OBJETIVOS: CONOCER EL DIAGNSTICO Y MANEJO DEL SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO EN NEONATOLOGA.

Nathal Zrate Salomn

FECHA

Fecha de ingreso: Junio 21, 2011. Fecha de abordaje: Junio 23, 2011. Nombres y Apellidos: B.Q. Edad: 3 das. Sexo: Masculino. Fecha de nacimiento: 21/06/11. Procedencia: Trujillo.

FILIACIN

MOLESTIA PRINCIPAL

TAQUIPNEA

NARRACIN CRONOLGICA TE: 2 das. FI: Insidioso.

C: Progresivo.

2 das antes del abordaje, recin nacido de 39 semanas de EG producto de cesrea por incompatibilidad cefaloplvica, nacido con un Apgar de 8 puntos al minuto y 10 puntos a los 5 minutos de vida, con un peso de 3955 gr, lquido amnitico claro; presenta frecuencia respiratoria de 66 por minuto. Se le solicitan glucosa, 31mg/dl, hemogluco test, 71mg/dl, calcio, no reactivo, hematocrito, 19900/mm3 (0-59-3-0-8-30), y grupo sanguineo y factor RH, B positivo.

NARRACIN CRONOLGICA D.a., RN con moderada dificultad respiratoria, se solicita radiografa de trax, la que se informa como compatible con taquipnea transitoria del recin nacido.

FUNCIONES BIOLGICAS Apetito: Conservado. Sed: Conservada. Deposiciones: Sin alteraciones. Orina: Sin alteraciones. Peso: Prdida de peso de 8.9%. ANTECEDENTES: PRENATALES: ninguna complicacin. NATALES: Parto distcico (CST). Producto de 2da gestacin. Peso de 3955 gr. Apgar: 8/10 Complicaciones: ninguna.

EXAMEN FSICO SIGNOS VITALES: FR: 70 rpm FC: 150 rpm PA: T: 37C. SatO2: SOMATOMETRIA: Peso: 3600 kg Talla: 51 cm Permetro ceflico: 35 cm

EXAMEN FSICO APRECIACIN GENERAL DEL PACIENTE: RN en REG, REN y BEH. Taquipneico. PIEL Y ANEXOS: Ictericia en cara, abdomen y muslo +/+++. TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO: Regular cantidad, de distribucin simtrica. No edemas. GANGLIOS: No linfoadenopatias.

EXAMEN FSICO APARATO RESPIRATORIO: Movimientos respiratorios rpidos y simtricos. Frmito tctil conservado en ACP. Resonante en ACP. Buen pasaje del murmullo vesicular en ACP. No ruidos adventicios. APARATO CARDIOVASCULAR: Corazn: RCRR. No soplos.

ABDOMEN: RHA activos, irregulares y presentes en todo el abdomen. B/D a la palpacin. No visceromegalias. GENITALES EXTERNOS: Testculos aumentados de tamao.

EXAMEN FSICO

bilateral.

OSTEOMUSCULAR: Barlow y Ortalani negativo

NEUROLGICO: CONCIENCIA: Paciente despierto y reactiva a estmulos. TONO Y TROFISMO: Buen tono muscular simtrico,

bilateral.

ABP
DATOS RELEVANTES

1. 2. 3. 4. 5. 6.

FR: 70rpm Radiografa trax: opacidades bilaterales. Ictericia cara, abdomen y muslos +/+++. Prdida de peso 9%. Testculos aumentados de tamao. Parto por cesrea.

ABP PROBLEMAS DE SALUD ACTIVOS 1. Dificultad respiratoria. 2. Ictericia neonatal. 3. Hidrocele bilateral. 4. RNT/GEG.

ABP HIPTESIS DIAGNSTICAS 1. Taquipnea Transitoria del RN. 2. Ictericia por lactancia materna. 3. Hidrocele bilateral.

ABP PLAN DIAGNSTICO 1. Taquipnea Transitoria del RN. Radiografa de control a los 2 das. 2. Ictericia por Lactancia materna. Bilirrubina total y fraccionada.

