Avaliao dos fatores associados a infeces recorrentes e/ou graves em pacientes com Sndrome de Down

Luciana M.A.Ribeiro, Cristina M.A.Jacob, Antonio C.Pastorino, Chong A.E.Kim, Angela B.F.Fomin, Ana Paula B.M.Castro Departamento de Pediatria da FMUSP Jornal de Pediatria, vol 79, n.02, 2003.

Sndrome de Down: primeira descrio clncia

em 1866 por Langdon Down

Incidncia diretamente proporcional idade materna; 1:700 NV; Diagnstico clnico no perodo neonatal (critrios de Hall) e confirmado por estudo cromossmico (caritipo: geralmente, realizado a
partir do exame dos leuccitos obtidos de uma pequena amostra de sangue perifrico)

h presena de 6 critrios em 89% dos RN afetados e de 4 critrios em 100%

Critrios de Hall:

- Reflexo de Moro ausente ou parcialmente ausente, - hipotonia; - hipermobilidade articular; - perfil plano;

- excesso de pele em regio cervical posterior; - fissura palpebral oblqua;

- pavilhes auriculares redondos e pequenos;

- displasia de pelve; - hipoplasia da falange media do quinto quirodctilo;

- presena de sulco de flexo palmar (prega simiesca)

Outras caractersticas incluem:

 A morbidade por doenas infecciosas elevada (+ as respiratrias); Estudos da ltima dcada classificam a SD como doena progeride, isto , o processo de envelhecimento precoce o responsvel pelas alteraes imunolgicas, doenas auto-imunes e neoplasias em faixa etria precoce em relao populao geral;

Objetivos do trabalho
Avaliar as caractersticas epidemiolgicas, clnicas e laboratoriais de pacientes com SD que apresentem infeces recorrentes e/ou graves; Avaliar a presena de imunodeficincia nesta populao.

Mtodo
Avaliados 49 pacientes com SD encaminhados Unidade de Alergia e Imunologia do Departamento de Pediatria da FMUSP-SP com queixa de processos infecciosos recorrentes e/ou graves, para avaliao imunolgica, no perodo de janeiro/1990 a julho/1999; 04 crianas foram excludas da casustica por no terem realizado estudo cromossmico (uma das crianas evoluiu a bito por sepse antes da realizao do exame, e as outras trs mudaram de estado antes da concluso dos exames);

Mtodo
Foram includas no estudo 45 crianas com SD. Corte transversal (Estudo epidemiolgico que fornece um
diagnstico instantneo da situao de sade de uma populao, com base na avaliao individual do estado de sade de cada um dos membros do grupo) em fev/1996, com

complementao de dados laboratoriais includos no protocolo, e a partir desta data, os pacientes foram includos prospectivamente no estudo. As crianas foram submetidas a um protocolo contendo dados clnico-epidemiolgicos, tais como: histrico gestacional, antecedentes familiares, sexo, idade, caracterizao dos processos infecciosos, doenas associadas e exame fsico detalhado.

Critrios de infeco de repetio adotados:

- pneumonias: 3 ou + episdios em 1 ano; - otites: 3 ou + episdios em 6 meses, ou 4 ou + episdios em 1 ano; - amidalites: 5 infeces no perodo de 1 ano; - rinofaringites comuns: 12 ou + episdios/ano; - sinusites: 4 ou + episdios em 6 meses, com resposta teraputica medicamentosa.

 Os pacientes encaminhados com infeces e que no preenchiam estes critrios: portadores de infeces recorrentes. Para classificar as crianas quanto ao peso e estatura foram utilizadas as curvas de Cronk et al., especficas para avaliao pndero-estatural de crianas com SD.

