INSUFICIENTA TIROIDIANA -MIXEDEMUL

Dr. Diana Paun

DEFINITIE


MIXEDEM - termen folosit pentru prima dat de Ord n 1874 pentru a defini forma sever a insuficien ei tiroidiene, expresia clinic a insuficien ei biosintezei de hormoni tiroidieni, a transportului i/sau a recep iei acestora. Semnul caracteristic este edemul mucos, infiltra ie mucopolizaharidic generalizat, interesnd tegumentele, mucoasele, seroasele,intersti iile, cavit ile; edemul este ferm i elastic, nu este decliv, nu formeaz godeu i nu permite formarea pliului cutanat. Maladia este frecvent mai ales la sexul feminin, iar debutul se poate situa n orice moment al vie ii, cu inciden a maxim ntre 40 i 60 de ani.

Tablou clinic:
Prezen a edemului mucos i a tulbur rilor circulatorii i metabolice specifice insuficien ei tiroidiene determin o semiologie specific bolii:  faciesul are aspect n lun plin , cu pleoape groase, edema iate i privire tears - dnd aspect de facies adormit, somnolent.  buzele sunt groase, r sfrnte (macrocheilie).  gtul este rotunjit i pare scurtat,  toracele are reliefuri osoase terse,  abdomenul bombeaz n ortostatism i se etaleaz n decubit dorsal ( abdomen de batracian ) cu puncte de herniere sau dehiscen e ale mu chilor abdominali.

Tablou clinic:
 

Tegumentele sunt groase, uscate, aspre, reci, cu descuam ri fine, furfuracee; au culoare palid - g lbuie, carotenodermic i prezint adesea tulbur ri trofice-dermatite, troficedermatoze, micoze. pilozitatea capului - este aspr , lipsit de luciu, cre te lent, cade repede i albe te precoce. Sprncenele se r resc, mai ales n jum tatea lor extern (semnul Hertoghe). Pilozitatea axiloaxilo-pubian este mult r rit iar cea corporeal absent ; unghiile sunt groase, mate, casante, cu tulbur ri trofice;

Tablou clinic:
Tulbur ri musculare:  fie absen a reliefurilor musculare, fie aspectul pseudohipertrofic prin infiltra ie.  for a muscular e diminuat ;  la pensarea mu chiului poate apare miodem i n special la copil poate apare asocierea de pseudohipertrofie muscular cu miotonie (sindrom Hoffman); Tulbur ri osteo-articulare: articula iile sunt m rite de osteovolum, dureroase, uneori cu lichid intraarticular; Tulbur ri respiratorii:  bradipnee,  frecvente inflama ii ale c ilor respiratorii (prin infiltra ia mucoasei bron ice),  n formele severe se constat exudat pleural bilateral (pleurezie mixedematoas ).

Tablou clinic:
Tulbur ri cardiovasculare: cardiovasculare:  matitatea cardiac este m rit (cardiomegalie), uneori impresionant pn la imagine de cord n caraf datorit infiltra iei i dilata iei miocardului  exudat pericardic (pericardita mixedematoas ).  zgomotele cardiace sunt asurzite,  alura ventricular se situeaz ntre 40 i 50 b t i pe minut  crize anginoase  insuficien a cardiac este o complica ie frecvent ap rut  hipertensiunea arterial este adesea prezent cu valori mari, n special ale diastolicei, realiznd o pensare a tensiunii diferen iale,  n periferie se constat tulbur ri circulatorii de tip arteritic.

Tablou clinic:
Tulbur ri digestive: La nivelul cavit ii bucale se eviden iaz :  macroglosia - limba mare, geografic cu amprente dentare  denti ia cariat ,  hipertrofia amigdalian i vegeta ii adenoide;  glandele salivare au secre ie diminuat , vscoas i se citeaz cazuri de litiaz salivar . tulbur rile de tip dispeptic constipa ia - mergnd pn la ileus paralitic atonia veziculei biliare, complicat cu litiaza biliar . n cazuri grave - rev rsate peritoneale - ascita mixedematoas - care se poate asocia cu exudatul pleural, pericardic i sinovial - constituind o adev rat anasarc mixedematoas .

Tablou clinic:


Tulbur ri renale - se descriu mic iuni rare i oligurie, iar n formele severe, manifest ri ale nefroangiosclerozei mixedematoase. Tulbur rile neuropsihice
Bradipsihie, bradilalie, bradikinezie, somnolen , depresie Tulbur ri senzoriale, nevralgii, tulbur ri secretorii, frilozitate, ROT diminuate.

