Introduccin a la Semiologa

Semiologa - Definicin


Disciplina mdica que recoge e interpreta sntomas y signos de enfermedades. enfermedades.

Grandes semilogos de la Historia

Hipcrates  Galeno  Avicena  Laennec  Osler



Fuentes del conocimiento en Semiologa

Libros de texto Estudios clnicos Experiencias personales Experiencias ajenas Otras fuentes

HISTORIA CLINICA ANAMNESIS

PROPEDEUTICA CLINICA ESCUELA DE MEDICINA UCV

HISTORIA CLINICA
DEFINICION: Documento escrito donde el mdico consigna en forma ordenada y detallada los datos subjetivos u objetivos, anteriores o actuales, familiares o personales, relativos a un enfermo. Ello permite un juicio adecuado para la identificacin de la enfermedad, enfermedad, establecer su pronstico y el tratamiento ms indicado. Una buena historia clnica evita procedimientos innecesarios, reduce costos y tiempo de estancia hospitalaria.

HISTORIA CLINICA
PARTES:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. ANAMNESIS EXAMEN FISICO RESUMEN PROBLEMAS DE SALUD PLAN DIAGNOSTICO PLAN TERAPEUTICO/ EDUCACIONAL NOTAS DE EVOLUCION NOTAS DE ENFERMERIA EPICRISIS

HISTORIA CLINICA: ANAMNESIS

OBJETIVOS:
1. Reconocer la importancia de la historia clnica e identificar sus partes. 2. Definir anamnesis y conocer las condiciones ms importantes para un adecuado interrogatorio. 3. Conocer las partes de la anamnesis.

ANAMNESIS
DEFINICION:
Acto basado en el interrogatorio del paciente por parte del mdico, para registrar cronolgicamente el desarrollo de los sntomas desde el inicio de su enfermedad; incluye enfermedades previas, lesiones, operaciones, estilos de vida, etc.

ANAMNESIS
FACTORES IMPORTANTES QUE CONSIDERAR: Relacin de confianza, respeto mutuo y sinceridad. Mostrar inters por el paciente. No juzgar al paciente. Cuidar nuestra apariencia, trato amable, ser modesto. Saber escuchar, preguntar, observar y luego integrar. Ser perseverante y paciente. Una buena anamnesis requiere experiencia. experiencia. Utilizar lenguaje sencillo Recoger la anamnesis requiere de un ambiente cmodo, silencioso y libre de interrupciones. Pregunte una cosa a la vez, procediendo de lo general a lo especfico

ANAMNESIS

TIPOS:
1. DIRECTA: DIRECTA: 2. INDIRECTA: INDIRECTA: Se interroga al paciente. Se interroga a los familiares o personas cercanas. Ejm: ancianos con demencia senil, coma, nios pequeos.

ANAMNESIS
PARTES:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Anotar fecha de historia, hora. Tipo de anamnesis

FILIACION PERFIL DE PACIENTE MOLESTIA PRINCIPAL ENFERMEDAD ACTUAL ANTECEDENTES PATOLOGICOS ANTECEDENTES FAMILIARES REVISION ANAMNESICA DE REGIONES Y SISTEMAS

Una buena anamnesis representa la mitad del diagnstico

Korner

FILIACION
Nombre y apellidos Edad Sexo Raza Estado civil Religin Grado de instruccin Ocupacin Lugar de Nacimiento Procedencia Domicilio Persona responsable Fecha de ingreso

FILIACION
EJEMPLO:
Luis Fernando Valderrama Garca, 45 aos, sexo masculino, raza mestiza, casado, religin catlica, 5to de primaria, albail, natural de Tambogrande, procedente de Tambogrande, Piura, domicilio en Av Grau 154, Piura. Persona responsable: Mara Ibaez Meja. Fecha de ingreso: 05/ 05/2011

PERFIL DE PACIENTE


 

Nos permite revelar al individuo como un todo, brindando todo, la base para una evaluacin de su personalidad y estado emocional. Valora su respuesta al ambiente, las relaciones sociales, el empleo y la familia. Nos informa sobre aspectos sociales, religiosos y econmicos, educacin y sentimientos de logro y frustracin.

