G ua E spaola para el Manejo del A sma

www.gemasma.com

Definicin

Inflamacin crnica de las vas areas en la que juegan un papel destacado determinadas clulas y mediadores. Este proceso se asocia a la presencia de hiperrespuesta bronquial que produce episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresin torcica y tos, particularmente durante la noche o la madrugada. Estos episodios se asocian generalmente con un mayor o menor grado de obstruccin al flujo areo a menudo reversible de forma espontnea o con tratamiento.

Datos epidemiolgicos del asma en Espaa

Prevalencia

adultos: 4-5% nios: 6-15%

Mortalidad

hombres 10,1 tasa estandarizada por milln habitantes mujeres 13,2 tasa estandarizada por milln habitantes
Sin diagnosticar: 52% Sin tratamiento: 26%

Variacin de la prevalencia de sibilancias en nios (13-14 y 6-7 aos)

Sibilancias recientes 13-14 Sibilancias recientes 6-7 Sibilancias graves recientes 13-14 Sibilancias graves recientes 6-7

12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

9,7 8,9 9,5

6,8

2,1 1,1

2,1 1,7

1994

2002

ISAAC fase III Datos preliminares

Loci cromosmicos relacionados con el asma

Cromosoma Regin Producto codificado

5 6 11 12 13 5q31 6p21 11q13 12q14 13q14 24 33 IL- 4, IL - 5, IL - 13, IL -5 , CD - 14, GM - CSF, MHC, TNF Fc RIIFN , NOS1 IgE, IgA
2

AR -

Asma y factores ambientales

Factores de riesgo
Alergenos Tabaco Virus sincitial respiratorio Obesidad Alimentacin elaborada Embarazo y parto anormal

Factores protectores
Infecciones precoces Contacto con endotoxinas Dietas macrobiticas Alimentacin materna

Factores desencadenantes
Factores directos
Infeccin respiratoria viral Alergenos Tabaco Contaminantes atmosfricos Fro y humedad

Factores indirectos
Ejercicio Alergenos y aditivos alimentarios Frmacos Sinusitis Menstruacin Embarazo Reflujo gastroesofgico Tormentas e inversin trmica

Clulas y mediadores implicados en la patogenia

Clulas
Mastocitos Macrfagos Eosinfilos Linfocitos Cls. epiteliales Fibroblastos Neuronas Neutrfilos Msculo liso Basfilos

Mediadores
Histamina Leucotrienos Prostaglandinas PAF Bradiquinina Radicales O2 Adenosina Endotelinas Citocinas PBME - PCE

Acciones
Broncoconstriccin cls. inflamatorias Edema mucosa secreciones bronq. Hiperrespuesta bronq. Lesin epitelial membrana basal

Acciones de las clulas dendrticas

Clulas dendrticas Alergenos

THO TH1
Mastocito IL-4

TH2
IL-5 Eosinfilo

IgE
Linfocito B

Acciones del mastocito

Mastocito

IL-4, TNF

Triptasa, Histamina CystLT y PGD2 TNF

PBM

eotaxina
Fibroblastos

GM-SCF

Th2
Eosinfilos Mediadores

REMODELADO Edema Espasmo muscular Vasodilatacin Hipersecrecin

Alteraciones funcionales

Hiperrespuesta bronquial . Inflamacin, alteraciones estructurales y factores genticos Obstruccin reversible . Broncoespasmo . Edema bronquial . Secrecin mucosa Obstruccin irreversible . Remodelado bronquial Obstruccin de pequeas vas y cambios en el parnquima

Hiperrespuesta bronquial
0

Cada de FEV1

en los lmites de referencia

asma moderada
20

asma grave
PC20 PD20

Broncoconstrictor

Diagnstico
I. Sospecha clnica II. Confirmacin diagnstica
En el margen de referencia Medida domiciliaria de flujo espiratorio mximo (PEF) Sintomas Asmticos

ESPIROMETRA y prueba broncodilatadora Patrn obstructivo Respuesta Broncodilatadora significativa Respuesta Broncodilatadora no significativa