Tablou clinic:
tulbur ri endocrine asociate - hipofizare modific ri radiologice selare, galactoree - paratiroida afectat direct sau secundar (dup tiroidectomie) - corticosuprarenala - poate fi afectat n cadrul unei duble leziuni de origine autoimun (sindromul Schmidt) - pancreasul - poate fi interesat, cu apari ia diabetului zaharat n 5% din cazuri; ovarul tulbur ri ale ciclului menstrual, frecvent menometroragii i mai rar spaniomenoree i amenoree asociat , galactoree. infertilitatea tulbur ri ale dinamicii sexuale. organele genitale pot prezenta: infiltra ia labiilor, vulv palid carotenic , vagin flasc, cu mucoas palid , uter flasc, mare testiculul - apar tulbur ri ale dinamicii sexuale, sterilitate, iar testiculele devin hipotrofice, cu consisten i sensibilitatea diminuate.


Mixedemul congenital


Consecin a ageneziei sau disgeneziei tiroidiene, a tulburrilor enzimatice din procesul de biosintez a hormonilor tiroidieni sau aprut la descenden ii celor cu caren sever de iod Se caracterizeaz prin manifestri clinice extrem de severe, tabloul fiind dominat de tulburri de cre tere i dezvoltare neuropsihic, consecin e ale caren ei hormonilor tiroidieni. Mixedemul congenital se recunoa te greu la na tere (datorit ac iunii de suplinire a hormonilor materni), copilul avnd aspect normal i greutate la limita superioar a normalului. Ca semne orientative se descriu hernia ombilical i/sau inghinal i prezen a gu ii (n cele de origine dishormonogenetic).

Tablou clinic
Simptomatologia se contureaz treptat: - mi crile copilului devin lente, copilul e lini tit, ip rar; suptul se desf oar cu dificultate; - curba termic e joas; - aspectul copilului este caracteristic:  capul mare i lat cu fontanele i suturi care se nchid trziu;  fruntea e joas, trapezoidal;  ochii sunt mici, enoftalmici, cu hipertelorism;  nas mic, gros, trilobat, n a ;  gura mare, cu macrocheilie i macroglosie, apar ntrzieri n erup ia din ilor, malforma ii dentare, tulburri trofice; faciesul este infiltrat, inexpresiv; gtul gros, pare scurtat; toracele are aspect globulos, abdomenul este l it, flasc, cu hernie ombilical sau inghinal;

Tablou clinic
Datorit tulburrilor de osificare (ntrzierea apari iei nucleilor de osificare i calitatea inferioar a acestora) rezult o disarmonie sever ntre segmente. Se realizeaz astfel aspectul de nanism mixedematos disarmonic (nl ime cu 20 - 30% mai mic fa de normal), disarmonia fiind ntre nl ime i greutate, ntre segmentele corpului, ntre vrsta cronologic i dezvoltarea psihopsihointelectual. curba cre terii ponderale se men ine sta ionar sau dep e te normalul; cre terea statural e deficitar, nceat. La tabloul clinic descris se adaug i alte semne de mixedem (tegumentele groase, infiltrate, palide, frilozitate, bradicardie, constipa ie) precum i tulburrile neuropsihice

Tablou clinic
copiii sunt somnolen i, nu au reflexe de prindere i ag are;  motilitatea este redus - copii nu se ridic, nu merg, nu se alimenteaz singuri;  vorbirea nu apare sau apare tardiv i este deficitar;  alterarea dezvoltrii i diferen ierii sistemului nervos duce la deficite grave - diverse grade de idio ie - la care se pot aduga surditate, surdomutitate, blbial. Tulburrile neuropsihice sunt irecuperabile dac tratamentul substitutiv cu hormoni tiroidieni nu este nceput naintea ncheierii procesului de mielinizare (la 12 - 18 luni


Investiga ii paraclinice:
Investigarea imagistic a tiroidei - prin:  scintigram tiroidian - care eviden iaz absen a sau prezen a glandei tiroide, dimensiunile sale, iar din punct de vedere dimensiunile din de func ional - diminuarea sau lipsa capt rii iodului;  ecografia tiroidian - completeaz scintigrama, furniznd date despre con inutul eventualelor forma iunilor nodulare nefunc ionale

Investiga ii paraclinice:
Investigarea func iei tiroidei - se face prin: 1. Teste de apreciere direct : - Capacitatea de a capta iodul este apreciat prin radioiodocaptare, care n mixedem este sc zut . n unele forme de mixedem congenital cu gu , valorile pot fi normale sau crescute, situa ie n care investiga ia continu prin efectuarea testului la perclorat; - Capacitatea de a livra n circula ie hormoni tiroidieni este eviden iat prin:  dozarea iodului proteic (PBI) - care n mixedem are valori sc zute (sub 4 Qg/dl);  dozarea tiroixinei (T4) i triiodotironinei (T3) serice (RIA) i a frac iei libere a T4 i T3 (FT4 i FT3) - care are valori mult diminuate.

