REANIMACIN CARDIOPULMONAR AVANZADA PEDITRICA

(PALS)

Dr. Carlos Cuello

Departamento de Pediatra Escuela de Medicina

ITESM

INTRODUCCIN
El

paro cardiorrespiratorio en los nios, a diferencia de los adultos es un evento rara vez sbito. paro cardaco es ms raro en nios que en adultos (debido a las arritmias). es un evento lento que incluye el shock o falla respiratoria.

El

Usualmente

INTRODUCCIN

Las causas de paro cardaco en nios incluyen la muerte sbita (SIDS), ahogamiento, trauma, sepsis, envenenamientos, asfixia, asma, y neumona. Despus de los 6 meses, el trauma ocupa el primer lugar.

DEFINICIONES

Recin nacido (newly born): enfatiza las primeras horas de vida. Neonato (neonate): los primeros 28 das de vida. Lactante (infant): hasta los 12 meses. Nio: de 1 a 8 aos de edad. Adulto: > 8 aos de edad

TERMINOLOGA

PARO RESPIRATORIO (respiratory arrest):

y

Ausencia de respiraciones (ie, apnea) con actividad cardaca detectable.

PARO CARDACO (cardiac arrest):

y

Cese de la actividad cardiaca mecnica que se determina por la ausencia de pulso central palpable.

TERMINOLOGA
FALLA

RESPIRATORIA (respiratory

failure):
y

Estado clnico caracterizado por una inadecuada oxigenacin, ventilacin o ambas.

CHOQUE
y

(shock):

Estado clnico en el cual la sangre y/o la entrega de nutrientes no es adecuada para las demandas metablicas del organismo.

CHOQUE FISIOPATOLOGA

TERMINOLOGA
Choque

compensado: presin arterial

normal. descompensado: hipotensin (presin sistlica <p5 para la edad)

RN a trmino: PS < 60 mmHg. y 1m a 12m: PS < 70 mmHg. y 1 a 10 aos: PS < 70 + (edad en aos x 2). y >10 aos: PS < 90 mmHg
y

Choque

FACTS

75 a 80 % de los paros cardiorrespiratorios ocurren en el hogar

RCP efectivo y rpido dobla o triplica las probabilidades de supervivencia.

94% de las vctimas de paro mueren antes de llegar al hospital.

FACTS

Solo 27.4% de las vctimas fuera del hospital reciben RCP.

Despus de 4 a 6 minutos del paro empieza a morir el cerebro

Si no se provee de RCP, cada minuto que pasa disminuye 7% las probabilidades de sobrevivir.

REPASEMOS PRIMERO EL RCP

BSICO

SECUENCIA DEL RCP BSICO Y DEFINICIONES.

A:

AIRWAY mantener una va area permeable. BREATHING respiracin adecuada y respiracin artificial de no encontrarse esta. CIRCULATION circulacin sangunea apropiada y compresiones torcicas de no encontrarse esta.

B:

C:

VALORACIN PRIMARIA Y SECUNDARIA

PRIMARIA:
Airway, abrir va area. y Breathing, 2 respiraciones. y Circulation, chest compressions. Compresiones torcicas. y Defibrillation, desfibrilacin temprana, si el caso lo amerita (como veremos ms delante)
y

VALORACIN PRIMARIA Y SECUNDARIA

Secundaria
Airway: uso avanzado de tubos endotraqueales (TET) y otras tcnicas. y Breathing: confirmacin de la adecuada colocacin del TET. y Circulation: obtener un acceso vascular, dar medicamentos indicados. y Differential diagnosis.
y

PASOS DEL RCP BSICO

DETERMINAR AUSENCIA DE RESPUESTA.

Toque a la vctima y grite: Si sopecha de lesin traumtica no mueva o sacuda a la vctima.

y

ests bien?

DETERMINAR AUSENCIA DE RESPUESTA.

