SEGURO INTEGRAL DE SALUD RED ASCOPE

RESPONSABLES:

RM 240-2009 Tarifario del SIS para los componentes subsidiado y semisubsidiado; RJ 184-2009 Plan de trabajo y precisiones para la implementacin de la RM 240-2009; RJ 185-2009 Reglas de consistencia necesarias para el ingreso al aplicativo informtico SIS; RJ 186-2009 Proceso de evaluacin automtica de las prestaciones SIS; Reglas de consistencia y validacin corregidas.

Estimulacin Temprana (Cd. 016) Dx. ZOO1

NIO

CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL

S /. 6

Ensear a la madre tcnicas para potenciar el desarrollo del nio (activ. intra/extramural) En nios desde los 15d 36m

Como ATENCIN DIRECTA

Estimulacin Temprana (Cd. 016) S /. 6

PESO

TALLA MENOR 6 MESES

nOLLEVA MEDICAMENTOS

y procedimientos

Estimulacin Temprana (Cd. 016) S/.6

Regla de validacin N11: tope, requisitos Grupo de edad cundo

<28d

TOPE # control 1 5 4 3 13

da 15 mes 2, 4, 6, 7 y 9

<12m

12m 23m mes 12, 15, 18 y 21 24m 36m mes 24, 30 y 36

Total

Regla

11: Cdigo de observacin automtica: 11-1-016-1

Estimulacin Temprana (Cd. 016) S/.6

Serechazareembolso simarcacomodestino:

EMGHospitalizado Fallecido

Estimulacin Temprana (Cd. 016) S/.6

1 1 mes (30 das a 45 das) 2 mes (60 das a 75 das) 4 mes (120 das a 135 das) 6 mes (180 das a 195 das) 7 mes (210 das a 225 das) 9 mes (270 das a 285 das) 12 mes (365 das a 380 das) 15 mes (450 das a 465 das) 18 mes (540 das a 555 das) 21 mes (630 das a 645 das) 24 mes (720 das a 735 das) 30 mes (900 das a 915 das) 36 mes (1080 das a 1095 das)

Estimulacin 1 Temprana (016)

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

T O P E

11-1-016-1 11-1-016-2 11-1-016-3 11-1-016-4 11-1-016-5 11-1-016-6 11-1-016-7 11-1-016-8 11-1-016-9 11-1-016-10 11-1-016-11 11-1-016-12 11-1-016-13

los vacios comprendidos fuera de los rangos de edad establecidos sern observados automticament e por el aplicativo. Con el cdigo 11-1-016

Control CRED en NIOS (Cd. 001) S/.6

Monitoreo y seguimiento adecuado en nios (intra/extramural) Desde los 2d 4a 11m 29d Como ATENCIN DIRECTA

Control CRED en NIOS (Cd. 001) S/.6

Regla de validacin N11: tope, requisitos

Grupo de edad 0 28d 29d <12m 12m <24m 24m <36m 36m 60m # control TOPE 2 11 (slo 1 c/m) 6 (slo 1 c/2m) 4 (slo 1 c/3m) 8 (slo 1 c/3m) 31

SLOsiincluyecomomnimo
Peso Talla Evaluacin de desarrollo psicomotor (EEDP, TEPSI) o test abreviado Consejera nutricional Lactancia materna en > 6 meses Administracin suplementaria nutricional

Total

Control CRED en NIOS (Cd. 001) S/.6

EDDP:2 meses----- 1ao 6 meses (18 meses)

TEPSI :

4 aos

SE ACEPTA SIN MEDICAMENTO Y PROCEDIMIENTO

CONTROL CRED EN NIOS (Cd. 001) S/.6

DIAGNOSTICOS:
VACUNA BCG VACUNA DPT VACUNA ANTIPOLIO VACUNA ANTISARAMPIONOSA VACUNA SPR VACUNA ANTI HEPATITIS B VACUNA ROTAVIRUS PENTAVALENTE (DPT+Hib+HVB) VAC. ANTIMARILICA

INSUMO JERINGAAGUJA

Med. Proc.

Z 23.2 Z27.1 Z240 Z24.4 Z27.4 Z24.6 Z26.8

11375 11373 16656 16656 16656 18331

(1 dosis)

90471 17734
( 1 dosis)

*0 (Z23.8) Z243 *1 (Z27.9)

11373

Z23.5 Z23.8

16656 VAC. ANTINEUMOCOCICA 15159 solo aguja VAC. ANTITETANICA 11371 NECEDIDAD DE INMUNIZACIN SOLO CONTRA ENF. BACTERIANA

Control CRED en NIOS (Cd. 001) S/.6

RegladevalidacinN11:tope,requisitos

2m

3m

4m

5m

6m

12m

15m

18m

4a

C Pentavalente (DPT+HvB+HiB) R APO/IPV (polio oral/inyectable) E ROTAV (rotavirus) D

ASA (sarampin) NMC (neumococo) AMA (fiebre amarilla) DPT (difteria, pertusis, ttanos)

SPR (sarampin, parotiditis, rubela)

REGLA N 11 OBSERVACIN AUTOMTICA

PRESTACION Atencion inmediata del RN normal (050) Control de crecimiento y desarrollo (001) DOSIS 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 AMA ROTAV SPR ASA NMC DPT APO VACUNAS BCG HVB

