MASAS ANEXIALES

CLINICAS DE NORTEAMERICA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGA SEPTIEMBRE 2006 VOLUMEN 49 NUMERO 3

MASAS ANEXIALES
SCREENING PARA CANCER DE OVARIO GUIA DE REFERENCIA PARA PACIENTES CON MASAS ANEXIALES TORSION ANEXIAL MASAS ANEXIALES EN LA INFANCIA Y EN LA NIEZ MANEJO DEL ENDOMETRIOMA OVARICO EVALUACION Y MANEJO DE LAS MASAS ANEXIALES EN EL EMBARAZO LA INCIDENCIA DE MASAS ANEXIALES EN LA POSTMENOPAUSIA TUMORES BORDERLINE DE OVARIO: CONCEPTOS ACTUALES PARA FACTORES

PRONSTICOS Y MANEJO CLINICO

SINDROME DEL OVARIO REMANENTE MANEJO LAPAROSCOPICO DE LAS MASAS ANEXIALES

Las Masas Anexiales

Las condiciones patolgicas de los anexos

abarcan el espectro de la especialidad de los gineco-obstetras y aunque los subespecialistas estn involucrados en estas condiciones, son los gineclogos generales los que se involucran ms cercanamente en todos los niveles y quienes usualmente inician el punto focal de manejo de la paciente.

Screening para Cncer de Ovario

Screening para Cncer de Ovario

De 22,000 mujeres con cncer de ovario en el 2005,

16,000 murieron. Aunque el cncer de ovario no es la patologa ginecolgica maligna ms frecuente, es la mas letal. A pesar de los avances tecnolgicos, es de pronstico pobre por la ausencia de sntomas mayores y no especficos. El estadio 1 de cncer de ovario tiene un excelente pronstico despus de la ciruga aislada.

Screening para Cncer de Ovario

Requerimientos de los Tests de Screening para Cncer de

Ovario: Alta sensibilidad y alta especificidad.

Tcnicas de Screening Examen vaginal No recomendado Marcadores tumorales Ca 125 elevado en 50% del estadio 1 y en 90% del estado 2. - El valor limite de 30 ui/ml limitan la sensibilidad en el estadio 1 porque puede estar elevado en muchas otras condiciones (miomas, endometriosis, menstruacin, cncer endometrial, patologas ovricas no malignas, pancreatitis, colitis, pericarditis, diverticulitis, LES. - Actualmente se usan algoritmos del Ca125 que incluyen edad, niveles absolutos y la tasa de cambio de los niveles del marcador. (recita para repetir exmenes) ROCA (algoritmo para riesgo de cncer de ovario). - Estn en estudio nuevos marcadores con tcnicas laser para separar las protenas del suero de acuerdo a su peso molecular(proteoma del suero)

Screening para Cncer de Ovario

Ultrasonido Plvico no tiene utilidad. Muy bajo riesgo en

quistes simples < 10 cms. Doppler (neovascularizacin con menor musculatura en el cncer que en su contraparte benigna produce flujo de baja resistencia Indice de pulsatilidad del vaso)
Otras modalidades US 3D, TAC, RMN,Radioinmunoscintigrafa.

Ninguno puede ser considerado como de primera lnea por el costo, aceptabilidad y exposicin a radiacin. Podran ser considerados como de segunda lnea.
Screening Multimodal El VPP ms alto. CA125 en primera

lnea seguido de Ultrasonido, sin embargo, en estadios tempranos la sensibilidad del US es mayor que el CA125. Ventajas (El uso del marcador srico como de primera lnea es de menor costo, reduce el nmero de mujeres sometidas a US transvaginal y la combinacin de diferentes modalidades puede alcanzar resultados ms sensibles y ms especficos con costo menor que con exmenes ms sofisticados como la ecografa Doppler.

Screening para Cncer de Ovario

Aceptabilidad del screening La incidencia de cncer de ovario

es ms prevalente en clases profesionales (diferente al cncer de mama y de cuello uterino) muy buena aceptabilidad especialmente si la paciente pertenece a la poblacin de alto riesgo. Screening en las diferentes poblaciones - Poblacin de Alto Riesgo Antecedente familiar, US TV + CA125 anual. - Poblacin General Mujeres post menopusicas (>50 aos). Las condiciones asociadas no malignas a elevacin del CA125 ocurren antes de los 50 aos. Costos del Screening Altos Convencimiento a los gobiernos y a los sistemas privados de salud que el screening de cncer de ovario es realmente costo-efectivo. Conclusiones El screening de cncer de ovario continua siendo u problema desafiante. Actualmente se viene desarrollando dos grandes estudios a nivel mundial que finalizan en el 2012 y que determinarn el impacto de dicho screening para disminuir la mortalidad por dicha patologa. Adems se estn desarrollando nuevas tcnicas como las de las proteomas sricos que requieren aun estudios de validacin.