Si no responde y NO fue victima de trauma, lo puede mover. Si es un nio pequeo lo puede llevar hasta un telfono de ser necesario. >8 aos: phone first <8 aos: phone fast

ACTIVE EL SISTEMA MDICO DE URGENCIAS (S.I.A.R.)

SEALE Usted, el de camisa negra INCONSCIENTE tengo un nio inconsciente AMBULANCIA llame una ambulancia, dgales del nio, si encuentra un DAE trigalo REGRESE y regrese a ayudarme

A: VA AREA

Posicionar cabeza en leve extensin y traccin de mandbula. Si sospecha lesin de cuello, no hacerlo. En este caso, use la traccin de mandbula.

TRACCIN DE MANDBULA - JAW THRUST -

No se ensea a personas no-mdicas

B: RESPIRACIN.

Escuche, Mire, Sienta. Valore por no ms de 10 segundos. Cuente:

y

mil uno, mil dos, mil tres, mil cuatro, mil cinco

B
BOCA-BOCA, RESPIRACIN DE RESCATE

Si no respira, es necesario dar 2 respiraciones de rescate.

C: CHEQUE EL PULSO.
Sienta el pulso por 10 segundos. Mil uno, mil dos, mil tres hasta mil diez. Esta tcnica slo se ensea a personal de salud. El resto de los rescatadores (civiles) deben iniciar compresiones directamente.

!NO HAY PULSO

COMPRESIONES TORCICAS

1 rescatador:
Dar 30 compresiones x 2 ventilaciones y 5 ciclos y revisar
y

2 rescatadores
y

15 compresiones x 2 ventilaciones y 5 ciclos y revisar

OBSTRUCCIN DE VA AREA.

La obstruccin de la va area debe sospecharse cuando es de inicio abrupto y el paciente no puede emitir sonido y se seala con sus manos en el cuello. Debe activarse el SMU si hay un segundo rescatador.

OBSTRUCCIN DE VA AREA.

SEAL

UNIVERSAL DE AHOGAMIENTO.

MANIOBRA DE HEIMLICH
En

vctima consciente. compresiones hasta que el objeto sea expulsado o el paciente pierda el conocimiento.

Dar

OBSTRUCCIN DE VA AREA LACTANTE

D

5 golpes en la espalda y 5 compresiones torcicas. hasta que arroje el objeto o pierda el conocimiento.

Contine

INCONSCIENTE
Si

el paciente en atragantamiento cae activar el SMU

inconsciente, iniciar RCP.

Recuerde En

cada respiracin, cheque antes la va

area, si ve el objeto, extrigalo.

OBSTRUCCIN DE VA AREA.

En

embarazadas y personas obesas, hacer compresiones en el pecho.

REFERENCIA
Guidelines 2005 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care

International Consensus on Science

Circulation 2005;112:IV-156-IV-195

VA AREA & VENTILACIN

OXGENO

Administre un flujo alto de oxgeno, que sea mayor que el flujo inspiratorio del paciente. Administre oxgeno humidificado. Respiracin boca-boca: cuando mucho da un 16 a 17%.

OXGENO

No hay estudios que comparen varias concentraciones. D solo el necesario para mantener una saturacin adecuada.

PUNTAS O CNULAS NASALES

Al

paciente que respira espontneamente. de oxgeno de 2 L/min provee concentracin <50%.

Flujo

MASCARILLA SIMPLE
(SIN RESERVORIO)
Si

el paciente tiene esfuerzo respiratorio adecuado. concentracin del 30%-50% aprox. de 10 a 15 L/min de oxgeno.

Da

Flujo

MASCARILLA CON RESERVORIO

Flujo

alto de 15 L/min. de oxgeno ms alta, aprox de 60-95%.

Concentracin

VA AREA OROFARNGEA
Tcnica En

correcta de aplicacin.

pacientes inconscientes en las que no hay reflejo nauseoso. de narina al ngulo de mandbula.