Variabilidad PEF < 20%

Variabilidad PEF > 20%

Prueba teraputica y repetir espirometra Normalizacin del patrn Persistencia de patrn obstructivo

Prueba de broncoconstriccin

Negativa Reevaluacin

Positiva

Reevaluacin

ASMA
Prick-test a neumoalergenos

III. Diagnstico causal

Historia clnica
1. Sntomas sibilancias disnea opresin torcica tos y expectoracin tenaz 2. Signos sibilancias dificultad respiratoria uso de los msculos accesorios
Predominio nocturno/madrugada Desencadenados por ejercicio, infecciones o alergenos

Diagnstico diferencial entre Asma y EPOC

ASMA
Edad de inicio Tabaquismo Enfermedades asociadas Antecedentes familiares Variabilidad de los sntomas Reversibilidad de la obstruccin Respuesta a glucocorticoides A cualquier edad Indiferente Rinitis, conjuntivitis dermatitis Frecuentes SI Significativa Muy buena

EPOC
Despus de los 40 aos Prcticamente siempre Ninguna No valorable NO Habitualmente no significativa Indeterminada o variable

Diagnstico diferencial
.EPOC .Bronquiectasias .Bronquitis eosinoflica .Disfuncin de cuerdas vocales .Otras obstruccciones larngeas (malformaciones) .Traquetis .Traqueomalacia .Enfermedades pulmonares intersticiales difusas .Tumores: broncopulmonar, larngeo, traqueal .Cuerpo extrao inhalado .Fibrosis qustica .Enfermedades cardacas: insuficiencia cardaca, valvulopatas .Reflujo gastro-esofgico .Tos por IECA .Tromboembolismo pulmonar .Disnea psicgena

Flujos espiromtricos

Medidor de flujo espiratorio mximo (PEF)

Objetivo: Determinar una variacin superior al 20% en ms de tres das durante una semana en un registro de al menos 2 semanas Frmula recomendada: (valor mayor valor menor) x 100 /valor mayor Ejemplo: Valor mayor: 400 L/min; Valor menor: 300 L/min Amplitud de la variabilidad = 400 300 / 400 x 100 = 25%

Diagnstico funcional en el nio

Nios colaboradores (> 5 aos) - Espirometra forzada - Prueba broncodilatadora - Hiperrespuesta bronquial .Prueba de esfuerzo .Prueba con suero salino hipertnico .Prueba con metacolina - Variabilidad diurna del flujo espiratorio mximo (PEF) Nios no colaboradores (< 6 aos) - Pletismografa corporal - Oscilometra por impulsos (IOS) - Resistencias por oclusin (Rint) - Compresin traco-abdominal

Alergenos a investigar por sospecha de asma alrgica

Plenes: Gramneas: Phleum pratense, Cynodon dactylon Malezas: Parietaria j., Plantago l.,Salsola k. Artemisia v. rboles: Olea e., Platanus a., Cupressus s. caros: Dermatophagoides pt., Lepydoglyphus d., Tyrophagus p. Epitelio de animales: Gato, perro; y segn historia clnica hmster, caballo, conejo, ltex... Hongos: Alternaria a., Cladosporium h., Aspergillus spp

Clasificacin clnica Adulto

Sntomas diurnos Persistente Grave Persistente Moderada Persistente Leve Intermitente

Sntomas continuos Crixsis frecuentes Actividad habitual muy alterada Sntomas diarios Afectan actividad diaria y sueo >2 das a la semana pero no diario 2 das a la semana

Sntomas nocturnos
Frecuentes

Funcin pulmonar
FEV1 o PEF < 60% Variabilidad PEF >30% FEV1 o PEF 60-80% Variabilidad PEF >30% FEV1 o PEF 80% Variabilidad PEF 20-30% FEV1 o PEF 80% Variabilidad PEF <20%

>1 vez a la semana

>2 veces al mes

2 veces al mes

Clasificacin clnica Nio

Exacerbaciones Persistente Grave Persistente Moderada Episdica Frecuente Episdica Ocasional