Para avaliao da imunidade inespecfica

Leucograma: neutropenia se nmero de neutrfilos for abaixo de 1.500 cls/mm e linfopenia se nmero total de linfcitos for abaixo de 1500 cels/mm; Teste de reduo do nitrobluetetrazolium (NBT) modificado do original de Park (acrescenta-se NBT amostra sgnea e observa-se a mudana de cor. Os neutrfilos normalmente liberam uma substncia aps ingerir as bactrias que podem destru-los. Na doena granulomatosa crnica, essa substncia est ausente, os neutrfilos so capazes de ingerir as bactrias, mas no conseguem mat-las. A substncia que mata a bactria a mesma que transforma o NBT de azul claro em azul escuro. Como a substncia est ausente, qdo o NBT adicionado, no mudar de cor); Quimiotaxia de neutrfilos utilizando-se membranas de ster de celulose , ambos com leuccitos estimulados por PMA (phorbol mirystate acetate );

 Critrio de normalidade p/ o NBT: presena de + de 70% dos neutrfilos com grnulos de formazan. Para a quimiotaxia, o resultado foi expresso em micras, e como critrio de normalidade o valor mnimo de 60 micras. A avaliao do complemento total e fraes foi realizada atravs de dosagem do CH50 em hemcias de carneiro e C3 e C4 por nefelometria (anticorpos antiC3 e antiC4 humanos .

Para avaliao da imunidade humoral

Quantificao de imunoglobulinas IgA, IgM e IgG por nefelometria (anticorpos de coelho); Quantificao de IgE por quimioluminescncia, e das subclasses de IgG (IgG1, IgG2, IgG3,IgG4) por imunodifuso radial simples (anticorpos monoclonais.

Para avaliar a produo ativa de anticorpos da classe IgM

Avaliao dos ttulos de isohemaglutininas e dos anticorpos da classe IgG, os anticorpos antipoliovrus I, II e III e o anticorpo antisarampo, atravs da tcnica de neutralizao. - Para as imunoglobulinas sricas, adotou-se como critrio de normalidade as curvas de Naspitz et al., e para as subclasses de IgG, as curvas de Oxelius20.

Quanto imunidade celular foram realizados:

(a) subpopulaes de linfcitos por citometria de fluxo e valores de normalidade descritos por Comans-Bitter; (b) testes cutneos de hipersensibilidade tardia em crianas acima de dois anos de idade, utilizando-se: PPD (derivado purificado protico de Mycobacterium bovis), Varidase (estreptoquinase/estreptodornase), tricofitina e Levedurina. - Adotou-se como critrio de normalidade a presena de endurao superior a 5mm a pelo menos um antgeno;

(c) resposta blastognica de linfcitos,utilizandose fitohemaglutinina A, Pokeweed, anticorpo Monoclonal OKT3 e antgeno de Candida (CMA), nas diluies consideradas timas. - Critrio de normalidade: aumento da contagem/min de 10 a 20x o valor basal de incorporao de timidina tritiada, exceto para Candida, sendo aceito ento, o aumento de 5x.

(d) atividade ltica de clulas NK, realizada atravs do micromtodo descrito por Guillow. - Critrio de normalidade adotado: determinado por curvas obtidas a partir da anlise de uma populao normal, padronizadas no prprio laboratrio.

- Sorologia para citomegalovrus (CMV), pelo mtodo de ELISA e sorologia para hepatite B. Para estudo das associaes entre variveis, foram utilizados o teste de qui-quadrado e o teste exato de Fisher, com nvel de significncia de p < 0,05.

Resultados
45 cs: 17 sexo feminino (37,8%) 28 do sexo masculino (62,2%) - idade mdia incluso: 2 anos e 7 meses - variao entre 1 ano e 12 anos e 10 meses - mediana de 1 ano e 8 meses. Mdia idade materna gestao: 31 anos (mn 18 mx 44 anos) - mediana de 32 anos - 9 mes (21,4%) referiam histria de aborto espontneo anterior, e 14% referiram outros casos de SD na famlia.

Estudo cromossmico: trissomia simples: 91,1% mosaicismo: 6,7% (3 casos) Um caso de translocao do tipo 21q; 21q, sendo o estudo cromossmico dos pais desta criana normal

- Motivos de encaminhamento: - 40 cs (88,9%): Infeces de repetio, com diagn pelas equipes que faziam o seguimento do paciente no Ambulatrio Geral, INCOR, Ambulatrio de Gentica, e algumas na Unidade de Alergia e Imunologia)

 Pneumonias: consideradas quando descritas pela equipe que encaminhou o paciente, havendo reviso sistemtica das radiografias quando de posse dos pais ou responsveis. Aps avaliao clnica e aplicao dos critrios de infeco de repetio adotados, 68,9% (n=31) dos pacientes caracterizaram-se como portadores de infeco de repetio.