Medicin:

VA AREA OROFARNGEA

Medicin: de comisura labial al ngulo madibular

Posicin correcta

VA AREA
OROFARNGEA

(ERRORES)

Muy grande

Muy chica

VA AREA NASOFARNGEA

Mismas indicaciones, excepto que tiene cierto uso en pacientes concientes. Se puede usar un tubo endotraqueal acortado. Medicin: de narina a lbulo de la oreja.

VA AREA NASOFARNGEA

VA AREA LARNGEA (LARYNGEAL MASK AIRWAY)

Dispositivo

para asegurar la va area en el paciente inconsciente. en el lactante con reflejo nauseoso presente porque puede provocar vmito.

Contraindicada

VA AREA LARNGEA
(LARYNGEAL MASK AIRWAY)

COMBITUBE

BOLSA-VLVULA-MASCARILLA
Para

asistir al paciente inconsciente con pobre esfuerzo respiratorio. Para proporcionar ventilacin y oxigenacin. Requiere flujo alto de oxgeno. Requiere entrenamiento.

BOLSA DE ANESTESIA

Inflables con flujo de oxgeno. No se recomiendan en el mbito de emergencias.

BOLSA-VLVULA-MASCARILLA
Tamao neonatal (250mL) son inadecuadas. Tamao mnimo de 450 a 500 mL. De preferencia con reservorio para dar O2 de >90%. Flujo de oxgeno de 10 a 15 L/min.

PRESIN CRICOIDEA

(MANIOBRA DE SELLICK)

Para minimizar la distensin gstrica secundaria a la presin positiva de la ventilacin con BVM.

Previene regurgitacin de contenido gstrico.

INTUBACIN ENDOTRAQUEAL

VA AREA DEL LACTANTE

Lengua

relativamente ms grande. gltica ms alta y anterior.

Abertura Todo

ms chico.

Porcin

ms estrecha es el cartlago cricoides. adultos son las cuerdas vocales.

En

TUBO ENDOTRAQUEAL
Varios tamaos, desde el 2.5 hasta el 9. Con o sin baln. Varias tcnicas para calcular el tamao.

TUBO ENDOTRAQUEAL
<1

kg 1-2 kg 2-3 kg 3-10 kg >10 kg Adultos

Pedir

2.5 mm 3.0 mm Sin baln en 3.5-3.5 mm <9-10 aos. 3.5-4.0 mm edad + 16 / 4 7 a 9 mm (dedo meique)

3 tubos, el deseado, un nmero mayor y otro menor.

OTRAS FRMULAS

TET sin baln = (edad en aos/4) + 4 TET con baln = (edad en aos/4) + 3 El # del TET va ms relacionado a la talla del nio que al peso o a la edad.

CON O SIN BALN?

No hay estudios comparndolos. Depende de las circunstancias. Tomar en cuenta el tamao del tubo y la presin del baln (menor a 20 cmH20)

LARINGOSCOPIO
Recta

o curva. Depende de la edad y habilidad propia. RN 2 aos: #0, 1. 2 12 aos: #2 >12 aos: #3 Rectas de preferencia en menores de 7-8 aos.

SUCCIN

TCNICA DE INTUBACIN

Introducir laringoscopio

Avanzarlo e ir retrocediendo

Introducir tubo endotraqueal

Ver cuerdas vocales

VIDEOS

CUERDAS VOCALES
ADULTO

CUERDAS VOCALES
NIOS

HASTA DNDE?

Qu tanto se avanza el tubo endotraqueal (en cm, de la mitad de la trquea a los dientes)?
Dimetro interno x 3. y (edad/2) + 12 (para > 2 aos) y Al visualizar directamente.
y

EST EL TUBO EN TRQUEA O EN ESFAGO?

Verificar

ambos campos pulmonares y rea de estmago. del tubo (no muy confiable) exhalado cualitativo o cuantitativo.

