VENTILAO MECNICA

Guilherme Torres I-1 UNIFOR

DEFINIO

Consiste em um mtodo de suporte para o tratamento de pacientes com insuficincia respiratria aguda ou crnica agudizada, que ir auxiliar o mesmo na ventilao e na troca gasosa.

OBJETIVO
Manuteno das trocas gasosas (correo da hipoxemia e da acidose respiratria associada hipercapnia); Aliviar o trabalho da musculatura respiratria; Reverter ou evitar a fadiga da musculatura respiratria; Diminuir o consumo de desconforto respiratrio; oxignio, reduzindo o

Permitir a aplicao de teraputicas especficas.

CLASSIFICAO
Ventilao Mecnica Invasiva

Ventilao No-Invasiva

PRINCPIO
A ventilao mecnica (VM) se faz atravs da utilizao de aparelhos que, intermitentemente, insuflam as vias respiratrias com volumes de ar (volume corrente - VT).

Gradiente de presso entre as VAS e alvolos permite entrada do gs (presso negativa nos alvolos ou presso positivas na VA proximal)

PRINCPIO
Volume Corrente (VT) FiO2 PaO2 Fluxo Inspiratrio (V) Tempo Inspiratrio Tempo Expiratrio Tempo Inspiratrio Onda de Fluxo

Frequencia respiratria (f) Volume minuto (VE) = VTxf Pico de Presso Inspiratria (PPI)

INDICAES

INDICAES
Reanimao devido parada cardiorrespiratria; Hipoventilao e apnia: Insuficincia respiratria devido a doena pulmonar intrnseca e hipoxemia. Falncia mecnica do aparelho respiratrio: - Fraqueza muscular / Doenas neuromusculares / Paralisia; - Comando respiratrio instvel (TCE, AVC, intoxicao exgena e abuso de drogas).

INDICAES
Preveno de complicaes respiratrias: Restabelecimento no ps-operatrio de cirurgia de abdome superior, torcica de grande porte, deformidade torcica, obesidade mrbida; Parede torcica instvel.

Reduo do trabalho muscular respiratrio e fadiga muscular.

CICLO VENTILATRIO

MODALIDADES VENTILATRIAS CONVENCIONAIS

Ventilao Mandatria Contnua

Todos os ciclos ventilatrios so disparados e/ou ciclados pelo ventilador (ciclos mandatrios). Quando o disparo ocorre pelo tempo, o modo apenas controlado. Quando o disparo ocorre de acordo com presso negativa ou fluxo positivo realizados pelo paciente, chamamos o modo de assistido/controlado.

Ventilao Mandatria Contnua

A ventilao mandatria contnua pode ocorrer com volume controlado (os ciclos mandatrios tm como varivel de controle o volume, so limitados a fluxo e ciclados a volume) ou com presso controlada (os ciclos mandatrios tm como varivel de controle a presso, so limitados a presso e ciclados a tempo).

Ventilao Mandatria Contnua com Volume Controlado modo controlado

Neste modo, fixa-se a freqncia respiratria, o volume corrente e o fluxo inspiratrio. O inicio da inspirao (disparo) ocorre de acordo com a freqncia respiratria pr-estabelecida (por exemplo, se a f for de 12 ipm, o disparo ocorrer a cada 5 s). O disparo ocorre exclusivamente por tempo, ficando o comando sensibilidade desativado (Figura 10). A transio entre a inspirao e a expirao (ciclagem) ocorre aps a liberao do volume corrente prestabelecido em velocidade determinada pelo fluxo.

Ventilao Mandatria Contnua com Volume Controlado modo controlado

Ventilao Mandatria Contnua com Volume Controlado modo assistido-controlado

Nesta situao, a freqncia respiratria pode variar de acordo com o disparo decorrente do esforo inspiratrio do paciente, porm mantm-se fixos tanto o volume corrente como o fluxo. Caso o paciente no atinja o valor pr-determinado de sensibilidade para disparar o aparelho, este manter ciclos ventilatrios de acordo com a freqncia respiratria mnima indicada pelo operador .

Ventilao Mandatria Contnua com Volume Controlado modo assistido-controlado

Ventilao Mandatria Contnua com Presso Controlada modo controlado

Neste modo ventilatrio, fixa-se a freqncia respiratria, o tempo inspiratrio ou a relao inspirao:expirao (relao TI/TE), e o limite de presso inspiratria. O disparo continua pr-determinado de acordo com a freqncia respiratria indicada, porm a ciclagem agora acontece de acordo com o tempo inspiratrio ou com a relao TI/TE. O volume corrente passa a depender da presso inspiratria pr-estabelecida, das condies de impedncia do sistema respiratrio e do tempo inspiratrio selecionado pelo operador.

Ventilao Mandatria Contnua com Presso Controlada modo controlado

Ventilao Mandatria Contnua com Presso Controlada modo assistido-controlado

No modo assistido-controlado, os ciclos ocorrem conforme o esforo do paciente ultrapasse a sensibilidade. O volume corrente obtido passa a depender tambm desse esforo.