GUIA PARA LA REFERENCIA DE LA PACIENTE CON MASA ANEXIAL

GUIA PARA LA REFERENCIA DE LA PACIENTE CON MASA ANEXIAL

La supervivencia del cncer de ovario varia dependiendo del estadio, tipo

celular, citoreduccin inicial ptima y la habilidad del cirujano. Sin embargo slamente el 42 al 48% de mujeres con cncer de ovario son referidas al gineco-onclogo. GUIA DE REFERENCIA (ACOG) Sntomas inespecficos (dolor distensin abdominal, fatiga, dolor abdominal, indigestin, sensacin de plenitud, frecuencia urinaria aumentada o constipacin) CA125 y US TV - Mujeres postmenopusicas con masa plvica sospechosa y por lo menos uno de estos indicadores: CA125 elevado, ascitis, masa fija nodular abdominal, metstasis a distancia, historia familiar de cncer de ovario o de mama. - Mujeres premenopusicas con masa plvica sospechosa y con CA125 muy elevado (>200u/ml), ascitis, evidencia de metstasis abdominal o a distancia, historia familiar de cncer de mama o de ovario. Componentes esenciales de la evaluacin de una mujer con masa anexial:
Un cuidadoso examen fsico general para descartar metstasis. Un examen plvico minucioso (fijacin, nodularidad invasin a estructuras

vecinas). Determinar el CA125. Revisar los antecedentes familiares de la paciente. Solicitar los estudios imagenolgicos necesarios.

GUIA PARA LA REFERENCIA DE LA PACIENTE CON MASA ANEXIAL

CA125 COMO EVALUADOR DE MALIGNIDAD.
El CA125 debe ser medido preoperatoriamente en toda paciente que va

a ser sometida a ciruga por masa anexial (pre o post menopusica). Los resultados de CA125 deben ser interpretados con cuidado en pacientes en edad reproductiva. Un CA125 elevado (>35) junto a una masa plvica se asocia a malignidad en 1 de cada 4 mujeres postmenopusicas. HISTORIA FAMILIAR Y RIESGO GENTICO Relacin con antecedente de cncer de mama y ovario. Mutacin en 1 2 genes BRCA (10 veces ms frecuente). Especialmente en mujeres premenopusicas.

MODALIDADES IMAGENOLGICAS Diagnstico por ecografa Seguimiento por MRI Los quistes > 10 cms fueron 6 a 11 veces asociados con componente slido.

TORSION ANEXIAL

TORSION ANEXIAL
Responsable del 2.7% de las emergencias ginecolgicas. Dolor sbito, continuo y no especfico en la parte baja del abdomen. Debe ser resuelto por laparoscopa o laparotoma. Las masas grandes y pesadas tales como los teratomas qusticos maduros los

ovarios poliquisticos. Los quistes de <5 cms raramente causan AT. La EPI y la endometriosis raramente se asocia a AT. Torsin de los ligamentos infundbulo-plvico y utero-ovarico con disminucin del flujo sanguneo (venoso y luego arterial) se genera congestin, edema, isquemia y necrosis. El dao anexial puede ser irreversible. Si no hay obstruccin arterial completa, la funcin ovrica puede ser recuperada. La coloracin negruzca del anexo resulta ms de una estasis venosa y linftica que de una gangrena. No se conoce la duracin que la isquemia puede producir dao irreversible. Se debe intervenir lo ms precozmente posible. No hay exmenes de laboratorio especficos. US es importante (la reduccin o ausencia del flujo vascular puede ser sugestiva de una AT) A pesar del aspecto necrtico, la DETORSION es el nico procedimiento que debe ser realizado. La anexectoma debe ser evitada ya que en el 88 % de los casos se preserva la funcin ovrica. El rgano daado debe ser removido solamente cuando hay signos obvios de disrupcin tales como desprendimiento tejido ovrico en descomposicin.

TORSION ANEXIAL
Se debe evitar la quistectoma durante la detorsin de una

masa negruzca por:

- Manejar tejido edematoso puede causar ms dao. - Un alto porcentaje son quistes funcionales que no deben ser removidos.

En mujeres postmenopusicas el tratamiento de eleccin es

la ooforectoma bilateral.

La incidencia de EMBOLIA PULMONAR despus de una AT es

del 0.2% y no aumenta luego de la detorsin.

Cuando se repite la torsin es recomendable la fijacin del

anexo. Usar dos suturas no reabsorbibles, una en el polo del ligamento infundbulo-plvico y otra en el polo del ligamento utero-ovrico; ambas fijadas al peritoneo.

Se recomienda luego la anticoncepcin oral.