 Avaliao pndero-estatural, segundo os percentis de peso e estatura de acordo com as curvas de Cronk et al.

Os diagnsticos associados encontrados nos 45 pacientes avaliados

 Correlacionando a presena de pneumonias nos grupos com e sem cardiopatias x faixa etria, observou-se que a presena de pneumonia foi maior em crianas de faixa etria menor, em ambos os grupos. Houve predominncia estatisticamente significante de cardiopatias no grupo com pneumonias de repetio quando comparado ao grupo sem este achado.

 Neutropenia transitria em dois dos 45 pacientes avaliados, com normalizao dentro de seis meses da primeira coleta. - 29 pacientes submetidos ao teste de reduo do NBT e QTX, e 3 somente ao NBT, sendo que nenhum apresentou alterao. Em 25 das 45 crianas (55,5%), realizou-se dosagem de CH50, C3 e C4, sendo que todos os exames encontravam-se dentro dos limites de normalidade.

 Imunidade humoral: - De 43 pacientes c/ SD e avaliao de Ig sricas: quatro (9,3%) c/ hipergamaglobulinemia s custas da elevao do IgG (pcts c/ 1 ano de idade, 1a4m, 6a2m e 7a) - A avaliao dos hormnios tireoideanos: nas duas crianas menores de 2a, demonstrou-se nveis de TSH acima de 10ng/dl, com dosagens normais de T3 e T4 (sem sinais clnicos).

 Hepatite B: em 21 casos nos quais a sorologia pr-vacinal foi negativa, pde-se avaliar a resposta vacinal, que foi positiva em 76,1% das crianas. Clinicamente, esta criana apresentava amigdalites de repetio, sem outros achados relevantes. Os nveis de imunoglobulinas sricas, subclasses de IgG, anticorpos antipoliovrus e subpopulaes de linfcitos encontravam-se dentro dos limites de normalidade. A sorologia para CMV foi realizada em 36 pacientes, sendo que 61,1% destes apresentavam positividade para anticorpos da classe IgG, e nenhum deles para a classe IgM.

 Avaliao da imunidade celular: - contagem de Lf CD4+ e CD8+ em 32 pacientes: apresentavam valores abaixo do percentil 5 para a idade. - Estes pacientes haviam apresentado um episdio de sepse nos primeiros 6m de vida. - Na contagem de linfcitos CD8+, 6 cs (18,8%) apresentaram valores acima do percentil 95, e trs (9,4%), abaixo do percentil 5 para a idade. - Das crianas com aumento de linfcitos CD8+, uma apresentava hipergamaglobulinemia, com altos ttulos de auto-anticorpos (antiperoxidase e antitireoglobulina).

- Quanto aos testes cutneos de hipersensibilidade tardia, 31 pacientes foram testados para pelo menos um mitgeno (PPD, varidase, tricofitina, levedurina), dos quais 13 (41,9%) resultaram negativos. - Das 13 cas com testes cutneos negativos, 9 tinham resposta blastognica de linfcitos normal cultura com mitgenos, trs no realizaram cultura, e uma criana de 2anos e 8m apresentava cultura de linfcitos alterada para o mitgeno PHA, porm com resposta normal ao mitgeno OKT3.

 22 pacientes foram submetidos avaliao da atividade das clulas NK, dos quais cinco (22,7%) apresentaram resultado inferior aos padres de normalidade. A totalidade destes pacientes apresentava otites de repetio. avaliao imunolgica, todos possuam ttulos de IgG positivos para o citomegalovrus.

Discusso
A relao entre infeces e SD pouco abordada na literatura atual. Este estudo constituiu-se de uma populao especial de pacientes peditricos com SD, que foram encaminhados a um hospital tercirio de alta complexidade, no sendo representativa da populao geral de pacientes com SD.