ABP INDICACIONES 1. Mantener temperatura corporal entre 36.5C y 37.5C. 2. Lactancia materna a libre demanda. IO: FL ml c/3hrs. 3. CFV c/3hrs. 4. Cuidados generales del recin nacido. 5. Vigilar signos de alarma. 6. Oxgeno por cnula binasal al 24% de FiO2 PRN StO2 < 92%. 7. Alta condicional a resultados. 59

Nathal Zrate Salomn

10 15% LA teido de meconio (RNT RNPT) 19% SALM. 5% Neumona por aspiracin. 30% VM 3 5 % fallece Expulsin: 16 y 20 ss. Luego 20-34 ss es infrecuente. Prevencin: Determinacin de prdida del Bienestar fetal Acelerar el parto: Acidosis fetal Aceleraciones tardias Escasa variabilidad latido/latido

Chvez A, et all. Manual de Pediatra: Orientacin diagnstica y terapetica. Ed, 2da. pp 62-2008. Lopes J, et all. Sndrome de dificultad respiratoria. AEP. 2008

Expulsin fisiolgica del meconio

Compromiso fetal (hipoxia, compresin del cordn) Expulsin de meconio

LA teido de meconio Aspiracin inmediatamente posparto Aspiracin intratero e intraparto

Aspiracin de meconio

Obstruccin Completa Parcial

Atelectasias distales Efecto vlvula Sobre distensin

Irritacin qumica Inflamacin 24-43 h posinhalacin Neumonitis exudativa Colapso alveolar

Infeccin Mucopolisacridos caldo de cultivo mx Inhibicin de fagocitosis por PMN

Neumotrax o sntomas escape Ruptura Necrosis celular areo Manual de Pediatra: Orientacin diagnstica y terapetica. Ed, 2da. pp 62-2008. Chvez A, et all. alveolar
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Aspiracin de meconio

Inhibicin de surfactante Aumento tensin superficial Disminucin volumen pulmonar Disminucin de distensibilidad Disminucin de oxigenacin

Hipoxemia Disminucin ventilacin alveolar Secundario injuria pulmonar Desequilibrio V/Q Con alveolos pobremente ventilados

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 RN posmaduros, pequeos para EG y > nace con depresin respiratoria. FR >60 rpm. Retracciones intercostales y subxifoidea. Cianosis. Respiracin abdominal con quejido y aleteo nasal. Trax en tonel disminucin dimetro A-P por hiperinsuflacin. Crepitantes y roncus.

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 Antecedentes de presencia de LA meconial. [ ] Cuadro clnico , y Cuadro radiolgico compatible.

XIFOIDEA

SIGNOS 0 1 2 Formas leves Rx normal o infiltrados nodular desaparece horas. Formas moderadas a severas: MOVIMIENTOS Trax inmvil. episodio Infiltrados nodulares gruesos, irregulares, alternados con Presencia Rtmicos y Disociacin traco zonas de radiotransparencia. PRUEBA DE TORACO Consolidacin atelectsica. Abdomen en asfictivo previo regulares abdominal. SILVERMAN ABDOMINALES pulmonares hiperaireados con diafragma aplanado movimiento. Campos Edema pulmonar. ANDERSON TIRAJE Aumento de silueta cardiaca-tmica. No Leve Intenso y constante Neumotrax. INTERCOSTAL clnico-Rx [s/leve dificultad respiratoria con Disociacin importante compromiso Rx] RETRACCINresuelven 7 a 10 das [persistir semanas] Leve Cambios No Intenso ALETEO NASAL QUEJIDO RESPIRATORIO No No Leve Audible con estetoscopio Intenso Audible sin estetoscopio

CRITERIOS RADIOLGICOS

0 puntos: sin asfixia ni dificultad respiratoria. 1 a 3 : con dificultad respiratoria leve 4 a 6 : con dificultad respiratoria moderada 7 a 10: con dificultad respiratoria severa

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Hemograma AGA: moderado a severo Glicemia, calcemia. Hemocultivo.

hipoxemia, hipercapnea, acidosis.

Hipoxia: Perfil de coagulacin. Enzimas cardiacas.

Panal de abeja
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MEDIDAS GENERALES: 1. Lavado gstrico con suero fisiolgico. 2. Manipulacin limitada del RN. 3. Mantener ambiente trmico neutral. 4. Restriccin hdrica: a. Volumen: 60-80 ml/Kg/da b. e- despus de 24 h vida. 5. Soporte hemodinmico: a. Volumen vascular suficiente mantener GC. [a menudo drogas vasoactivas] b. Mantener Hto sobre 40-50% c. Mantener PAM i. RNT: 45-50 mm Hg. ii. RNP: 35-45 mm Hg. d. Gasto urinaria: 1-5 cc/Kg/h 6. Iniciar lactancia materna, pronto posible. 7. ATB: Ampicilina + aminoglucsidos [previo Hemocultivo] 8. Surfactante: reducir neciesidades OMEC en nios con VM. Coto G, et al. Recin nacido a trmino con dificultad respiratoria: enfoque diagnstico y teraputico. 2008.