Ventilao Mandatria Contnua com Presso Controlada modo assistido-controlado

Ventilao Mandatria Intermitente

O ventilador oferece ciclos mandatrios a uma freqncia pr-determinada, porm permite que ciclos espontneos (ciclos ventilatrios disparados e ciclados pelo paciente) ocorram entre eles. Quando o ventilador permite que o disparo dos ciclos mandatrios ocorra em sincronia com presso negativa ou fluxo positivo realizado pelo paciente, chamamos este modo de ventilao mandatria intermitente sincronizada (SIMV, do ingls synchronized intermittent mandatory ventilation).

Ventilao Mandatria Intermitente

Do mesmo modo como ocorre com a ventilao mandatria contnua, nos ventiladores mecnicos mais modernos, a ventilao mandatria intermitente pode ocorrer com volume controlado (os ciclos mandatrios tm como varivel de controle o volume, so limitados a fluxo e ciclados a volume) ou com presso controlada (os ciclos mandatrios tm como varivel de controle a presso, so limitados a presso e ciclados a tempo).

Ventilao com Presso de Suporte

Este um modo de ventilao mecnica espontnea, ou seja, disparado e ciclado pelo paciente, em que o ventilador assiste ventilao atravs da manuteno de uma presso positiva pr-determinada durante a inspirao at que o fluxo inspiratrio do paciente reduza-se a um nvel crtico, normalmente 25% do pico de fluxo inspiratrio atingido.

Ventilao com Presso de Suporte

Isto permite que o paciente controle a freqncia respiratria e o tempo inspiratrio e, dessa forma, o volume de ar inspirado. Assim, o volume corrente depende do esforo inspiratrio, da presso de suporte pr-estabelecida e da mecnica do sistema respiratrio.

VENTILAO NOINVASIVA

FLUXOGRAMA

CASOS ESPECFICOS

CRISE ASMTICA AGUDA

2% admisses em UTI. Metade necessitam de suporte ventilatrio nas primeiras 24h. Mortalidade hospitalar de aproximadamente 10%. As recomendaes so baseadas na preveno de iatrogenias (ex: barotrauma).

CRISE ASMTICA AGUDA

INDICAES DA IOT: PCR; Esforo respiratrio progressivo e sinais de fadiga; Alterao grave do estado de conscincia; Reteno progressiva de CO2; Hipoxemia no corrigida com suplementao de O2 com mscara (PaO2 < 60 e SaO2 < 90%)

CRISE ASMTICA AGUDA

OBJETIVOS: Diminuir o trabalho respiratrio; Evitar barotrauma; Manter estabilidade do paciente;

CRISE ASMTICA AGUDA

Ventilao com presso controlada, com monitorizao do volume corrente expirado oferece mais segurana e minimiza risco de auto-PEEP e barotrauma. (D) Os parmetros devem ser ajustados para minimizar insuflao pulmonar, que pode ser conseguido pela reduo do volume-minuto e prolongamento de TE. (C) Utilizar volumes correntes baixos, 5-7ml/Kg (B)

CRISE ASMTICA AGUDA

Presso pico inspiratrio < 50 e Presso Plat < 35 ou Auto-PEEP < 15, para evitar hiperinsuflao e barotrauma. (B) FR = 7-11rpm (B) Fluxo Inspiratrio > 60L/min, se estiver em volume controlado. (B) FiO2 SatO2 > 95%. (D)

DPOC DESCOMPENSADA
Grupo de entidades nosolgicas respiratrias que acarretam obstruo crnica ao fluxo areo de carter fixo ou parcialmente reversvel, tendo como alteraes fisiopatolgicas de base, graus variveis de bronquite crnica e enfisema pulmonar. No se enquadram pacientes portadores de: bronquiectasias difusas, seqelas de tuberculose, asma, bronquiolites, pneumoconioses ou outras doenas parenquimatosas pulmonares.

DPOC DESCOMPENSADA
INDICAES: Hipoventilao Acidemia Hipoxemia refratria

DPOC DESCOMPENSADA
Promover repouso muscular respiratrio, viabilizando reverso da fadiga, atravs de Ventilao A/C, acompanhado de sedoanalgesia para supresso ou grande diminuio da atividade muscular respiratria nas primeiras 24-48h e para reduo da produo de CO2. (D) Medidas ventilatrias devem visar repouso muscular e minimizao da hiperinsuflao pulmonar. (D) FiO2 Evitar hiperxia (PaO2 > 120)/ Perseguir valores menores de PaO2: 60-80.

SNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATRIO AGUDO

Sndrome de Insuficincia Respiratria de instalao aguda, caracterizada por: Infiltrado pulmonar bilateral no Rx Trax, compatvel com edema pulmonar; Hipoxemia Grave: PaO2/FiO2 < 200; Presso de Ocluso da Artria Pulmonar < 18 ou ausncia de sinais clnicos ou ecocardiogrficos de hipertenso atrial E; Presena de um fator de risco para leso pulmonar;

SNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATRIO AGUDO

LPA = SDRA, exceto que PaO2/FiO2 = 201-300.

