstata aumentada de tamao, blanda, no nodular, no dolorosa, ocluye el 70 % de la luz rectal. Ampolla rectal llena
EXAMEN FISICO
Locomotor: Movilidad articular limitada Retracciones isquiotibiales de predominio izquierdo Atrofia muscular generalizada Temblor de reposo de miembros superiores asimtrico en
amplitud y frecuencia, temblor de reposo en maxilar inferior, temblor de reposo en MIS. Bradicinesia, Marcha con ayuda, iniciacin del paso normal.
EXAMEN FISICO
Extremidades: Pulsos adecuados, llenado capilar 3 seg. No edemas. ROT:
reflejos derechos normales y reflejos izquierdos exaltados.
VALORACION NUTRICIONAL
DIAGNOSTICOS
Sndrome de inmovilidad permanente Ulceras por presin Incontinencia Urinaria Hipertensin arterial estadio I Hipertrofia prosttica benigna Grado III
DIAGNOSTICOS
FUNCIONALES Deficiencia primaria en dominio neuromuscular patrn E Deficiencia en patrn intertegumental patrn C PSIQUICOS Demencia severa asociada a enfermedad de Parkinson SOCIALES Agobio para el cuidado Pobre red de apoyo
PARACLINICOS
Leucocitos Neutrfilos Linfocitos Esosinfilos VSG Glicemia Creatinina BUN Sodio Potasio Protenas totales Albmina Globulina 10950 60% 30% 9% 19 mm/h 73.8 mg/dl 0.98 10.6 138 meq/L 3.95 5.3 gr/dl 3.3 gr/dl 2.0 gr/dl
DETERIORO COGNOSCITIVO
Exceso de Movimiento
NO
Bradicinesia Solo rigidez de nuca o temblor de reposo
SI
Rtmico
NO SI
Lento o sostenido Rpido Temblor Atetosis o distona
Postural
Reposo
De intensin
Controlable Tic
Incontrolable
Distal Corea
Proximal Balismo
Multifocal Mioclona
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Caractersticas Edad de comienzo Sexo Historia familiar Simetra Tipo Distribucin Alcohol Sntomas asociados Parkinson >50 aos Predominio hombres alrededor 10% Unilateral Reposo Manos, piernas, inicio unilateral No mejora Bradicinesia, inestabilidad, rigidez, inexpresividad Temblor esencial Adolescencia y >50 aos Sin diferencia 60% Simtrico Postural, movimiento Manos, cabeza, voz Mejora Ninguno caracterstico
PARKINSONISMO
Trastorno del movimiento manifestado por un sndrome motor Temblor Bradicinesia Hipertona muscular por rigidez Inestabilidad postural Disfuncin de reflejos posturales
1. Primario: Enfermedad de Parkinson 2. Secundario A. Viral Encefalitis letrgica Otras encefalitis Enfermedad de inclusin hialina intranuclear neuronal B. Toxinas Mn, CO, MPTP, cianuro, monxido de carbn, metanol C. Medicamentos : calcioantagonistas Bloqueadores de receptores de dopamina Depletoras de depsito de dopamina D. Vascular E. Trauma craneano F. Metablico G. Tumores ganglios basales
Fahn S. The history of Parkinsonismo. Mov Disord 1989
3. Sndromes parkinsonianos plus A. Parlisis supranuclear progresiva B. Atrofia sistmica mltiple Degeneracin estriatonigral Sndrome de Shy-Drager Degeneracin olivopontocerebelosa Parkinsonismo-Amiotrofia C. Degeneracin ganglinar crtico basal D. Sndromes demenciales Parkinsonismo-demencia-esclerosis lateral amiotrfica de Guam Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob Enfermedad de Alzheimer Hidrocefalia de presin normal E. Trastornos hereditarios Enfermedad de Wilson Enfermedad de Huntington Neuroacontosis Enfermedad de Hallervoden-Spatz
PARKINSONISMO VASCULAR