PARMETROS
Presin de inspiracin mxima Tiempo de inspiracin Frecuencia respiratoria Presin positiva al final de espiracin

VALORES
20 30 mm Hg 03 0.4 30 80 45

GA pH

Score de AGA 1

2 7.15 7.30 Aspirar directamente < 45 desde el tubo > 50 endotraqueal. O2 FASE I O2 FASE II O2 FASE III

SEDACIN PO2 Fentanilo 1 5 mcg/kg/h > 55 Bloqueo neuromuscular: < 50 PCO2 Pancuronio (0.1 mg/Kg) [RNP no acoplan ventilador] LEVE MODERADA SEVERA

> 7.30 7.30 7.15 55 45 < 50 0-2 3-4 5-6

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Riesgo de laringoscopa e intubacin endotraqueal. Bradicardia Laringoespasmo Hipoxia Laceracin farngea posterior con formacin de pseudodiverticulos.  SALM, complicarse con HPP.  Pronstico: depende del dao al SNC  Problemas residuales:  Tos sintomtica  Sibilancias  Hiperinsuflacin persistente durante 5- 10 aos.

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Enfermedad de Membrana Hialina

Varones

RNPRT

Nacidos por cesrea Segundos gemelos Ausencia o dificultad en la produccin de surfactante.

RN > EG de madres diabticas < 32 ss, siendo del 50% 26 y 28 ss Sobre todo con mal control metablico. Asfixia perinatal

Lpez J, Valls A. Sndrome de dificultad respiratoria. 2008.

SURFACTANTE Fosfatidil-colina

70% de lpidos

Dipalmitoil-fosfatidil-colina

60%

SP-A, SP-B, SP-C y SP-D.

SP-A: secrecin y reciclaje del surfactante, aumenta la actividad de mielina tubular. SP-B: Au accin superficial de fosfolpidos, facilita su reciclado por neumocitos tipo II. SP-C: Au reciclado de los fosfolpidos SP-D: no bien conocida, [facilita rpida distribucin surfactante en interface A/L.

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PREMATURIDAD

FACTORES DE RIESGO  EG menor de 34 ss Deficit de surfactante  Hijos de madres diabticas Menor tensin superficial  Historia de enfermedad de membrana hialina en hijos previos atelectasias  Asfixia perinatal  Cesrea sin trabajo de parto Alteracin V/Q  Hidrops fetal Vasoconstriccion Hipoxia-acidosis  Dficit congnito de protena B del surfactante pulmonar  Hemorragia materna  No uso de corticoide antenatal capilar Dao  Sexo masculino Trasudacin de plasma al alveolo  Segundo gemelar
fibringeno fibrina

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Dificultad respiratoria: progresiva durante las primeras horas de vida. Ma. intensidad: 24 - 48 horas de vida. No complicados mejora > 3er da de vida. NACER
Quejido espiratorio espiracin glotis semicerrada. Volumen alveolar adecuado. Evitar el colapso alveolar

Dificultad respiratoria m/i con polipnea. Tiraje sc/ic/sp/sx. Quejido. Aleteo nasal. Cianosis en aire ambiente.

Inmaduros: > riesgo EPG y EPC. > complicaciones pulmonares y extrapulmonares.

Disminucin volumen pulmonar

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Antecedentes Datos clnicos Aspecto radiogrfico

LABORATORIO AGA Acidosis mixta con hipoxemia y retencin CO2

Enfisema intersticial

Complicaciones

Neumotrax EPC

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GRADO

IMAGEN RETICULOGRANULAR

VENITLACIN

BRONCOGRAMA AEREO

SILUETA CARDIACA

I II III IV

Presente Intensa Ms intensa Pulmn blanco

Normal Disminuido Muy disminuida No

No Si Si Si

Visible < visible <<visible No visible

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Prevencin primaria evitar parto pretrmino. Prevencin secundaria corticoides prenatales, a madres en riego de parto prematuro antes 35 semanas. SDR, mortalidad y tasa de hemorragia intraventricular Sntesis de DPPC

Amenaza de parto prematuro

Mayor efectividad entre 24 h y 7 das entre el inicio del tto y la consecucin del parto. * Betametasona 12mg IM Evita inactivacin surfactante c/24h por 2 dosis o Dexametasona 6mg
Aplicacin de CPAP

Remodelacin y maduracin estructura elstica pulmonar

IM c/12h a:

Evita colapso alveolar Estn entre 24-34 ss de EG y trabajo de parto en curso. Menores de 32 ss que hayan sufrido ruptura prematura de membrana y ausencia de corioamnionitis clnica. No hay estudios del uso de ciclos repetidos de corticoides ms alla de 1 ss, de prolongarse el embarazo.
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En la sala de partos:

