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Pneumonia por Staphylococcus aureus

Vanderlei Simes da Costa Rocha


MR3 Pneumologia peditrica HBDF

Staphylococcus aureus

Staphylococcus aureus
Introduo
Membro da famlia Micrococcae Coco Gram +, em cachos Pigmentao dourada das colnias Coagulase, fermentao do manitol e desoxiribonuclease positivos Formas mais virulentas de septicemia e piemia da incidncia de infeces comunitrias e nosocomiais Pouca mudana em relao mortalidade

Staphylococcus aureus

Componentes estafiloccicos
Genoma
Cromossomo circular 2800 bp Prfagos, plasmdeos e transposons Elementos extracromossomais transferncia entre cepas, espcies e outras bactrias Gram +

Componentes estafiloccicos
Cpsula
Maioria produz microcpsulas de polissacardeos antifagoctica 11 sorotipos com microcpsulas Sorotipos 5 e 8 75 % das infeces em humanos Sorotipo 5 maioria dos MRSA

Componentes estafiloccicos
Parede Celular
Peptideoglicanos 50 % atividade semelhante s toxinas liberao de citocinas por macrfagos, ativao de plaquetas Diferena na estrutura dos peptideoglicanos variao na capacidade de causar CIVD

Componentes estafiloccicos
Protenas de superfcie
Protena A propriedade antifagoctica ligao poro Fc das Igs MSCRAMM (Microbial Surface Components Recognizing Adhesive Matrix Molecules) adeso a matrizes extracelulares colonizao de tecidos do hospedeiro

Componentes estafiloccicos
Protenas de superfcie

Componentes estafiloccicos
Toxinas
33-kd alfa-protena formao de poros e induo de reao inflamatria dano celular sepse Toxinas esfoliativas sndrome da pele escaldada Toxina 1 sndrome do choque txico 20 % dos S. aureus Leucoccidina penta-valente infeces cutneas graves

Componentes estafiloccicos
Enzimas e outros componentes
Protease, lipase e hialuronidase destruio tecidual facilitam disseminao da infeco para tecidos adjacentes papel ainda mal definido -lactamase Protena de ligao da penicilina Coagulase ativadora de protrombina fibrinognio em fibrina papel incerto na virulncia

Componentes estafiloccicos
Regulao gnica e expresso da virulncia

Gen agr expresso de exoprotenas supresso de protenas de superfcie Estgio inicial protenas de superfcie com aderncia matriz extracelular colonizao de tecidos Estgio tardio exoprotenas disseminao para tecidos adjacentes

Epidemiologia
Colonizao e infeco
Humanos reservatrios naturais 30 a 50 % de adultos saudveis so colonizados 10 a 20 % colonizao persistente MSSA e MRSA Colonizados risco aumentado para infeco subseqente 11 a 43 %

Epidemiologia
Colonizao e infeco
Risco aumentado para infeco:
     

DM tipo I Usurios de drogas intravenosas Hemodilise Pacientes cirrgicos SIDA Defeitos na funo leucocitria

Epidemiologia
Transmisso
Auto-infeco Infeces nosocomiais mos dos profissionais de sade colonizados com cepas autgenas ou de pacientes infectados Exposio nica a carreador persistente Fontes ambientais

Epidemiologia
Mudanas
das infeces comunitrias e nosocomiais nos ltimos 20 anos do uso de dispositivos intravasculares das infeces por MRSA presso seletiva por uso de ATB Infeces em UTI persistem aumentando Epidemias de cepas MRSA rpida disseminao para outras regies geogrficas

Epidemiologia
Mudanas

Patognese
Colonizao comensal de axilas, vagina, faringe ou pele danificada quebra de barreira de pele e/ou mucosa acesso a tecidos adjacentes e/ou corrente sangunea Virulncia X defesa do hospedeiro Mucina

Patognese
Outros comensais e IgA secretora papel indefinido Presena de material estranho aderncia de fibrinognio e fibrina MSCRAMM risco

Patognese
Infeco invasiva
Aderncia ao endotlio ICAM e VCAM fagocitose pela clula endotelial proteo contra defesas do hospedeiro e ATB alteraes celulares formao de vegetaes MSCRAMM disseminao para tecidos adjacentes

Patognese
Infeco invasiva

Patognese
Infeco invasiva
Moncitos, macrfagos, PMN e cls. endoteliais Ativao do complemento e cascata de coagulao TNF , IL-1, IL-6, IL-8 IL- IL- IL-

Metabolizao do cido aracdnico e liberao de PAF

Febre, hipotenso, extravasamento vascular, CIVD e depresso miocrdica

Disfuno de mltiplos rgos

Patognese
Infeco invasiva

Patognese
Reao mediada por toxinas
Superantgeno toxina pirognica Ligao direta a MHC classe II