PERFIL DE PACIENTE


Incluye: residencias anteriores, aspecto socioeconmicos, grado de instruccin, ocupaciones, viviendas, tipo de alimentacin, hbitos, comportamientos en la niez y desenvolvimiento en el medio escolar y familiar, vida sexual, relaciones dentro de la familia, etc. No olvidar incluir los sentimientos que tiene frente a la enfermedad y las consecuencias que pudiera traer respecto a su entorno personal y familiar.

PERFIL DE PACIENTE
PARTES:
1.
Narrar cronolgicamente acerca de sus experiencias y ajustes emocionales en su niez y adolescencia, vida sexual, viajes y residencias, ocupacin de los padres o sustitutos y su relacin con ellos, historia educacional y ocupacional. Hogar y familia, condiciones vivienda, situacin econmica, ocupacin y actividades que desempea, actividades sociales, hbitos: alimenticios, ssueo, adicciones ( tabaco, caf, alcohol, etc). Describir un da rutinario de su vida.

DATOS BIOGRAFICOS:

2.

MODO DE VIDA ACTUAL:

PERFIL DEL PACIENTE

DATOS BIOGRAFICOS: Paciente nacida de parto eutcico. Es la primera de 4 hijos. Fue criada en una familia nuclear funcional, bajo la tutela de sus padre y abuela materna. Refiere una familia tranquila y feliz... MODO DE VIDA ACTUAL: Pertenece a una familia de 6 miembros... La vivienda es de material noble, con servicios de agua, luz y desague. Gusta en sus das libres de ver TV, escuchar msica... Su alimentacin en el desayuno es leche y dos panes. En el almuerzo... No fuma, no consume alcohol. Un da rutinario de su vida: se despierta a 6: 30 a.m, toma desayuno 7:30 a.m....

MOLESTIA PRINCIPAL
 Es el sntoma que llev al paciente a requerir la

consulta.  Debe anotarse con la mayor brevedad posible y en las propias palabras del paciente, si es posible.  Preguntar: Qu molestias lo llevaron al hospital ?  Anotar uno o dos molestias principales.  Ejemplos: Dolor torcico, dolor de cabeza, fiebre, diarrea, vmitos, tos,  NO: Dolor de cabeza pulstil, diarrea de 8 das,

ENFERMEDAD ACTUAL
PARTES:
 TIEMPO DE ENFERMEDAD: Das, semanas, meses, aos. ENFERMEDAD: Desde inicio de sntomas, no desde que se agrava.  FORMA DE INICIO: Sbito o gradual  CURSO: Progresivo o episdico

ENFERMEDAD ACTUAL
PARTES:
 ENFERMEDAD ( S ) EN ACTIVIDAD: Diabetes mellitus, HTA, Asma bronquial, ICC. Precisar tiempo de Dx, tratamiento, cumplimiento, complicaciones.  RELATO CRONOLOGICO DE SINTOMAS: Precisar todas las cualidades: calidad, intensidad, ubicacin, factores que lo alivian, manifestaciones asociadas.  FUNCIONES BIOLOGICAS: Apetito, sed, deposiciones, diuresis, sueo, cambios de peso.

ENFERMEDAD ACTUAL
EJEMPLO 1:
T.E: 2 das FC: Insidioso Curso: Progresivo

Paciente aparentemente sano, quien hace dos das presenta dolor sano, abdominal difuso, tipo clico, moderada intensidad, que se intensifica con ingesta de alimentos. Concomitantemente deposiciones lquidas amarillentas, sin moco sangre, volumen aprox. 250 ml, 05 cmaras por da. Hace un da, dolor abdominal se intensifica y deposiciones se hace ms frecuentes y de volumen 300 ml aprox; se acompaa de vmitos amarillentos, 100 ml por vez , nmero de 3. Debido a que los sntomas se incrementan acude a la Emergencia. Funciones biolgicas: Hiporexia, sed aumentada, deposiciones:Hbito defecatorio normal: 1 vez/ da, formadas. Diuresis: 500 ml/ da, amarillenta. Peso: Normal 68 Kg; refiere disminucin de 3 Kg. Sueo disminuido.