Frecuentes. Sntomas continuos. Actividad diaria y sueo muy alterados Frecuentes. Intercrisis afectan actividad diaria y sueo Frecuentes > 1cada 4-6 semanas Infrecuentes 1cada 4-6 semanas

Sntomas con ejercicio

Sibilancias frecuentes ante esfuerzo mnimo Sibilancias >1 vez a la semana tras ejercicio mnimo Sibilancias >1 vez a la semana tras ejercicio moderado

Funcin pulmonar
FEV1 < 70% Variabilidad PEF >30% FEV1 70-80% Variabilidad PEF 20-30% FEV1 80% Variabilidad PEF <20% Prueba ejercicio positiva

Sibilancias leves FEV1 80% ocasionales tras ejercicio Variabilidad PEF <20% intenso

Tratamiento hospitalario agudizacin. Adulto

Valoracin
Historia y Exploracion fsica Nivel de cenciencia Frec respiratoria- cardaca Tensin arterial Auscultacin Pulsioximetria PEF o FEV1 Confusin, coma Bradicardia, hipotensin Torax silente Cianosis Sat02<92% PEF <33%

>70%

>50-70%

<50%

Leve
Tratamiento
Salbutamol 5mg NEB. (4 inh /10 min)

Moderada

Grave

Riesgo vital

Salbutamol 5mg + bromuro de ipratropio 0,5 mg NEB Hidrocortisona IV 200 mg o equivalentes Oxgeno 40-60% si Sat02<92% No mejora PEF en cada paso Gases art. si SatO2<92% Rx trax

UCI

Mejora clnica y PEF mantenido en 60

Salbutamol 5mg cada 30 (hasta 3 veces) No mejora Sulfato de magnesio IV 1-2 g en 20 Aminofilina IV Asegurar fluidoterapia

>70%
Decisin

>50-70% Alta

<50%

No mejora

Ingreso hospital
Salbutamol 5mg + b.ipatropio 0,5 mg/ 4-6 horas Hidrocortisona IV 100 mg o equivalentes cada 6 horas Oxgeno 40-60% si Sat02<92% Control PEF y gases a las dos horas si precisa

Esteroides inhalados a dosis elevadas Agonistas-adrenrgicos 2 larga duracin y rescate Prednisona o equivalente VO, 40-60 mg Plan escrito de tratamiento Control mdico en 24-48 horas

Tratamiento ambulatorio agudizacin. Adulto

Valoracin
Historia y Exploracion fsica Nivel de cenciencia Frec respiratoria- cardaca Tensin arterial Auscultacin Pulsioximetria PEF o FEV1 Confusin, coma Bradicardia, hipotensin Torax silente Cianosis Sat02<92%

>70%

>50-70%

<50%

PEF <33%

Leve
Salbutamol 5mg NEB. (4 inh /10 min)

Moderada

Grave

Riesgo vital

Tratamiento

- Salbutamol 5mg + bromuro de ipratropio 0,5 mg NEB o bien 4 inhalaciones cada 10, hasta 3 veces en 60 - Metil-prednisolona 40-60 mg VO IM No mejora

UCI

Mejora clnica y PEF mantenido en 60

PEF en cada paso Pacientes de riesgo

Transportar hospital con oxgeno Salbutamol 5mg NEB No mejora

>70%
Decisin

>50-70% Alta

<50% Ingreso hospital

Salbutamol 5mg + b. ipatropio 0,5 mg/ 4-6 horas Hidrocortisona IV 100 mg o equivalentes/ 6 horas Oxgeno 40-60% si Sat02<92% Control PEF y gases a las dos horas si precisa

Esteroides inhalados a dosis elevadas Agonistas-adrenrgicos 2 larga duracin y rescate Prednisona o equivalente VO, 40-60 mg Plan escrito de tratamiento Control mdico en 24-48 horas

Criterios de alta hospitalaria

1 Mejora significativa en los sntomas asmticos y capacidad para deambular correctamente sin disnea 2 No requiere medicacin broncodilatadora de rescate durante la noche. Tiempo mnimo entre cada administracin de broncodilatador > 4 horas 3 La exploracin fsica es normal o casi normal 4 El FEV1 o el PEF > 70% o del mejor valor personal, con una variabilidad diaria < 25% 5 SatO2 > 90% 6 El tratamiento administrado al paciente se hace de forma oral o inhalada, y de forma adecuada