Infarto de putamen, caudado, G.Plido, tallo cerebral Inicio abrupto Marcha a pequeos pasos, hemiparesia, defectos cognitivos,
disartria e incontinencia
Claves diagnsticas Historia de HTA de larga data Ausencia de progresin Pobre respuesta a L-dopa Signos de focalizacin neurolgica
LESIONES ESTRUCTURALES
Raras como causa de parkinsonismo Tumores intra-axiales o extraaxiales: compresin ganglios
basales
Gliomas, meningiomas Inicio agudo o subagudo Sntomas neurolgicos: hemiparesia, hiperreflexia, prdida
sensitiva, afasia, signos de tallo cerebral, convulsiones
PARKINSONISMO METABOLICO
Hipotiroidismo: bradiquinesia, ataxia Hipertiroidismo: temblor Hipoparatiroidismo: calcificacin de los ganglios basales Parestesias, tetania, corea y convulsiones Hiperparatiroidismo: exacerba sntomas preexistentes Degeneracin hepatocerebral Mielinolisis pontina central
PARKINSONISMO POSTRAUMATICO
Causa rara luego de trauma nico Demencia pugilstica (boxeadores) Demencia, amnesia crnica, cambios personalidad,
ataxia, temblor en reposo
Dificultad para hablar, risa y llanto incontrolables Dificultad para deglucin Demencia (poco frecuente) La postura con hiperextensin de cuello e inestabilidad postural Puede mejorar con tratamiento dopaminrgico pero con resultados
generalmente escasos
SINDROME DE SHY-DRAGER
Sndrome parkinsoniano y degeneracin del sistema nervioso vegetativo Aparece entre los 40-70 aos Preferentemente a mujeres Hipotensin ortosttica, anhidrosis, gastroparesia Alteraciones esfinterianas e impotencia Signos cerebelosos Sospecharse: paciente con sntomas parkinsonianos con sncopes Clave diagnstica: hipotensin ortosttica sin taquicardia acompaante Mala respuesta a antiparkinsoianos
DEGENERACION NIGROESTRIADA
Manifestaciones clnicas se superponen a E. Parkinson Caractersticas diferenciales Edades mas tempranas (tercera y cuarta dcada) Existencia de espasticidad y disartria Mala respuesta al tratamiento Evolucin rpidamente progresiva en pocos aos.
DEGENERACION GANGLIONAR CORTICO-BASAL Deterioro cognoscitivo precoz, 50 60 aos Enfermedad degenerativa que afecta a la sustancia negra y
cuerpo estriado
Compromiso asimtrico, apraxia de extremidades Sntomas parkinsonianos, con rigidez y temblor postural Trastorno del lenguaje y de la marcha Apraxia ideomotora, perdida sensitiva cortical, miembro extrao,
compromiso precoz de la marcha
Parkinsonismo precoz Bilateral Rigidez (ms frecuente) Bradicinecia, trastorno postural y de la marcha Temblor (menos frecuente) Puede preceder a la demencia Si ocurre > 1 a: demencia asociada a Parkinson Mala respuesta a precursores de dopamina
ENFERMEDAD DIFUSA POR CUERPOS DE LEWY Caractersticas diferenciales con enfermedad de Parkinson Edad de inicio ms tarda (68 a vs 62) Duracin de enfermedad ms corta (9,5 a vs 14,9) Menor frecuencia de temblor en reposo (55 vs 85% Mayor frecuencia de mioclonos ( 18,5% vs 0) Forma de inicio: Cognoscitivos o psiqutricos: 72 % vs 6% Motores: 24 % vs 94%
Inicio en etapas avanzada Predomina compromiso cognoscitivo severo Temblor en reposo raro Puede haber hallazgos patolgicos superpuestos a E. de
Parkinson
ENFERMEDAD DE PARKINSON
James Parkinson (1817) Charcot y Vulpian (1861): prdida de funciones mentales Enfermedad neurolgica degenerativa Muerte de clulas productoras de dopamina (sustancia nigra) Desequilibrio sistemas neurotransmisores: colinrgico y