ENFERMEDAD ACTUAL
Ejemplo 2
T.E: 2 meses FC: Insidioso C: Progresivo

Paciente con Dx de Hipertensin arterial desde hace 10 aos, toma irregularmente captopril 25 mg/ da desde hace 01 ao. Desde hace 2 meses nota disnea al caminar 05 cuadras; desde hace 1 mes la disnea se presenta al caminar solo una cuadra; concomitantemente nota aumento de volumen en miembros inferiores que incrementa al caminar y remite al reposo. Desde hace 2 semanas refiere disnea a pequeos esfuerzos ( lavarse, comer ) y ortopnea. Debido a que disnea se incrementa es trado a la emergencia ...

ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Investigar cronolgicamente sobre enfermedades anteriores y Tx, hospitalizaciones previas, intervenc. s Qx, accidentes y secuelas, vacunaciones, sueros , transfusiones, alergia a medicamentos, ltima Rx de pulmones, etc NO incluir enfermedades actuales como Diabetes mellitus, HTA, asma bronquial, etc. Exigir certeza en el diagnstico de las enfermedades, precisando datos como tiempo, lugar. Si no es diagnstico sustentado, usar

ANTECEDENTES PATOLOGICOS
EJEMPLO:
Varicela a los 4 aos de edad, recibi Tx sintomtico. TBC pulmonar ( BK + ), realizado por mdico particular en 1987. Recibi tratamiento completo por 6 meses, con curacin. ( BK - ). Apendicectoma en 2003, Hospital Sullana no complicaciones . No transfusiones, vacunaciones completas de niez. Ultima Rx de pulmones en 2003, con lesiones residuales. No eliminacin de parsitos.

ANTECEDENTES FAMILIARES
Precisar la salud de los parientes del enfermo ( abuelos, padres, hermanos, hijos, etc ). Incluir su edad si viven y en caso de ser fallecidos, edad en que murieron y causa de su fallecimiento. Precisar existencia de enfermedades en familiares que pudieran tener relacin con la enfermedad del paciente: genticamente( hemofilia, diabetes mellitus) o contagio ( TBC ).

ANTECEDENTES FAMILIARES
EJEMPLO:
Abuelo paterno, fallecido a los 62 aos con Infarto de miocardio. Abuela materna , 68 aos, referida como sana. Abuela paterna, 73 aos, con diagnstico de Ulcra gstrica. Padre, 58 aos, referido sano. Madre, 50 aos con dislipidemia. Hnos: varn, 16 aos, referido sano. mujer, 12 aos, referida sana.

REVISION ANAMNESICA DE APARATOS Y SISTEMAS

 

Es una descripcin global de los trastornos atribuibles a cada sistema o aparato. Su finalidad es:
1. Valoracin cabal del estado presente de cada aparato o sistema. 2. Evitar omisiones de datos importantes en relacin con la enfermedad actual .

 

Registrar la ausencia y presencia de sntomas por cada sistema revisado. En caso de detectarse un dato (+), referir el dato a la enfermedad actual, antecedentes patolgicos o en caso contrario quedarse en este item.

REVISION ANAMNESICA DE APARATOS Y SISTEMAS EJEMPLO:

Niega erupciones, prurito, equimosis, seborrea. Miopa desde los 18 aos de edad, usa lentes. No enrojecimiento, no lagrimeo. Respiratorio: Niega hemoptisis, no disnea, no cianosis, no asma, niega haberse enfermado de TBC Cardiovasc: Niega angina ortopnea, palpitaciones, soplos, angina, hipertensin, fiebre reumtica. EN ESTE ITEM NO DEBE ESCRIBIRSE DATOS DEL EXAMEN FISICO: Tamao de lesin, caractersticas de soplos, etc. Piel: Ojos:

PROCESO DIAGNOSTICO
Anamnesis
DIAGNOSTICO DESCARTADO

Ex. Fisico PROBLEMAS DE SALUD HIPOTESIS DIAGNOSTICA DIAGNOSTICO CONFIRMADO

Ex laboratorio Imgenes

Anlisis Conocimiento

PLAN DIAGNOSTICO

ANAMNESIS

EMERGENCIA

HOSPITALIZACION

ANAMNESIS