Portanto, toda SDRA apresenta LPA, mas nem toda LPA evolui para SDRA.

FISIOPATOLOGIA
Inflamao difusa da membrana alvolo-capilar, em reposta a vrios fatores de risco pulmonares ou extrapulmonares.

Pode ser causada de maneira direta ou indireta.

OBJETIVO
Promover adequada troca gasosa, ao mesmo tempo em que se evitam a leso pulmonar associada VM e o comprometimento hemodinmico decorrente do aumento de presso intratorcica.

SNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATRIO AGUDO

Evitar altos volumes correntes, associados a altas presses de plat (representando presso alveolar). Manter presso de plat at 30 cmH2O. (A)* Hipercapnia permissiva (A)* PEEP elevada (mdia de 16cmH2O, baseado em estudos A)

SNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATRIO AGUDO

FiO2 PaO2 a partir de 60cmH2O e/ou SatO2 a partir de 90% (FiO2 < 60% atelectasia/toxicidade) D Ventilao de alta frequencia (oscilatria) A** Posio Prona (A). xido ntrico quando hipoxemia refratria a tratamento convencional (A)

DESMAME DE VENTILAO

DESMAME DE VENTILAO

Pode ser mais difcil que manter a ventilao.

Ocupa aproximadamente 40% do tempo total da ventilao.

DEFINIES
DESMAME: refere-se ao processo de transio da ventilao artificial para a espontnea nos pacientes que permanecem em ventilao mecnica por mais de 24h.

INTERRUPO DA VENTILAO MECNICA: referese aos pacientes que toleraram um teste de respirao espontnea e que podem ou no ser elegveis para extubao.

DEFINIES
EXTUBAO: a retirada da via area artificial. DECANULAO: a retirada em pacientes traqueostomizados. REINTUBAO OU FRACASSO DA EXTUBAO: necessidade de reinstituir a via area artificial. Considerada precoce quando ocorre menos de 48h aps extubao ou decanulao.

DEFINIES
SUCESSO DA INTERRUPO DA VENTILAO MECNICA: teste de respirao espontnea bem sucedido devem ser avaliados quanto indicao de retirada da VM. FRACASSO DA INTERRUPO DA VENTILAO MECNICA: teste de respirao espontnea no tolerado Paciente deve receber suporte ventilatrio para repousar musculatura. Revisar possveis causas do fracasso. Planejamento (nova tentativa de interrupo da VM ou desmame gradual).

DEFINIES
SUCESSO DO DESMAME: manuteno da ventilao espontnea durante pelo menos 48h aps a interrupo da VM.

FRACASSO DO DESMAME: retorno a ventilao mecnica em menos de 48h.

DEFINIES

VENTILAO MECNICA PROLONGADA: considerase prolongada, a dependncia da assistncia ventilatria, invasiva ou no-invasiva, por > 6h/dia por tempo maior de 3 semanas, apesar de programas de reabilitao, correo de distrbios funcionais e utilizao de novas tcnicas de ventilao.

IMPORTNCIA DE SE TRAAR ESTRATGIAS E PROTOCOLOS

Identificar pacientes elegveis para teste de respirao espontnea. (evidncia A) Melhora clnica, oxigenao adequada e estabilidade hemodinmica (evidncia B) Interrupo da Sedao (evidncia A)

CRITRIOS DE INTERRUPO (FRACASSO) DO TESTE DE RESPIRAO ESPONTNEA

CONDUTA
DO PACIENTE QUE NO PASSOU NO TESTE DE RESPIRAO ESPONTNEA: Repouso da Musculatura (evidncia A) Nova tentativa aps 24h (evidncia A)* DO PACIENTE QUE PASSOU NO TESTE DA RESPIRAO ESPONTNEA: O paciente pode ser ou no ser elegvel para extubao no mesmo dia, dependendo de outros fatores.

TCNICAS DE DESMAME
REDUO GRADUAL DA PRESSO DE SUPORTE O modo presso de suporte pode ser usado no desmame gradual, atravs da reduo de valores da presso de suporte de 2-4cmH2O, de 2-4x/dia, tituladas conforme parmetros clnicos, at atingir 57cmH2O, que so nveis compatveis com teste de respirao espontnea. SIMV deve ser evitado no desmame (evidncia A)

TCNICAS DE DESMAME
NDICES FISIOLGICOS PREDITIVOS DE FRACASSO DE DESMAME E EXTUBAO:

EXTUBAO
Uso de corticoide profiltico no recomendado. Teste da permeabilidade (evidncia C) Cuidados Gerais Pr-Extubao: Elevao da Cabeceira 30-45 (evidncia D) Aspirar antes da extubao (evidncia D) Traqueostomia Precoce: At 48h aps instalao de VM (*> 14 dias). Reduz mortalidade, tempo de internao em UTI e tempo de VM.

REFERNCIA BIBLIOGRFICA

III Consenso de Ventilao Mecnica (SBPT, 2007)

www.pneumoatual.com.br (2008)

OBRIGADO!