Tratamiento agudizacin. Nio y lactante

Oxgeno Gafas nasales Mascarilla facial Mascarilla facial con reservorio Agonista adrenrgico- 2 inhalado En inhalador presurizado Con cmara espaciadora Excepcionalmente nebulizado Ms grave, ms dosis, en menos tiempo

Tratamiento de mantenimiento Adulto

AA 2CD inh Esteroides
inh

AA 2LD inh

ARLT
vo

Teofilina
vo

Esteroides
vo

Persistente Grave Persistente Moderada Persistente Leve

a demanda

>1.000 g/da

S=50-100 g/da aadir si control 100-300 mg/12h F=9-36 g/da insuficiente

aadir si control insuficiente ajustando a mnima dosis

a demanda

200-1.000 g/da

S=50-100 g/da F=9-36 g/da

aadir si dosis esteroides inh (>800 g/da)

a demanda

<500 g/da

alternativa en algunos casos a esteroides inh

Intermitente

a demanda

AA 2-CD = agonista adrenrgico- corta duracin (salbutamol terbutalina) AA 2-LD = agonista adrenrgico- larga duracin (S = salmeterol; F = formoterol) Esteroides inhalados: budesonida, beclometasona, fluticasona (a mitad de las dosis); Esteroides orales: prednisona, metilprednisolona, deflazacort ARLT = antagonista de los receptores de los leucotrienos (montelukast zafirlukast)

Tratamiento de mantenimiento Nio

AA 2CD inh Esteroides
inh

AA 2LD inh
S<50 g/da F<8 g/da

ARLT
vo

Teofilina
vo

Esteroides
vo

Persistente Grave Persistente Moderada Episdica Frecuente Episdica Ocasional

a demanda

400-800 g/da

aadir si control insuficiente

75-150 mg/12h

aadir si control insuficiente <10 mg/da

a demanda

200-400 g/da

S<50 g/da F<8 g/da

aadir si dosis esteroides inh

a demanda

<200 g/da

alternativa en algunos casos a esteroides inh

a demanda

AA 2-CD = agonista adrenrgico- corta duracin (salbutamol terbutalina) AA 2-LD = agonista adrenrgico- larga duracin (S = salmeterol; F = formoterol) Esteroides inhalados: budesonida, beclometasona, fluticasona (a mitad de las dosis); Esteroides orales: prednisona, metilprednisolona, deflazacort ARLT = antagonista de los receptores de los leucotrienos (montelukast zafirlukast)

Objetivos del tratamiento

1 Control de la enfermedad
lo antes posible que permita las actividades cotidianas

2 Prevencin de la obstruccin crnica al flujo areo 3 Reduccin de la mortalidad por asma

Criterios clnicos de control

Mnimos sntomas crnicos No limitacin de la actividad habitual Mnimas exacerbaciones Ausencia de visitas a urgencias Funcin pulmonar normal (o cerca) Variabilidad del PEF < 20% Mnimo uso de medicacin de rescate Mnimos efectos adversos farmacolgicos

Preguntas recomendadas para establecer el grado de control

- Ha tenido sntomas durante el da o la noche? - Ha tenido crisis, acudido a urgencias, o ingresado en el hospital? - Ha precisado ms medicacin de la que tiene prescrita? - Ha disminuido o abandonado su actividad habitual (fsica, laboral, escolar y social)? - Ha disminuido su PEF? - Ha tenido algn problema por causa de la medicacin?