Opacificacin CO2

Observar

excursin de ambos campos pulmonares. con radiografa de trax. esofgica.

Confirmar Deteccin

EN TRAUMA

CRICOTIROIDOTOMA Y VENTILACIN
TRANSTRAQUEAL MEDIANTE CATTER

MONITOREO RESPIRATORIO NO INVASIVO

Pulsoximetra. Monitoreo de CO2 exhalado o al final de la espiracin (end-tidal).

Tiene que tener una buena perfusin. y Por lo que no sirve en el paciente en paro cardiorrespiratorio.
y

SI EL PACIENTE INTUBADO SE DETERIORA...

D
y

Displacement of the tube. Obstruction. Pneumothorax. Equipment failure.

O
y

P
y

E
y

ACCESO VASCULAR

REGLAS DE ORO

Intenta primero la tcnica que ms xito te ha dado... Una lnea pequea, es mejor que ninguna... De preferencia, la ms grande, ms accesible y que no estorbe con la RCP.

OPCIONES DE ACCESO VASCULAR

Va venosa perifrica.
y y y y

Va intrasea.
Tibial anterior. y Fmur distal. y Malolo medial. y Espina ilaca anterosuperior.
y

Brazos. Manos. Piernas. Pies. Femoral. Yugular interna. Yugular externa. Subclavia.

Va venosa central.
y y y y

Va endotraqueal. Va umbilical.

ACCESO INTRAVENOSO PERIFRICO

Brazos y piernas primera eleccin. De preferencia dos grandes en el paciente crtico.

VA INTRASEA

VA INTRASEA

Entra

al plexo venoso seo no colapsable. velocidad de infusin que una vena central. pueden infundir cualquier tipo de medicamentos y productos sanguneos.

Misma

Se

VA INTRASEA
No

hay edad lmite. en <1% de

Complicaciones

los casos.
y

Fracturas. y Extravasacin. y Osteomielitis. y Sndrome compartamental.

VA VENOSA CENTRAL
(TCNICA DE SELDINGER)

VA TRAQUEAL
MEDICAMENTOS QUE SE PUEDEN ADMINISTRAR

y y y y

L:

Lidocana. Atropina. Naloxona. Epinefrina.

A:

N:

E:

Administrarlos con 2 a 5 mL de NS y dar mnimo 5 ventilaciones.

VA UMBILICAL

LQUIDOS
Y

MEDICAMENTOS

PESO APROXIMADO
EN EMERGENCIAS PEDITRICAS

RN de trmino 5 meses 12 meses 4 aos 10 aos Adulto

3.5 kg 7 kg (el doble de al nacer). 10 kg (el triple de al nacer). 16 kg (1/4 del adulto) 35 kg (1/2 del adulto) 70 kg.

En nios de 1 a 6 aos, edad x 2 + 8 = peso en kg

TABLA DE BROSELOW

SISTEMA BROSELOW

LQUIDOS INTRAVENOSOS

Cristaloides
Ringer Lactato (Hartmann) y Solucin fisiolgica (NaCl 0.9%)
y

Coloides
y

Albmina (uso en debate en estudios pequeos)

LQUIDOS INTRAVENOSOS

Sangre total
y

En el choque hemorrgico despus de 60 mL/kg de cristaloide.

Dextrosa
NO debe usarse en el paciente crtico. y Hiperglicemia es de mal pronstico. y Slo en caso de hipoglicemia.
y

MEDICAMENTOS USADOS EN EL PARO CARDIORRESPIRATORIO

EPINEFRINA

Alfa y Beta adrenrgico. Aumenta la presin diastlica = presin de perfusin coronaria. Aumenta la intensidad y el vigor de la FV, aumentando la probabilidad de xito de la desfibrilacin. No debe combinarse con bicarbonato en la misma solucin, el medio alcalino lo neutraliza.