MANEJO DEL ENDOMETRIOMA OVARICO

MANEJO DEL ENDOMETRIOMA OVARICO

Entre 17 a 44% de pacientes con endometriosis tiene

endometrioma ovrico.

PATOGENESIS DEL ENDOMETRIOMA

- Controversial - Invaginacin progresiva de la corteza ovrica despus de acumulacin menstrual (detritus que derivan la descamacin del endometrio superficial activo) los endometriomas son un falso quiste y su pared es la misma corteza ovrica. Son ms frecuentes en el lado izquierdo. Sera por la presencia del colon sigmoides que evita el reciclamiento de las clulas endometriales a travs de la pelvis. Riesgo de malignizacin a carcinoma endometrioide (0.7%).

MANEJO DEL ENDOMETRIOMA OVARICO

DIAGNSTICO DE ENDOMETRIOMA US TV imagen de vidrio esmerilado. Homogneo, hipoecoico, de paredes gruesas, forma redondeada. Pueden tener septos internos niveles de fluido-fluido. MANEJO DEL ENDOMETRIOMA Tratamiento mdico (Menores o iguales a 3 cms Danazol, analogos de l aGnRH) Tratamiento quirrgico
Aspiracin guiada por ultrasonido (alta recurrencia) Aspiracin ms escleroterapia (Tetraciclina, etanol metrotexate Recurrencia, Infeccin,

dolor) Tratamiento por laparoscopa (menor sangrado, menor tiempo de hospitalizacin y recuperacin.
Tratamiento conservador

Aspiracin (alta tasa de recurrencia) Quistectoma (diseccin y ligadura - pelado) La pared del quiste no muestra actividad folicular. Drenaje y destruccin de la capsula interna por fenestracin y coagulacin. (incompleta destruccin del endometrioma) Tratamiento Radical (mantener buena hemostasia y evitar el tracto urinario) Ovariectoma Anexectoma Tratamiento por laparotoma

(Los tratamientos por laparoscopia y laparotoma tiene igual tasa de recurrencia y embarazo posterior)

MANEJO DEL ENDOMETRIOMA OVARICO

CUL PROCEDIMIENTO ES MEJOR? La excisin laparoscpica estuvo asociada con una significativa disminucin de la recurrencia y de la dismenorrea. La posibilidad de re-operacin es mucho menor que con la fenestracin y coagulacin. La tasa de embarazo fue significativamente ms alta despus de una ao con el tratamiento de quistectoma que con el de fenestracin y coagulacin. La tasa de re-operacin fue menor en el grupo de quistectoma. ENDOMETRIOMA E INFERTILIDAD Mecanismo poco claro. Tanto la quistectoma como la fenestracin y coagulacin no mejoran la respuesta ovrica a la hiperestimulacin ovrica controlada si se cuida de no daar el tejido ovrico remanente en la ciruga.

EVALUACION Y MANEJO DE LAS MASAS ANEXIALES DURANTE EL EMBARAZO

EVALUACION Y MANEJO DE LAS MASAS ANEXIALES DURANTE EL EMBARAZO

Diagnstico precoz de las masas anexiales en el primer trimestre por el

advenimiento de la ecografa. 8.8% a las 5 semanas 0.35 entre las 16 y 20 semanas. Generalmente < 5 cms. Inocuas. Riesgo de complicacin (10 30%) y malignizacin (2 8%). Son los tumores de las clulas germinales los ms frecuentes (malignos) Seguimiento radiolgico Incremento del flujo vascular. RMN complementaria. El movimiento de los anexos fuera de la pelvis durante el embarazo y su rpido retorno a su localizacin anatmica despus del parto aumentan el riesgo de complicaciones (vigilancia estricta). MARCADORES TUMORALES EN EL EMBARAZO El CA125 se eleva en el primer trimestre no tiene significancia clnica. La DHL esta elevada en los disgerminomas y ayuda en el seguimiento. La decisin de la intervencin quirrgica debe basarse en los sntomas, el examen fsico y los hallazgos radiogrficos.

EVALUACION Y MANEJO DE LAS MASAS ANEXIALES DURANTE EL EMBARAZO

TRATAMIENTO QUIRURGICO: Momento del Procedimiento Riesgo de AT Ciruga de emergencia (riesgo de efectos adversos por la ciruga incluido el aborto y el parto pretrmino). Suplementar progesterona exgena antes de las 12 semanas.
Se debe tratar de demorar la ciruga hasta el segundo trimestre si no

ocurren complicaciones hay signos obvios de malignidad.

Ventajas del momento de la intervencin:

- Intervencin temprana Disminuye el riesgo de complicaciones del primer trimestre Si es maligno permite el tratamiento precoz - Intervencin Tarda Previene cirugas innecesarias de quistes funcionales No pone en riesgo el cuerpo lteo Permite la deteccin de malformaciones congnitas preexistentes a la ciruga.