Investiga ii paraclinice:
2.
  

Teste de apreciere indirect a func iei tiroidiene prin modific rile produse n: metabolismul lipidic: hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie; metabolismul glucidic: hipoglicemie, curb de hiperglicemie provocat plat i cu valori sc zute; modific ri enzimatice: n mixedem cresc CPK, LDH, TGO, TGP i mioglobina pe cnd fosfataza alcalin scade n mixedemul congenital i infantil; modific ri hematologice: anemie
normocrom , normocitar u oar (prin deficit de eritropoetin ), feripriv (secundar menometroragiilor) macrocitar (prin deficit de vitamina B12 i acid folic);

Investiga ii paraclinice:
Modific ri bioelectrice:  EMG (electromiograma) - are un traseu asem n tor unei miopatii  EEG (electroencefalograma) se caracterizeaz prin hipovoltaj i predominen a undelor lente.  EKG (electrocardiograma) arat modific ri importante: microvoltaj al complexului QRS, distan area complexelor ventriculare, reducerea amplitudinii undei P, prelungirea intervalului PQ, turtirea sau negativarea undei T.  modific ri musculare: reflexograma ahilean are valori peste 320 ms, cu o ntrziere evident a fazei de relaxare; Modific ri radiologice:  - pulmonare: prezen a lichidului pleural uni- sau bilateral; uni - cardiace: motilitatea cardiac mult m rit , pn la aspect de cord n caraf ;  - digestive: megadolicocolon, vezica biliar mare, aton , cu calculi;  - osoase - radiografia de craniu eviden iaz n mixedemul congenital: craniul brahicefal, pneumatizare slab a oaselor de la baz i a osului frontal, fontanele i suturi craniene persistnd mult timp deschise;

Investiga ii paraclinice:
 

 

aua turceasc este frecvent balonizat n mixedemele vechi netratate; radiografia de coloan vertebral prezint n mixedemul congenital modific ri de vertebre lombare (turtire cuneiform ), cifoz , spina bifida, spondilolistezis; bazinul e strmtorat, cu articula ii coxo - femurale l rgite; vrsta osoas este un examen obligatoriu n mixedemul congenital unde eviden iaz o ntrzierea global , nearmonioas i asimetric de apari ie a nucleilor de osificare. n plus se constat disgenezia epifizar - nucleii epifizari forma i din mai multe insule de m rimi diferite, mai mult sau mai pu in izola i.

Investiga ii paraclinice:
Alte modific ri hormonale  valorile STH-ului pot fi sc zute n mixedemul STHcongenital  insuficien ele tiroidiene vechi i netratate scad nivelurile cortizolului plasmatic i ale 17OHCS urinari. Teste ce eviden iaz cauzele i locul leziunii n insuficien a tiroidian : - anticorpii antitiroidieni - sunt prezen i n mixedemul de cauz autoimun ; - dozarea TSH - are valori crescute n insuficien a tiroidian primar ; - proba de stimulare la TSH - e pozitiv n insuficien a tiroidian secundar iar proba la TRH demonstreaz leziunea hipotalamic .

Diagnostic pozitiv: clinic + valori pozitiv: sc zute ale hormonilor tiroidieni Diagnostic etiologic:  Formele clinice ale insuficien ei tiroidiene se pot clasifica dup locul leziunii, momentul apari iei bolii i prezen a sau nu a gu ii.

Dup locul leziunii:

1. Insuficien a tiroidian secundar (hipotireotrop - trofopriv ): - diencefalic - leziuni hipotalamice: a) tumori:- craniofaringiom, meningeom, gliom; tumori:- metastaze; - expansiune suprasellar a unui adenom hipofizar. b) traumatic c) boli infiltrative (sarcoidoz , histiocidoza X) d) necroz ischemic e) iatrogen (chirurgie, radioterapie) f) idiopatic .

- leziune hipofizar a) tumori: - adenom hipofizar; - craniofaringiom; - metastaze tumorale. b) necroza ischemic : - post partum; - com , oc sever; - diabet zaharat, siclemie, vasculite. c) boli infiltrative (sarcoidoz , histiocidoza X) d) hipofizit limfocitar (autoimun ) e) boli infec ioase (TBC, sifilis, piogen) f) anevrism al arterei carotide interne g) iatrogen (chirurgie, radioterapie) h) idiopatic.