dopaminrgico
ENFERMEDAD DE PARKINSON
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Diagnstico de Sndrome Parkinsoniano Bradiquinesia Al menos uno de: Rigidez muscular Temblor en reposo 4 6 Hz Inestabilidad postural no causada por disfuncin visual,
vestibular, cerebelar o propioceptiva
ENFERMEDAD DE PARKINSON
CRITERIOS DIAGNOSTICOS Criterios de exclusin para enfermedad de Parkinson Parkinsonismo debido a causas identificables Crisis oculgiras Remisiones sostenidas Parlisis de mirada supranuclear Signos cerebelosos Insuficiencia autonmica temprana severa Demencia severa temprana
ENFERMEDAD DE PARKINSON
Inicio unilateral Presencia de temblor en reposo Signos y sntomas progresivos Afeccin asimtrica persistente desde inicio Respuesta temprana excelente a L-dopa con perisistencia
> 5 aos
ENFERMEDAD DE PARKINSON
MANIFESTACIONES CLINICAS TEMBLOR 75 % de los pacientes Reposo Inicio asimtrico Extremidad afectada al inicio, persiste posteriormente Mentn, labios, lengua, cuello Tpicamente no compromete la cabeza Empeora con estrs Desaparece con el sueo Disminuye con movimientos voluntarios
ENFERMEDAD DE PARKINSON
MANIFESTACIONES CLINICAS RIGIDEZ Casi siempre presente desde el inicio Prdida de la oscilacin de brazo hallazgo precoz Grado variable Inicio unilateral Patrn en rueda dentada Sntomas pueden permanecer asimtricos por aos antes
de la progresin
ENFERMEDAD DE PARKINSON
MANIFESTACIONES CLINICAS ALTERACIONES EN LA MARCHA Secundarias a rigidez y bradicinesia Pasos cortos, lentos Tendencia a arrastrar una extremidad Disminucin en el braceo Postura inclinada hacia adelante Vacilacin para iniciar la macha Limitacin para girar
ENFERMEDAD DE PARKINSON
MANIFESTACIONES CLINICAS
INESTABILIDAD POSTURAL Usualmente signo tardo Manifestacin ms debilitante Cambio del centro de gravedad Prdida de reflejos posturales Tendencia de cada hacia delante o atrs Marcha festinante
ENFERMEDAD DE PARKINSON
MANIFESTACIONES SECUNDARIAS
COGNOSCITIVAS Demencia Bradifrenia Dficit visoespacial, deterioro funcin ejecutiva y atencin SENSITIVAS Calambres Parestesias Dolor Entumecimiento
ENFERMEDAD DE PARKINSON
MANIFESTACIONES SECUNDARIAS
CRANEOFACIALES Facies de mscara Disminucin de parpadeo Visin borrosa Hiposmia Disartria Disfagia Sialorrea PIEL Seborrea OTRAS Micrografia Pdida de peso AUTONOMICAS Hipotensin ortosttica Deterioro motilidad GI: constipacin, disfagia, llenura Disfuncin vesical: urgencia, frecuencia, prdida de control Anormalidad de termorregulacin Incremento sudoracin
ENFERMEDAD DE PARKINSON
Enfermedad unilateral Enfermedad bilateral con reflejos posturales conservados Enfermedad bilateral con alteracin de reflejos posturales, preservacin deambulacin independiente Enfermedad severa que requiere asistencia considerable Estado final, confinado a cama o silla
ESTADO IV ESTADO V
DETERIORO COGNOSCITIVO
Dx. definitivo
Patologa
GDS
Hachinski
Yesavage
2. Una o mas:
a. afasia b. apraxia c. agnosia d. Alt. Funcin ejecutiva
B. Dficit provoca deterioro significativo de actividad laboral, social, merma importante de nivel previo de actividad C. Demostracin de efecto fisiopatolgico directo D. No aparece exclusivamente en el transcurso de Delirium