Liberao exacerbada de citocinas

Proliferao intensa de cl. T e macrfagos


Febre alta, choque, extravasamento vascular, disfuno de mltiplos rgos

Sndrome do choque txico

Patognese
Resposta do hospedeiro
PMN principal defesa formao de abscessos Defesa X Dano tecidual Ratos sem molcula intracelular de adeso de leuccitos 1 mortalidade infeco estafiloccica grave (menor dano tecidual)

Resistncia bacteriana
Introduo
MRSA > 50 % em pacientes de UTI (CDC) Brasil MRSA 40 a 80 % (UTI) ndices de mortalidade mais altos com MRSA (49 a 55 %) que com MSSA (20 a 32 %) 2,5 vezes maior com MRSA

Resistncia bacteriana
Evoluo temporal
1944
S.aureus resistente Penicilina MRSA - S. aureus resistente Meticilina

1961

1975 MRSA - S.aureus multiresistente 1997 GISA - S.aureus intermedirio aos

Glicopeptdeos 2002 GRSA - S.aureus resistente aos Glicopeptdeos

Resistncia bacteriana
S. aureus resistente Penicilina
Boa resposta at anos 40 1944 a 1945 cepas com produo de -lactamase Dcada de 50 predomnio de cepas produtoras de penicilinases

Resistncia bacteriana
MRSA
1960 meticilina alternativa teraputica no sofre ao das penicilinases 1961 cepas MRSA Dcada de 80 problema endmico em hospitais

Resistncia bacteriana
MRSA mecanismos de resistncia
Alterao de protenas ligadoras de penicilina gene mecA sem relao -lactamase oxacilina, meticilina, nafcilina, cloxacilina e dicloxacilina (PRP) ORSA resistncia a todo PRP MRSA resistncia a clindamicina, eritromicina, tetraciclina, gentamicina e SMT/TMT

Resistncia bacteriana
MRSA resistncia clssica PBP 2a ou 2 gene mecA baixa afinidade por ATB com anel -lactmico Homognea todas as cepas resistentes fentipo menos comum Heterognea somente uma pequena frao resistente

Resistncia bacteriana
MRSA resistncia borderline
Significado clnico no bem definido Freqncia baixa Sem resistncia cruzada a outros -lactmicos cefalosporinas e carbapenmicos Mecanismos:
 

Hiperproduo de -lactamase PBPs alteradas (PBPs 1, 2 e 4) codificadas por mecA

no

MIC para Oxacilina

2 a 8 mcg/ml

Resistncia bacteriana
GISA
Resistncia intermediria vancomicina e teicoplamina MIC 8 a 16 mcg/ml 1996 primeira cepa Hiramatsu, Japo 1997 EUA 2000 So Paulo (Brasil) 4 queimados e 1 Ortopedia vancomicina por mais de 30 dias Resistncia X contato prolongado com ATB

Resistncia bacteriana
GISA mecanismo de resistncia Ainda no bem estabelecido Glicopeptdeos interao com precursor D-alanil-D-alanina inibem sntese da parede celular Espessamento importante da parede celular Acmulo de material ou alteraes na parede celular

Resistncia bacteriana
GISA mecanismo de resistncia

GISA

MRSA

GISA

Resistncia bacteriana
VRSA ou GRSA
MIC > ou = 32 mcg/ml Junho 2002 1 caso ATB desde abril de 2001 MIC > 128 para vancomicina e > 32 para teicoplamina GRSA, VRE e Klebsiella oxytoca Genes vanA relatados em VRE isolado em VRSA troca de material gentico demonstrada em laboratrio em 1992 (E. faecalis X S. aureus)

Resistncia bacteriana
Grupos de risco para GISA e GRSA Terapia prolongada com vancomicina Colonizao prvia por MRSA ou VRE Infeco documentada por MRSA Pacientes em hemodilise portadores de MRSA e que recebem tratamento freqente com glicopeptdeos

Resistncia bacteriana
MRSA adquirido na comunidade
Infeco de indivduos saudveis, sem fatores de risco Diferentes das cepas nosocomiais Crianas e adultos jovens sem fatores de risco associados a infeco por MRSA 1988 90 X 1993 95 10 : 100000 X 259 : 100000 (8 X 35) p < 0,001 (Herold BC; Chicago;1998)

Resistncia bacteriana
MRSA adquirido na comunidade
Fatores de risco pesquisados:


500 crianas:


 

Hospitalizaes recentes ou visitas ao PSI Residncia em orfanatos ATB nos ltimos 6 meses HIV ou doena crnica IOT Drogas intravenosas

 

132 (26,4 %) colonizadas com S. aureus 11 (8,3 %) MRSA 7 com fatores de risco 4 (36 %) sem fatores de risco

Suggs AH, Maranan MC, Pediatr. Infect. Dis., 1999

Resistncia bacteriana
ACAC-MRSA mecanismo de resistncia

Susceptvel maioria das outras classes de antibiticos mecA diferena no SCCmec cepas no originadas em hospitais SCCmec tipo IV menor que dos MRSA hospitalares transferncia por plasmdeos resistncia somente a -lactmicos Somente 9 % multiresistentes (Pan ES, Califrnia, 2003)