Si la masa persiste hasta el segundo trimestre, es posible que no se

resuelva y si no se complica podra ser retirada al tiempo de una cesrea.

EVALUACION Y MANEJO DE LAS MASAS ANEXIALES DURANTE EL EMBARAZO

SEGURIDAD DE LA CIRUGIA - Segundo trimestre (16 20 semana) MANEJO QUIRRGICO DE LA PACIENTE GRAVIDA
Informacin clara a la paciente. Anestesia general inhalatoria no es teratognica. Sndrome de compresin de la vena cava inferior. Minimizar el tiempo de la operacin. Verificar los latidos fetales antes y despus de la ciruga. Minimizar la manipulacin uterina. Incisin mediana generosa si la ciruga es entre las 16 y 20 semanas. La laparoscopa no es el mtodo de eleccin (Uso de trocares, no es posible

la movilizacin del cuello uterino, Trendelemburg, el neumoperitoneo dificulta el retorno venoso, Hipercapnea fetal). Obtener citologa peritoneal. Preservar la mayor cantidad de tejido ovrico. Remover la lesin intacta si se sospecha de malignidad. Si se detecta torsin, detorser e investigar la viabilidad de la ciruga. Estabilizar el ovario para prevenir la recurrencia. Si se sospecha de malignidad realizar el estudio patolgico intraoperatorio.

EVALUACION Y MANEJO DE LAS MASAS ANEXIALES DURANTE EL EMBARAZO

ESTADIAJE QUIRUGICO PARA CANCER DE OVARIO EN LA PACIENTE GRAVIDA El manejo es el mismo que en la paciente no embarazada que desea fertilidad. Remover el ovario y trompa del lado afectado en estadios tempranos, en estadios ms avanzados, realizar linfadenectoma, omentectoma y biopsias mltiples. Dada la edad de las pacientes gestantes, los tumores de clulas germinales son los ms frecuentes. Si es necesaria la quimioterapia de administrar en el segundo tercer trimestre.

SINDROME DEL OVARIO REMANENTE (ORS)

SINDROME DEL OVARIO REMANENTE (ORS)

DEFINICIN

La remocin incompleta de tejido ovrico en el momento de una OSB, puede resultar en dolor y presencia de quistes plvicos. Puede provocar obstruccin ureteral. Sindrome del Ovario Residual Cuando se deja intencionalmente parte todo el ovario y luego provoca dolor plvico. - Endometriosis, EPI, adherencias, multiples cirugas previas. Falla en la ligadura de los vasos ovricos que nutrira el tejido remanente. Se ha demostrado que el tejido residual se puede revascularizar a pesar de la ligadura de los vasos que lo nutren. Historia Clnica (dolor plvico, masa anexial, antecedente de OSB). Ensayos Hormonales (FSH < 30 UI y Estradiol >35 pg/ml) Si recibe TSH, suspender el tratamiento por 10 dias. Estimulacin del Tejido Remanente (Citrato de Clomifeno). Imagenologa (ecografa). Medicacin (Danazol, Analogos de la GnRH, ACO). Irradiacin (cuando el riesgo quirrgico es alto). Ciruga (de eleccin por el riesgo de malignizacin). Hidrodiseccin del peritoneo. Abrir el retroperitoneo en la ligadura del ligamento infundbulo-plvico. Diseccin amplia. La prevencin es mucho ms fcil que el tratamiento. Patologa poco comn con tendencia a incrementarse. La prevencin es un tcnica quirrgica adecuada. El manejo quirrgico es el ms adecuado.

FACTORES DE RIESGO

FISIOPATOLOGA

DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO

PREVENCIN

CONCLUSIONES

MANEJO LAPAROSCPICO DE LAS MASAS ANEXIALES

MANEJO LAPAROSCPICO DE LAS MASAS ANEXIALES

Es considerado el tratamiento de eleccin. El mdico debe decidir si la paciente es candidata a dicho tipo de ciruga. Tumores de 2 25 cms. La ruptura del tumor es mas frecuente en la laparoscopa (usar endobag

desde el comienzo de la ciruga). Cuando la masa es maligna se debe convertir a laparotoma para el estadiaje. TECNICA QUIRURGICA

CONCLUSIONES La laparoscopa es el tratamiento de preferencia en el tratamiento de las masas anexiales. Durante el procedimiento se debe hacer todos los esfuerzos para evitar la ruptura del quiste y el vaciamiento del contenido en la cavidad peritoneal. Normalmente la laparoscopa se elige para las pacientes que luego de la evaluacin se ha determinado que la masa anexial es de un bajo potencial de malignidad.