DEMENCIA
CLASIFICACION ETIOLOGICA
E. Alzheimer DFT E. Parkinson D. cuerpos de Lewy Parlisis supranuclear progresiva Enfermedad de Pick Enfermedad de Huntinton Multiinfarto SIDA, neurolues, E.Creutzfeld-jacob, Infecciosas: Atrofias cerebelosas Demencia vascular meningoencefalitis TBC, cistecercosis E. Biswanger Carenciales: dficit ac. Flico vitamina B12 Vasculitis (infecciosa, inflamatoria) Hidrocefalia de presin normal Pseudodemencia depresiva Demencias metablicas: Hipo, hipertiroidismo, E. depsito Demencias txicas: alcohol, frmacos, metales Otras: Hematoma subdural crnico, demencia postraumtica Neoplasias cerebrales
DEGENERATIVAS PRIMARIAS
VACULARES
SECUNDARIAS
DEMENCIA
CORTICALES
SUBCORTICALES
CORTICOSUBCORTICALES
MULTIFOCALES
ENFERMEDAD DE PARKINSON
EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD Enfermedad crnica de larga duracin y curso progresivo Sin tratamiento Incapacidad severa 16 % a 5 aos 37 % en los siguientes 5 aos 42 % restante a 15 aos Tasa de mortalidad 3 veces mayor Inmovilidad por acinesia y rigidez Formas de predominio de temblor mejor pronstico e inicio
ms temprano Forma de predominio de rigidez y acinesia peor pronstico No tratamiento efectivo para la demencia
Parkinson y demencia
Hallazgos neuropsicolgicos Desde alteraciones leves hasta demencia bien establecida Memoria de trabajo Reconocimiento adecuado con evocacin Alteraciones en memoria espontnea deficiente Dificultad para se afecta ms tardamente que Memoria verbal apreciar posicin de
memoria Funciones visoespaciales viso-espacial Operaciones mentales con conceptos Pobre habilidad para formar conceptos espaciales Solucionar problemas Cambiar estrategias Funcin ejecutiva Dificultad para generar un plan motor Disartria, prdida de volumen, Errores perseverativos objetos
disprosodia marcada, palilalia Lenguajes y habla Alteracin tiempo-reaccin dibujos Denominacin de objetos y Apata verbal, construccin de frases Fluidez Dificultad para manipular conocimientos Velocidad del procesamiento de la informacin adquiridos
Trastorno del comportamiento dirigido a un objetivo Dificultades visoespaciales ms intensas Dficit intenso de la atencin con fluctuaciones, apata Alucinaciones visuales frecuentes Ausencia de afasia, apraxia y agnosia
ENFOQUE GERIATRICO
FACTORES DE RIESGO
Evolucin de la enfermedad
(rigidez-acinesia)
COMORBILIDADES
HPB HTA
SINDROME DE INMOVILIDAD
CONSECUENCIAS
Incontinencia Ulceras por presin Atrofia muscular Disautonoma Mal nutricin Anemia Estreimiento Dependencia total ABC
Alteracin autonmica
Deterioro Cognoscitivo
Sndrome Inmovilidad
CONCLUSION
MODELO DE ATENCION
INSTITUCIONAL
CUIDADO AGUDO
MEDIANA ESTANCIA
LARGA ESTANCIA
UNIDADES PSICOGERITRICA
Discapacidad para la locomocin. Discapacidad para la comunicacin. Dependencia fsica en ABC. Pobre red de apoyo familiar
ASILOS ANCIANATOS
PROPUESTAS DE TRATAMIENTO
Rehabilitacin de mantenimiento Mantener movilidad Prevenir complicaciones cutneas Prevenir complicaciones respiratorias Vigilar Hipotensin ortosttica Dieta hipeproteica, rica en fibra Continuar tratamiento Levodopa-carbidopa Oxibutinina, Propranolol TSH, niveles de vitamina B12, acido flico, VDRL
BIBLIOGRAFIA