Agonistas adrenrgicos-
Cantidad por inhalacin
( g)

inhalados
(minutos)

Tiempo del efecto

Inhalador Presurizado
ACCIN CORTA

Polvo seco

Inicio

Mximo

Duracin

0,1 0,25 0,05 0,012 0,25

0,5 0,2 0,009-0,0045 0,5

3-5 3-5 3-5 3-5 20-45

60-90 60-90 60-90 60-90 120-240

180-360 180-360 180-360 660-720 660-720

- Salbutamol - Terbutalina - Fenoterol

ACCIN LARGA :

- Formoterol

Dosis equipotenciales estimadas para los esteroides inhalados

Dosis bajas Dosis medias Dosis altas 500-1.000 g 400-800 g 250-500 g >1.000 g >800 g >500 g

Beclometasona Budesonida Fluticasona Flunisolida Triamcinolona Ciclesonida*

200-500 g 200-400 g 100-250 g 500-1.000 g 400-1.000 g 100-200 g

1.000-2.000 g >2.000 g 1.000-2.000 g >2.000 g 200-400 g >400 g

*de prxima comercializacin en Espaa

Recomendaciones para el adiestramiento de la tcnica de inhalacin correcta

Escoger el dispositivo: - atendiendo a la edad, destreza, preferencias y eficacia clnica Explicar: - explicar las caractersticas del sistema y de la tcnica Demostrar: - como se utiliza Comprobar: - realizacin de la tcnica, por parte del paciente, corrigiendo errores Reevaluar: - controlar la tcnica de utilizacin en las visitas de control

Inhaladores y frmacos*
Accuhaler salmeterol, fluticasona,(salmeterol + fluticasona), salbutamol Aerolizer budesonida, formoterol Easyhaler beclometasona Turbuhaler terbutalina, budesonida, formoterol y (budesonida + formoterol) Inahalador presurizado (IP) salbutamol, terbutalina, salmeterol, formoterol, budesonida, fluticasona, bromuro de ipatropio, fluticasona + salmeterol IP autodisparo beclometasona (Autohaler). budesonida (EasyBreath)
*comercializados en Espaa hasta junio de 2003

Sistemas de inhalacin en nios

Edad
< 4 aos

Preferente

Alternativa

Inhalador presurizado con cmara Nebulizador con mascarilla espaciadora y mascarilla facial facial Inhalador presurizado con cmara Nebulizador con mascarilla espaciadora facial Dispensador de polvo seco Nebulizador con boquilla Inhalador presurizado activado por inspiracin Inhalador presurizado con cmara espaciadora

4 - 6 aos > 6 aos

Reduccin de caros en domicilio

. Utilizar cobertores anticaros para colchn y almohada . Lavar semanalmente ropa de cama a 60C . Retirar alfombras y moquetas . Reducir humedad por debajo del 50% . Guardar juguetes en armarios cerrados . Aspirar o fregar el suelo, no barrer levantando polvo

Evitacin de frmacos

Acido actil saliclico y AINE Betabloqueantes Cocana Contrastes radiolgicos Dipiridamol Herona Hidrocortisona

IL-2 Frmacos nebulizados: - Beclometasona - Pentamidina - Propelentes Nitrofurantona Propafenona Protamina Vimblastina

Objetivos de la educacin

1 Adquisicin de informacin y habilidades de autocuidado 2 Mejorar el cumplimiento teraputico 3 Conseguir el control de la enfermedad 4 Reducir cortes sanitarios

Informacin y habilidades bsicas que deben conocer los enfermos

Conocer que es una enfermedad crnica que necesita tratamiento a largo plazo, aunque no tenga molestias Conocer la diferencia entre inflamacin y broncodilatacin y entre frmacos controladores y aliviadores Reconocer los sntomas de la enfermedad Usar correctamente los inhaladores Identificar los desencadenantes y saber evitarlos Monitorizar sntomas y flujo espiratorio mximo (PEF) Reconocer signos y sntomas de empeoramiento Actuar ante el deterioro para prevenir crisis

Tareas educativas por visitas

Comunicacin Visita inicial
Investigar expectativas. Pactar objetivos. Dialogar sobre el cumplimiento. Valorar los logros sobre las expectativas y los objetivos. Dialogar sobre el cumplimiento.

Informacin
Conceptos bsicos sobre el asma y el tratamiento Reforzar la informacin de la visita inicial. Informar sobre las medidas de evitacin ambiental.