- leziuni ale tijei hipotalamo-hipofizare: hipotalamoa) sec iune (chirurgical , traumatic ) b) compresiuni exercitate de tumori ale zonei hipotalamo-hipofizare hipotalamoc) boli vasculare. Insuficien a tiroidian secundar se caracterizeaz prin: - TSH este sc zut; - T4, T3 sc zu i; - atrofie sau hipoplazie tiroidian .

2. Insuficien a tiroidian primar (hipertireotrop -tireopriv ) - poate fi: Congenital : a) cu gu : - cretinism sporadic - prin defecte enzimatice; - cretinism endemic - stadiul neuropat al distrofiei endemice tireopate; - consum de antitiroidiene la gestante. b) f r gu : - mixedem congenital prin disgenezie sau agenezie tiroidian (factori genetici, disembrioplazici).

Dobndit :
a) cu gu : insuficien tiroidian din DET; dup tratament cu antitiroidiene; dup ingestie de substan e gu ogene; transform ri tumorale unice sau multiple, benigne sau maligne, metastaze; infec ii acute sau cronice; procese autoimune. b) f r gu : iatrogene, dup : tiroidectomie, radioiod, radioterapie; procese autoimune; tratamente masive i ndelungate cu produse cortizonice; atrofie idiopatic .

Insuficien a tiroidian primar dobndit poate fi: - permanent

-

tranzitorie: - n evolu ia unei tiroidite acute; - n perioada administrarii ATS; - la ntreruperea unui tratament prelungit cu hormoni tiroidieni; - dup corticopterapie; - dup deriva i de litiu.

Insuficien a tiroidian primar se caracterizeaz prin:

- TSH n exces; - T3, T4 sc zu i; - gu prezent sau absent n func ie de factorul etiologic.

3. Insuficien a tiroidian periferic (normotireotrop ): A. Sindromul de rezisten la hormoni tiroidieni lipsa de r spuns a esuturilor int la o cantitate adecvat de hormoni tiroidieni - poate mbr ca urm toarele forme: a) sindromul de rezisten generalizat la ac iunea hormonilor tiroidieni (hipofizar i periferic ). b) sindromul de rezisten hipofizar la hormoni tiroidieni (manifestat clinic prin tireotoxicoz ). c) sindromul de rezisten periferic la hormoni tiroidieni (manifestat clinic prin hipotiroidism).

- fiziologici: nou n scut, prematuri, vrstnici; patologici: - malnutri ie, alcoolism; alcoolism; - traumatisme, postoperator; - boli sistemice, afec iuni hepatice i renale; - intoxica ii cu Pb, Co, Li; - hiperestrogenism. - farmacologici: - substan e de contrast iodate; - medicamente: PTU, Dexametazon , Propranolol, s ruri de Li, Amiodaron .

B. Conversia periferic sc zut a T4 n T3 prin factori:

C. Defect (cantitativ i/sau calitativ) n transportul hormonilor tiroidieni: sc derea TBG (hipotiroxinemie eutiroidian ). Insuficien a tiroidian periferic se caracterizeaz prin:

- TSH normal sau crescut; - T3, T4 normal sau crescut; - tiroid normal morfologic.

Dup momentul apari iei:

1. Insuficien
Permanent: a) f r gu - factori disembrioplazici; - agenezie - atireoz tiroidian ; - disgenezie - hipoplazie tiroidian ; - ectopie - coborrea incomplet a tiroidei; - factori imunologici intrauterini - anticorpi care opresc dezvoltarea tiroidei; - factori iatrogeni intrauterini - administrarea de 131I la femei ns rcinate dup a doua lun de sarcin ; - r spuns inadecvat la tiroidei la TSH - boal cu transmitere autosomal recesiv . b) cu gu : - prin factori dishormonogenetici - cantitativi sau calitativi - tireomegalie nefunc ional enzimatic - au fost descrise mai multe forme: - defect n activitatea peroxidazei (defect de organificare); - sindrom Pendred (surdomutism familial i gu ); - defect n cuplarea precursorilor iodotirozinici cu afectarea sintezei de iodotironinei; - defect n deiodarea iodotirozinelor; - defect n sinteza de tiroglobulin . Toate formele se transmit genetic autosomal recesiv.

tiroidian congenital

Tranzitor: Iatrogen: - dup ingestia de antitiroidiene de sintez de c tre femeia ns rcinat ; - aport excesiv de iod n timpul sarcinii. Idiopatic: - sindromul multifactorial determinat de factori interni (imaturitatea glandei tiroide) sau de factori externi (deficit sau exces de iod). Excep ional hipotiroidia congenital este hipotireotrop : - deficit izolat de TSH cu transmitere autosomal dominant ; - panhipopituitarism ereditar care poate fi: - autosomal recesiv sau X lincat; - agenezia hipofizar familial ; - absen a familial a eii turce ti.