EPINEFRINA

Dosis:

0.01 mg/kg (0.1 mL/kg de sol 1:10,000) IV, IO. y 0.1 mg/kg (0.1 mL/kg de sol 1:1000) IT.
y

Dosis

altas ya no se usan. mpula de 1 mL con 1 mg (es decir, la solucin de 1:1000)

ATROPINA

Parasimpaticoltico. Acelera el marcapaso cardaco y aumenta la conduccin AV. En el tratamiento de la bradicardia sintomtica ya sea por reflejo vagal o por bloqueo AV.

ATROPINA
Atropina Dosis:

0.02 mg/kg y Mnima dosis: 0.1 mg y Mxima dosis: 0.5 mg en el nio, 1 mg en el adulto.
y

Ampula de 1mg en 1 mL.

ADENOSINA
Nuclesido

endgeno que causa un bloqueo temporal en la conduccin del nodo AV. Su vida media es de 10 segundos. Indicaciones:
y

TSV

Dosis:

0.1 mg/kg IV (max 6 mg), repetir dosis al doble si no funciona (max 12 mg). Usar tcnica de dos jeringas.

AMIODARONA
Inhibidor de receptores alfa y beta adrenrgicos. Por lo tanto alarga el perodo refractario del nodo AV y retrasa su conduccin. Prolonga el intervalo QT.

AMIODARONA

Indicaciones:
y

Arritmias supraventriculares y ventriculares.

Dosis: 5 mg/kg IV en 20-60 min.

AMIODARONA

Precauciones: monitorizar TA y EKG

Puede causar hipotensin, bloqueos, TV, entre otros. y Administrar lentamente en el paciente con pulso, y rpido en el paciente en paro o FV. y Su vida media es de hasta 40 das
y

LIDOCANA
Suprime

la ectopia ventricular. Eleva el umbral para la fibrilacin ventricular. Indicaciones:

Dosis:
y y

Taquicardia ventricular. Fibrilacin ventricular.

1 mg/kg

Nota: en nios no hay evidencia de mejora en estas situaciones. Considerarla en FV, TV resistentes a las cardioversiones (clase Indeterm).

 Aunque

el calcio es esencial para la excitacincontraccin cardaca, su uso rutinario no ha demostrado xito en el paro cardiorrespiratorio. de calcio es preferible sobre el gluconato de calcio ( biodisponibilidad)

CALCIO

Cloruro

Indicaciones:

Hipocalcemia. y Hipermagnesemia. y Intoxicacin por bloqueadores de canales del calcio. y Hiperkalemia.

y

CALCIO

Dosis:
y y

Cloruro de calcio, solucin al 10% (100mg/mL) = 20 mg/kg (0.2 mL/kg) Gluconato de calcio, solucin al 10% (100mg/mL) = 60-100 mg/kg (0.6-1mL/kg)

Preferentemente por va central. Nunca combinar con bicarbonato. IV, IO en 10 seg en el paro cardiorrespiratorio. En 5 a 10 min en el paciente con perfusin adecuada.

MAGNESIO
Catin

intracelular, participa en reacciones enzimticas como cofactor. canales del calcio, la concentracin intracelular de calcio y relaja el msculo liso. ha usado en pacientes con asma severo que no responde a tratamiento convencional.

Inhibe

Se

MAGNESIO
En

hipomagnesemia y en Torsades de pointes. datos a la fecha no apoyan su uso rutinario en el PCR, sin embargo se puede usar en el paciente con asma severo.

Los

25-50

mg/kg (hasta 2g) IV en 20 min. Monitorizar TA y ritmo.

GLUCOSA
Los

lactantes tienen requerimientos altos de glucosa y baja capacidad de almacenaje. eso en perodos de estrs pueden presentar hipoglicemia. debe monitorizar la glicemia en el paciente con choque, insuficiencia respiratoria, y coma.

Por

Se

GLUCOSA
La

hipoglicemia documentada debe tratarse inmediatamente. mL/kg de sol glu 25% = 0.5-1 gm/kg. mL/kg de sol glu 10%. infusin continua de ser necesario.