Resistncia bacteriana
ACAC-MRSA mtodos rpidos para deteco

PCR padro ouro MRSA-Sceen 3 a 15 minutos 97 a 100 % Velogene Rapid MRSA 2 horas 97 a 100 % BBL Crystal MRSA 4 horas > 98 %

Resistncia bacteriana
ACAC-MRSA significncia clnica
Pele e partes moles mais acometidos Infeco invasiva Morte Leses de pele crianas DM e tabaco adultos Infeces de pele e pneumonia graves tratamento adequado

Pneumonia estafiloccica
Epidemiologia
Doena grave Rapidamente progressiva Menos freqente que as pneumonias virais e pneumoccicas Meio do outono e incio da primavera Geralmente precedida por infeco viral das VAS < 3 meses 30 % < 1ano 70 % Meninos mais acometidos que meninas

Pneumonia estafiloccica
Patogenia
Broncopneumonia confluente Maioria unilateral ou mais proeminente em um lado Extensas reas de necrose hemorrgica reas irregulares de cavitao Pleura exudato fibrinipurulento Abscessos aglomerados de bactrias, leuccitos, hemcias e restos necrticos

Pneumonia estafiloccica
Patogenia

Pneumonia estafiloccica
Patogenia
Ruptura de abscesso subpleural Piopneumotrax Eroso brnquica Fstula broncopleural

Pneumonia estafiloccica
Manifestaes clnicas
Menores de 1 ano:


   

IVAS de vrios dias h 1 semana Mudana abrupta de estado geral Febre alta Tosse Toxemia Letargia ou irritabilidade Estado semelhante ao choque

Evidncias de dificuldade respiratria:


  

 

Taquipnia Respirao gemente Retraes esternais e subcostais Batimento de asa de nariz Cianose Ansiedade

Pneumonia estafiloccica
Manifestaes clnicas
Progresso rpida dos sintomas Perturbaes gastrointestinais:
   

Exame fsico:


 

Vmitos Anorexia Diarria Distenso abdominal paraltico

leo


da expanso do lado afetado MV Roncos e estertores esparsos Derrame pleural, piopneumotrax macicez, MV e FTV abolidos Exame enganosos

Pneumonia estafiloccica
Diagnstico
Pneumonia de incio abrupto e progresso rpida em lactentes Histria de furunculose Internao recente Abscesso de seio materno
Diagnsticos diferenciais:


Outras pneumonias:
 

 

S. pneumoniae Streptococcus do grupo A Klebsiella H. influenzae (tipo B e no-tipvel)

 

Tuberculose Corpo estranho com formao de abscesso

Pneumonia estafiloccica
Achados laboratoriais
Leucocitose:
 

Neutrofilia Desvio esquerda

Anemia leve a moderada Culturas:


   

Colorao Gram cocos Gram + em cachos Lquido pleural:


    

Hemocultura Aspirado traqueal Puno pleural Orofaringe sem valor diagnstico

Exudato pH < 7,2 Glicose Protena > 2,5 g/dl PMN 300-100000

Pneumonia estafiloccica
Achados radiogrficos
Incio broncopneumonia inespecfica Infiltrado:
  

Limitado em extenso Denso e homogneo Envolve todo o lobo ou hemitrax

Pulmo direito 65 % Bilateral < 20 %

Derrame pleural ou empiema evoluo da maioria dos pacientes Piopneumotrax 25 % Pneumatoceles comuns persistem por meses Melhora clnica precede a radiolgica

Pneumonia estafiloccica
Achados radiogrficos

Pneumonia estafiloccica
Tratamento
Padro do S. aureus Drogas de escolha
Drogas do grupo penicilina penicilinaseresistentes (oxacilina, meticilina, nafcilina, cloxacilina, dicloxacilina)

Drogas alternativas
Cefalosporinas,vancomicina, teicoplamina, amoxicilina/clavulonato, piperacilina/ tazobactam, ampicilina/sulbactam, imipenem ou meropenem, clindamicina, fluoroquinolonas Quinupristina/dalfopristina, linesolida, fluoroquinolonas, tetraciclina e SMT/TMP

MSSA

MRSA

Vancomicina ou teicoplamina (associadas ou no gentamicina ou rifampicina) Rifampicina, SMT/TMP, gentamicina, cloranfenicol, quinupristina /dalfopristina, linezolida

GISA

Pneumonia estafiloccica
C0mplicaes
Empiema, piopneumotrax e pneumatoceles evoluo natural da doena Leses spticas fora do trato respiratrio:
    

Raras, exceto em lactentes jovens Pericardite Meningite Osteomielite Numerosos abscessos de partes moles

Pneumonia estafiloccica
Prognstico
da sobrevida com tratamentos atuais Mortalidade 10 a 30 %
   

Durao da doena antes da internao Idade Adequao do tratamento Outras doenas ou complicaes

Crianas normais boa chance de recuperao completa Curso prolongado hospitalizao por vrias semanas