 O dficit de ganho pndero-estatural freqente na SD: neste estudo, mais de 80% dos pacientes foram classificados em percentis de peso e estatura acima do percentil 10, a despeito da alta prevalncia de cardiopatia e de serem portadores de infeces de repetio e/ou graves, com elevada morbidade. Isto pode ser decorrente de vrios fatores: - atendimento em centro especializado com controle adequado dos processos mrbidos associados SD; - tendncia mundial de elevao dos valores mdios de estatura dos pacientes com SD.

 Uma das indicaes para pesquisa de ID a ocorrncia de infeces de repetio, segundo critrios pr-estabelecidos . A aplicao dos critrios aqui adotados nos pacientes que referiam este dado na histria clnica reduziu o grupo referido como portador de infeces de repetio de 88,9% para 68,9%. Neste estudo, a pesquisa de ID foi realizada em todos os pacientes, j que conhecida a associao entre esta sndrome e a ocorrncia de ID, mesmo na ausncia de dados clnicos caractersticos.

 Neste estudo, a presena de infeces recorrentes e/ou sepse tornam esta populao de maior probabilidade para achado de ID. Nos pacientes com SD a avaliao de ID deve abranger todos os pacientes com infeces recorrentes, independente dos critrios estabelecidos.

 A observao clnica de ocorrncia das pneumonias nos primeiros anos de vida e reduo drstica da prevalncia aps dois a trs anos de idade poderia representar a poca do controle das cardiopatias, bem como com o incio de seguimento especializado em hospital tercirio, com pronto atendimento das intercorrncias infecciosas.

 Na avaliao imunolgicas: ausncia de alteraes avaliao funcional de fagcitos, justificando-se pela baixa mdia de idade incluso no estudo, j que os dados de literatura mostram alterao do setor fagoctico diretamente proporcional idade, fazendo parte do processo de envelhecimento precoce que ocorre na SD. Outro fato que pode ter influenciado este achado foi a utilizao de PMA (Phorbol Myristate Acetate) como estimulador de fagcitos, com capacidade superior ao LPS (lipopolissacride de Escherichia coli), utilizada na maioria dos estudos relatados na literatura.

 Hipergamaglobulinemia: estudos demonstram nveis sricos de Ig normais at o sexto ano de vida, com posterior elevao dos nveis de IgG e IgA. Dos quatro pacientes com hipergamaglobulinemia, dois tinham menos de seis anos, apresentando alteraes laboratoriais da funo tireoideana. A prevalncia de hipotireoidismo em SD na literatura varia entre 28 a 64% dos casos, sendo que o incio das manifestaes e a presena de positividade para os autoanticorpos so mais freqentes acima dos 10 anos, o que ressalta a necessidade de seguimento evolutivo destes pacientes, para deteco precoce de manifestaes clnicas de doenas auto-imunes.

 Destacamos, nesta casustica, a freqente positividade da sorologia para CMV, o que em nossos pacientes poderia ser decorrente de institucionalizao parcial ou integral mais do que a exposio a hemoderivados, j que poucos pacientes foram submetidos a procedimentos cirrgicos.

 Quanto s clulas NK, na SD verifica-se o aumento do nmero destas, porm com fentipo diferenciado em relao populao geral, com predomnio das clulas HNK1+CD3+ (cls NK imaturas). Este fator levaria maior predisposio a infeces virais, com dificuldade de clareamento do vrus, bem como a neoplasias, pela reduo da funo de vigilncia tumoral destas clulas

 Alm dos fatores aqui estudados e descritos, entre outras causas de infeces respiratrias recorrentes, so citadas na literatura hiperplasia adenoideana, incoordenao da deglutio e refluxo gastresofgico. Os dados aqui relatados permitiram observar que as infeces so manifestaes clnicas freqentes em pacientes com SD, sendo decorrente de vrios fatores associados.

 Embora a avaliao imunolgica no tenha sido realizada de forma completa em todos os pacientes, este estudo permitiu detectar pacientes portadores de imunodeficincia na populao avaliada, o que ressalta a importncia da pesquisa sistemtica de imunodeficincias em pacientes com SD, cujo controle das associaes mrbidas no leve reduo dos processos infecciosos.