2-4

5-10

Despus Se

recomienda tener una normoglicemia, antes y despus del evento de paro cardiorrespiratorio.

BICARBONATO DE SODIO
Slo

cuando las ventilaciones son efectivas, y se iniciaron las compresiones torcicas + epinefrina... Slo entonces! se puede dar. indicaciones:

Otras
y

Hiperkalemia y Hipermagnesemia y Intoxicacin por antidepresivos tricclicos. y Intoxicacin por bloqueadores del canal del calcio.

PROCAINAMIDA
Prolonga el perodo refractario de aurculas y ventrculos. Se usa para la fibrilacin auricular, flutter y FV. Hay pocos estudios de su efectividad en nios.

PROCAINAMIDA
Puede ser usada en la TV con pulso (clase Il b). Dosis: 15 mg/kg IV en 30-60 min. Si se da, darla lentamente y no combinar con otros medicamentos que prolonguen el QT, i.e.amiodarona

BRETILIO

No se considera ms un agente apropiado.

Riesgo de hipotensin. y Falta de evidencia en su uso en la TV. y Falta de estudios del uso en nios.
y

VASOPRESINA
Hormona

endgena que acta sobre receptores especficos que median vasoconstriccin (receptores V1) y reabsorcin de agua en el tbulo renal (V2). incremento en el flujo sanguneo al cerebro y corazn.

Produce

VASOPRESINA
No

hay suficientes datos a la fecha para uso en adultos en distintos estudios

su uso seguro en nios.

Su

han arrojado resultados contradictorios.

TRASTORNOS DEL RITMO CARDACO

Bradiarritmias
Bradicardia sinusal. y Bloqueos.
y

Taquiarritmias
Taquicardia supraventricular. y Taquicardia ventricular. y Fibrilacin ventricular.
y

Asistolia. Actividad elctrica sin pulsos.

BRADICARDIA SINUSAL

QU ES ESTO?

BLOQUEO AV PRIMER GRADO

QU ES ESTO?

BLOQUEO AV SEGUNDO GRADO MOBITZ I WENKEBACH PHENOMENON

QU ES ESTO?

BLOQUEO AV SEGUNDO GRADO

MOBITZ II

QU DEMONIOS ES ESTO?

BLOQUEO AV TERCER GRADO

Y ESTO?

OTRO IGUAL AL ANTERIOR

Taquicardia Supraventricular

ESTO?

TAQUICARDIA VENTRICULAR

FIBRILACIN VENTRICULAR

ASISTOLIA FLAT LINE

ACTIVIDAD ELCTRICA SIN PULSO

- DISOCIACIN ELECTROMECNICA El

paciente tiene trazo electrocardiogrfico, pero no tiene pulso. trata igual que una asistolia.

Se

Causas:
y

Hipoxemia, hipovolemia, hipotermia, hiper/hipokalemia, taponamiento cardaco, neumotrax, toxinas, tromboembolismo.

DESFIBRILADOR AUTOMTICO EXTERNO

PARO CARDACO

No pulso! RCP

FV, TV

AESP, asstole

Desfibrilacin 1 shock 2J/kg 5 ciclos de RCP

Epinefrina q3-5 min q35 Ciclos de RCP y volver a evaluar

Desfibrilacin 1 shock 4J/Kg Epinefrina q3 min Continuar RCP

Amiodarona

BRADICARDIA Severo?

Ni tanto

FC <60, pobre perfusin

Observar y soporte

RCP!

Epinefrina

Atropina.

TAQUIARRITMIA
POBRE PERFUSIN

PULSO ? NO RCP! QRS normal Taquicardia sinusal Taquicardia supraventriular Cardioversin Adenosina SI Cmo es el QRS? QRS ancho Taquicardia ventricular Cardioversin Amiodarona o procainamida

CMO HACER UN NUDO DE CORBATA

THE END

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