Instruccin
Tcnica de inhalacin. Automonitorizacin

Segunda visita

Reforzar tcnica de inhalacin. Cmo evitar desencadenantes. Interpretacin de registros. Plan de autotratamiento. Revisar y reforzar la tcnica de inhalacin. Revisar y reforzar la automonitarizacin y el plan de autotratamiento

Revisiones

Valorar los logros sobre las expectativas y los objetivos. Dialogar sobre el cumplimiento teraputico y sobre las medidas de evitacin ambiental

Reforzar toda la informacin

Clasificacin clnica rinitis

Intermitente
Sntomas: < 4 das a la semana o < 4 semanas seguidas

Persistente
Sntomas: > 4 das a la semana o > 4 semanas seguidas

Ligera
- sueo normal - no interfiere con actividad fsica diaria - no interfiere con actividad laboral diaria - sntomas no son graves -

Moderada Grave
- sueo alterado interfiere con actividad fsica diaria interfiere con actividad laboral diaria

- sntomas graves

Tratamiento de la rinitis

Descongestionante
vo

Anti-H1
vo inh

Esteroides Esteroides
inh vo aadir si mal control tras revalorar diagnstico y aseguar cumplimiento

Alternativas

Grave Moderada o Persistente Leve o Intermitente

+ + +

+ + +

Si fracaso de lo anterior: - si rinorrea, b. Ipratropio - si alergia, inmunoterapia - tto. quirrgico

Anti-H1 oral = loratadina, cetirizina, ebastina Anti-H1 inhalado = azelastina, levocabastina Esteroides inhalados= budesonida,fluticasona, mometasona Esteroides orales= prednisona, metilprednisolona, deflazacort

Diagnstico del asma de difcil control (ADC)

NIVEL I: confirmar ADC, optimizar tratamiento, descartar falso ADC
Espirometra con prueba broncodilatadora. Control variabiliad del PEF en domicilio Otras exploraciones : Rx trax y prick-test alergenos prevalentes Educacin (adhesin, tcnica inhalacin) y tratamiento farmacolgico adecuado

Anamnesis exhaustiva y especfica en asma. Exploracin fsica. Rinoscopia.

Consulta Consulta Neumologa Hospitalari Neumologa Hospitalari

Consulta Consulta Neumologa Neumologa Ambulatoria

NIVEL II: confirmar ADC, transferencia.otras neumopatas. Expls. NO AGRESIVAS Funcin pulmonar: volmenes, descartar Broncoprovocacin con metacolina
cortisol (si corticodependencia), hormonas tiroideas (si sntomas de hipertiroidismo) TAC torcica. Test del sudor (sospecha fibrosis qustica)

Estudio de la inflamacin de la va area: ON aire exhalado, contaje clulas inflamatorias en esputo Anlisis en sangre: eosinfilos, IgE total, precipitinas Aspergillus, p-ANCAs,

NIVEL III: descartar pseudoasmas. Exploraciones AGRESIVAS Laringoscopia y valoracin por ORL (disfuncin cuerdas vocales)

Broncoscopia (malformaciones, tumores, cuerpo extrao inhalado, traqueomalacia) pH-metra esofgica 24 h (reflujo gastroesofgico) Valoracin con psiquiatra (si ansiedad)

Tratamiento asma difcil control

AA 2CD inh

Esteroides
inh

AA 2LD inh
S=50-100 g/da F=9-36 g/da

ARLT
vo

Teofilina
vo

Esteroides
vo

Nivel III

a demanda

>1.600 g/da

M=-10 mg/da Z=20 mg/12 h

100-300 mg/12h

aadir si control insuficiente ajustando a mnima dosis

Nivel II

a demanda

>1.600 g/da

S=50-100 g/da F=9-36 g/da

M=-10 mg/da Z=20 mg/12 h

100-300 mg/12h

Nivel I

a demanda

1.000-1.600 g/da S=50-100 g/da F=9-36 g/da

M=-10 mg/da Z=20 mg/12 h

AA 2-CD = agonista adrenrgico- corta duracin (salbutamol terbutalina) AA 2-LD = agonista adrenrgico- larga duracin (S = salmeterol; F = formoterol) Esteroides inhalados: budesonida, beclometasona, fluticasona (a mitad de las dosis); Esteroides orales: prednisona, metilprednisolona, deflazacort ARLT = antagonista de los receptores de los leucotrienos (M = montelukast; Z = zafirlukast