Monitorizar la St02 Iniciar CPAP precoz y mantenerla hasta traslado a la unidad de cuidados intensivos Complementar el manejo segn gua de atencin del RN

Mantener al RN en ambiente trmico neutro para disminuir las necesidades de O2 y empeoramiento de acidosis metablica. Mnima manipulacin del RN Nutricin y administracin de lquidos:
Mantener un volumen de 60 cc/kg/da en forma de hidratacin EV o parenteral. Valorar el inicio de una nutricin enteral trfica cuando se encuentra hemodinmicamente estable.

Hb:

Si es menor a 11gr/dl, con necesidad de O2 superior de 30% debe valorarse la transfsin de un concentrado de hemates a 15-20cc/kg y pasar en 2 horas.

Antibioticoterapia:

Cuadro de neumona neonatal o de sepsis puede ser indistinguibles de EMH y a su vez una sobreinfeccin respiratoria puede empeorar el pronstico. Se inicia tratamiento con antibiticos de amplio espectro (gua prctica de sepsis neonatal).

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OXIGENOTERAPIA: Objetivos: RN prematuros, < 1500 gr y/ de 32 ss EG. PaO2: 50-70 mmHg Evitar hipoxia sin causar hiperoxia. SatO2 ptima Usar pulsioxmetro despus nacimiento. StO2 ptima: FASES < 32 ss o < 1200gr: 88-92% FASE I: CANULA NASAL, CASCO CEFLICO: > 32 ss o > 1200gr: 88-94% Mantener la Pa02 entre 50-70 mmHg. Requerimientos < 40% de FiO2. Casco ceflico RN > 1500 gr. FASE II: PRESIN CONTINUA POSITIVA DE LAS VAS RESPIRATORIAS RN < 1500 gr que requieren FiO2 > 4%. Mantener una presin de agua entre 4-6 cm H2O (hasta 8 cmHO2). FASE III: VENTILACIN MECNICA CONVENCIONAL Y ALTA FRECUENCIA Fracaso mantener PaCO2 > 50 mmHg con FiO2 > 60% y presin de agua de 6-8 cmH2O Acidosis respiratoria con PaCO2 > 55-60 mmHg con pH < 7.2. Gravedad clnica rpida y progresiva. RN con peso menos a 1000gr con cuadro clnico compatible
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SURFACTANTE EXGENO Sinttico: Exosurf. CRITERIOS DE ADMINISTRACIN TRTAMIENTO Natural: PROFILCTICO RN 1ml=25mg fosfolpidos. En prematuros extremos: Survanta- bovino. Vial 8ml. Se administra al nacerdentro de la 1era hora de vida; viable y: Refrigerar: 2C-8C Curosurf- porcino. SURVANTA  Edad gestacional de mas de 26 ss y menos de 28 ss

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Dosis:  Necesidad de intubacin COMPLICACIONES al nacer  congnitas mayores <1200gr 4ml/dosis.  Ausencia de malformacionesReflujo de surfactante por tubo. CONTRAINDICACIONES 1200gr 4ml/Kg/do. TRATAMIENTO RESCATE RN CON SDR  Bradicardias pasajera. Prematuros<26 ss y < 700 gr de peso al o Primera dosis: <2hrs. Hipoxia acidosis metablica severa, Antes de administrar, tratar hipoglucemia, hipotensin, pasajera. o Segunda dosis: >6hrs DI,nacer. en:  Hipo-hipertensin arterial. neumotrax y anemia. FiO2 >30% para mantener StO2>90%. RN requiere Malformaciones congnitas mayores.  Obstruccin del tubo. Administra primeras 24 h de vida, y: IO A/a < 0.33. [VN: 0.7-0.9] Cromosomopatas incompatibles con la vida.  Hemorragia pulmonar.  EG > 28 Indicaciones: ss o peso > 700gr.  confirmada y antes SDR. EMHHallazgos clinicoRx de24 hrs vida. Profilaxis EMH de ventilacin mecnica.  Necesidad en prematuros. Otras: SALAM, bronconeumona, hemorragia pulmonar, hernia > 90%  FiO2 > 40% para mantener Pa02 entre 50-60mmHg o una SpO2 diafragmtica congnita. o IO a/A < 0.2.