2. Insuficien

tiroidian dobndit :

A. Leziuni tiroidiene distructive: a) tiroidite autoimune cu variantele etiopatogenice: - tiroidita Hashimoto; - tiroidita fibroas cronic ; - tiroidita limfocitar a copilului sau adolescentului; - mixedem atrofic idiopatic; - tiroidita postpartum. b) ndep rtarea chirurgical a gu ii c) tiroidectomie izotopic (terapie cu 131I pentru tireotoxicoz ) d) radioterapie extern a ariei cervicale anterioare pentru afec iuni maligne netiroidiene e) dup tiroidit acut sau subacut (de regul tranzitorii) f) nlocuirea esutului tiroidian func ional de cancer sau alte boli infiltrative.

B. Alterarea func iei tiroidiene prin alterarea sau inhibarea sintezei hormonilor tiroidieni. a) gu a endemic , prin deficit geoclimatic de iod sau ingerarea de agenti gu ogeni naturali (brassicacea) b) exces de iod la persoane susceptibile c) indus medicamentos prin antitiroidiene de sintez , carbonat de litiu, acid paraparaaminosalicilic, sulfonamide, fenilbutazon . Dup prezen a gu ii: a) insuficien tiroidian cu gu b) insuficien tiroidian f r gu

Diagnostic diferen ial:

edeme renale, gut , dislipidemii T4 fals sc zut dup medicamente salicila i, fenitoin, carbamazepin, corticosteroizi

Evolu ie lent pn la coma mixedematoas Complica ii: ateroscleroz , ii: cardiopatie ischemic , psihoz .

Tratamentul
mixedemului este profilactic i curativ:  Profilactic - se impune: - prevenirea i tratarea distrofiei endemice tireopate; - folosirea judicioas a drogurilor ce pot interfera cu biosinteza tiroidian sau conversia periferic a T4 i T3; - tiroidectomia chirurgical sau cu izotopi ct mai economicoas , imediat controlat substitutiv.  Tratamentul curativ are drept scop substitu ia deficitului de T4 i T3 i blocarea excesului de TRH - TSH, ambele obiective, realizndu-se prin realiznduadministrarea de hormoni tiroidieni.

Mijloace terapeutice
Tiroida pulbere extract de tiroid uscat de origine bovin sau porcin cu raport T4/T3 ntre 2,5 i 4 la 1. Tiroxina (Levotiroxina sodic LT4) produsul sintetic cu cea mai larg utilizare, asigur substitu ia fiziologic , fiind un hormon depozit supus conversiei periferice n T3 n func ie de necesit i. Doza maxim este de 200 microg/zi dar trebuie individualizat n func ie de vrst i starea cordului. La vrstnici dar mai ales la cei afec iuni cardiace se ncepe cu doze mici de Levotiroxin (12,5-25 microg) care se cresc (12,5treptat, sub control clinic i al ECG i se asociaz cu coronarodilatatoare, beta-blocante, tonicardiace. betaTriiodotironina (Liotironina sodic LT3) produs sintetic cu absorb ie rapid i crescut care se administreaz cnd este necesar o ac iune imediat sau cnd urm rim anularea rapid a efectelor substitutive ale hormonilor tiroidieni necesar investiga iilor (ex: n cancerul tiroidian).

Mijloace terapeutice
Amestecul de LT4 i LT3 n propor ie de 4:1 sau 5:1 (n preparate de tipul Novothyral sau Thyreotom) mbin efectele celor doi constituen i dar nu au avantaje fa de terapia singular cu T4. Dex Dextrotiroxina hormon tiroidian sintetic cu efect substitutiv slab dar eficace hipocolesterolemiant se folose te n doze de 2 4 mg/zi n insuficien a tiroidian cu afectare cardiac , fiind bine tolerat de cardiaci. Dozele de hormoni tiroidieni se adapteaz n func ie de gradul alter rilor metabolice i viscerale, de terapia asociat i de sezon. La bolnavii cu mixedem i disfunc ie corticosuprarenal asociat tratamentul cu hormoni tiroidieni poate agrava hiposurenalismul inducnd criza acut i, de aceea, substitu ia tiroidian se va institui dup echilibrarea adrenal prin terapie cortizonic . Prognostic: Prognostic: depinde de etiologie; bun n condi iile etio tratamentului substitutiv corect condus