Agentes y profesin relacionados con el asma ocupacional

Agentes
Epitelio y orina de pequeos mamferos Frutas, hortalizas, marisco y pescado Enzimas, especias Acaros de almacenamiento, hongos, harinas de cereales, harina de soja, granos de cereales y leguminosas Flores ornamentales Araa roja Serrn de madera (samba, cedro rojo...) Ltex Frmacos (espiramicina, -lactmicos) Isocianatos Sales de persulfato Anhdridos cidos

Ocupacin
Veterinarios, animalarios Manipuladores de alimentos Industria de la alimentacin y farmacutica Granjeros, panaderos, fbrica de piensos Floristeras Trabajadores invernaderos y frutales Carpinteros Personal sanitario Industria farmacutica Espuma poliuretanos, pinturas Peluqueras Industria del plstico, resinas epoxy

Diagnstico del asma ocupacional

Historia clnica y de exposicin laboral Diagnstico de asma. Reversibilidad o Provocacin bronquial inespecfica Investigacin hiperrespuesta bronquial en el lugar de trabajo
Negativo No identificado Positivo

Investigar agente etiolgico

Identificado

Monitorizacin del PEF No sugestivo Sugestivo

Test Cutneo y/o test in vitro Positivo Negativo Test de Provocacin

Diagnstico provisional de asma ocupacional No asma ocupacional Revalorar

Positivo

Negativo

Asma ocupacional

No asma ocupacional

Asma de riesgo vital

Pacientes de riesgo 1. Asma grave que cursa con morbilidad 2. Escaso tratamiento preventivo, sin control mdico 3. Malos cumplidores pautas teraputicas 4. Enfermedades psiquitricas y/o alexitimia 5. Intolerancia a AINE Prevencin 1 Identificacin de los pacientes de riesgo 2 Extremar medidas educativas:
- evitacin de alergenos, frmacos (AINE) - establecer planes de autotratamiento - empleo de medidor de PEF domiciliario

3 Tratamiento antiinflamatorio preventivo: esteroides inhalados 4 Ayuda psicolgica, psiquitrica

Calendario de visitas recomendado

Situacin del asma Toda exacerbacin Alta hospitalaria o de Urgencias Periodo inicial de control o asma incontrolada Asma (controlada) intermitente o persistente leve Asma (controlada) persistente moderada o grave Asma asintomtica Frecuencia visitas En el da En 24-48 horas 2 semanas a 3 meses
Cada 6 meses

Cada 3-6 meses (en Una vez al ao

coordinacin con neumologa)

Declogo para un buen control

1. Efectuar las preguntas para determinar el nivel de control 2. Anamnesis especfica sobre rinitis y efectos 2os del tratamiento 3. Exploracin fsica bsica, que incluya la auscultacin pulmonar 4. Medir y/o registrar la funcin pulmonar (espirometra) 5. Revisar tratamiento farmacolgico y nivel de cumplimentacin 6. Educacin general del asma. Revisin tcnica inhalacin Evitacin alergenos. Consejo antitabaco 7. Conocer preocupaciones y expectativas. Pacto de objetivos 8. Determinar el nivel de gravedad asma 9. Reajuste del tratamiento, si lo precisa 10.Establecer una nueva cita de control futura

100

75

25

50

50

25

75

Intermitente Leve

Moderada

Grave

100

t a n e i c n s e e p a i c z i l d a a %

Asistencia coordinada entre niveles asistenciales segn gravedad

atencin primaria atencin primaria

Recomendaciones de los pacientes para el personal sanitario

1o Mxima informacin a poblacin, pacientes y padres 2o Uniformizacin de mensajes y tratamientos entres los diferentes colectivos de facultativos 3o Difusin de documentos coloquiales para la poblacin