1966 Avery y cols. Pulmn hmedo Distrs respiratorio inexplicable del RN Taquipnea neonatal SDR tipo II Maladaptacin pulmonar

Incidencia 11 RN vivos / 32% DR neonatal

Sibilancias en etapas precoces de la vida

Coto G, et al. Recin nacido a trmino con dificultad respiratoria: enfoque diagnstico y teraputico. 2008.

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Dificultad respiratoria desde nacimiento/2 hrs post Taquipnea100-120 rpm [solaparse FC] TTRN severa cianosis, retracciones y quejidos 12-14 hrs rpida mejora

Empeoramiento 6-8 hrs Estabilizacin

Taquipnea FR superficial por 3-4d

14 hrs

Diagnstico diferencial

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CLNICO RADIOGRAFA

Refuerzo de la trama broncovascular, hiperinsuflacin y cisuritis.

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Proceso autolimitado Asistencia respiratoria Fio2 40% Sto2 90%

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NEUMONAS DE TRANSMISIN VERTICAL

Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas, 10% RN en UCIN. Virus: R, CV, VVZ VHS, VIH, Proteus, S. aureus, S. Adenovirus, ECHO. epidermidis.Mortalidad del 5-20%. *C. albicans, C. Bacterias: L. monocytogenes, parapsilosis, C. tropicali. Transplacentaria VSR, influenza, Ascendente parainfluenza

Durante parto

M. tuberculosis, T. palliium. Nosocomial NEUMONAS DE TRANSMISIN EGB. HORIZONTAL AC E. coli, Klebsiella. C. trachomatis, U. urealiticum.

Inmadurez sistema mucociliar. Disminucin defensas del husped. Intubacin traqueal y barotrauma. Coto G, et al. Recin nacido a trmino con dificultad respiratoria: enfoque diagnstico y teraputico. 2008.

MECANISMO DE TRANSMISIN V.

AGENTE ETIOLGICO

- clnica / Rx trax rubola o varicela congnita. Poco Transplacentaria comn neumonitis CN, HVS. Virus Post neonatal VIH Listeriosis cuadro sptico y DR inespecfico. Rx: infiltrados intersticiales difusos. TBC congnita 2da y 4ta. Sfilis congnita poco comn. Hallazgo necropsia.

Bacterias

V. Ascedente/Parto Nosocomial
Ventilacin mecnica prologada. Manifestndose clnica sepsis y DR de gravedad variable. Candida spp Enfermedad invasiva.

AD

Forma estacional y epidmica Sntomas respiratorias altos, seguidas de tos y DR progresiva. VSR Hospitalizacin Radiologa hiperinsuflacin e infiltrado intersticial.

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Antecedentes de infeccin Hallazgos microbiolgicos

Estudios infeccin materna en la gestacin Estudios microbiolgicos y serolgicos al RN. RPM >6hrs, ITU final del embarazo, corioamnionitis, fiebre intraparto. Clnico y radiologa. Recuento y frmula leucocitaria con ndices de Agente etiolgico: neutrfilos, PCR, VSG, PCT, hemocultivo y cultivo de Ecologa predominante en el Servicio. exudados perifricos. Factores riesgo. Resultados del chequeo infeccioso. (cultivos seriados del aspirado traqueal primeras 8hrs nacido: >100 000UFCml.

V.T. Bx

Nosocomial

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Medidas generales y preventivas: CRITERIOS DE ALTA T axilar entre 36.5C-37C. Estabilidad clnica. Aporte hidroelectroltico/Kg. Buena succin, sin VEV > 24hrs. BHE y CFV. Exmenes auxiliares normales. Mantener PA normal o levemente supranormal evitar HP (asegura volemia y Tratamiento antibitico completo. contractibilidad) NPO si: DR moderada a severa o FR >80rpm. Leche materna o FL por SOG, si: FR 70-80rpm, no cianosis, quejido o tirajes. LM directa, si: FR <70rpm, no cianosis, quejido o tirajes. ATB: Ampicilina 50mg/kg/do c/12hrs (1ra semana). Luego c/8hrs + Gentamicina 4mg/kg/do c/ 24hrs EV. [ajustar do RNPrT] Evolucin desfavorable (cianosis persistente o hipoxemia, Au DR o letargia): Rotacin ATB Cefotaxima 50mg/kg/do c/12hrs + Amikacina 15mg/kg/do c/24hrs. Nosocomial Vancomicina + Ceftazidima (grmenes ltimos 6 meses) Duracin tratamiento: 7 das, infeccin evidente sin germen demostrado. 10 14 das, bronconeumona + sepsis (bacteriemia demostrada). 14 21 das, adems se asla germen en LCR. PCR, suspender 02 PCR negativos separados por 24-48 horas.

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