Cuadro N 4: CALENDARIO DE INMUNIZACIONES

11.-04-001 -

CONSISTENCIA : 11-01-001
CRITERIO TOPE CDIGO DE OBSERVACIN GENERAL NO APLICA

GRUPO DE EDAD > = 0 das y < = 48 horas > = 0 das y < = 48 horas

PENTAVALENTE = 2 meses (60 das a 90 das) = 4 meses (120 das a 150 das) = 6 meses (180 das a 210 das) = 2 meses (60 das a 90 das) = 4 meses (120 das a 150 das) = 6 meses (180 das a 210 das) = 2 meses (60 das a 90 das) = 4 meses (120 das a 150 das) = 6 meses (180 das a 210 das) =12m (365 das a 395 das) =12m (365 das a 395 das) = 3meses (90 das a 120 das) = 5 meses (150 das a 180 das) =12m (365 das a 395 das) =15m (450 das a 480 das) = 2 meses (60 das a 90 das) = 4 meses (120 das a 150 das)

Los vacios comprendidos fuera de los rangos de edad establecidos sern observados automticamente por el aplicativo con el cdigo 11-4-001

Control CRED en NIOS (Cd. 001) S/.6

Se rechaza reembolso si marca como destino:

Emergencia Fallecido

Control CRED Adolescente (Cd. 017) DX. Z003 S/.5

Monitoreo y seguimiento adecuado del adolescente Desde los 10a 19a 11m 29d Como ATENCIN DIRECTA

Control CRED Adolescente (Cd. 017) S/.5

Actividad Eval.crecimientofsicoynutricional(IMC) Agudezavisual(T.Snellen) Agudezaauditiva(reloj) Eval.desarrollosexual Eval.fsicopostural Eval.desarrollopsicosocial Tamizajedeviolencia Ident.fact.riesgo/protectores Consejeraintegral(saludfsicaynutricional, sexualyreproductiva,psicosocial) 1era sesin 2da sesin 3era sesin

Control CRED Adolescente (Cd. 017) S/.5

Cubre 1 atencin anual, que incluye 3 sesiones c/sesin ser mensual y consecutiva Para reembolso, realizar TODAS las actividades de c/sesin La consejera integral dura entre 20-40min e incluye: Salud fsica y nutricional Salud sexual y reproductiva Salud psicosocial

TOPES Da Mes Ao 1 1 3

Control CRED Adolescente (Cd. 017) S/.5

DEBELLEVAR: *PESO * TALLA * P.A CONSEJERIA PLANIFICACION DT

Serechazareembolsosi marcacomodestino:
EMGHospitalizado Fallecido

INTERVENCIONES PREVENTIVAS ADICIONALES

Suplemento de micronutrientes S/.5 Dx: Z.298 Otros medidas profilcticas

(Cod. 007

Z132 Examen pesquisa para trastorno de la nutricin Prevenirenf.pordficitdeVit.Ayhierro EnniosHASTAlos4a11m29d ATENCINDIRECTA

Como

Suplemento de micronutrientes (Cd. 007)

S/.5

Llevar:Peso,Talla,Admin.Suplement.Nutri.

Cubre:
Consejera Vit.

y material educativo

RECHAZO si falta MEDICAMENTOS

A:
< 1 ao : De 1 4 aos :

1 v/ao 2 v/ao

TOPES Da Mes 1 1

Ao 4

Hierro

(durante 6 meses):
3 atenciones : 4 atenciones

<1 ao : 12 23 meses

Suplemento de micronutrientes (Cd. 007)

S/.5

Medicamentos : 03543 frasco Fe++ o tabletas de acuerdo al pes

Serechazareembolsosi marcacomodestino:
Emergencia Hospitalizado Fallecido

Consejera Nutricional para nios o nias en riesgo de desnutricin (Cd. 005) S/.5 DX Z724 PROBLEMAS RRELACIONADOS CON LA DIETA Y HABITOS ALIMENTARIOS
Debe Tener . Peso Talla Consejera nutricional Lactancia materna 6 meses Edad : hasta 4 a 11 m 29 d

Serechazareembolsosi marcacomodestino:
Emergencia Hospitalizado Fallecido

Consejeria Nutricional para nios o nias en riesgo de desnutricin (Cd. 005) S/.5

que se utiliza cuando el nio esta desnutrido. 0 Desnt. Proteico calrica Moderada Dx. que se utiliza cuando el nio esta en riesgo 1 Desnt. Proteico calrica Leve Z724 Problemas Relacionados con X Desnt. Proteico calrica Severa la dieta y hbitos Alimentarios no Especificada. Inapropiados. X Desnt. Proteico calrica No Z594 Problemas relacionados con Especificada. la falta de alimentos adecuados

Serechazareembolsosi marcacomodestino:
Emergencia Hospitalizado Fallecido

Puede realizar. Enfermera, medico, nutricioni

Atencin Extramural (visita Domiciliaria) Cod. 060 Dx.Z349 . Supervisin y control del embarazo S / 6 . 00

prende actividades preventivo promocionales y recuperativas

(Solo realizar segu

Marcar EXTRAMURO

Serechazareembolsosi marcacomodestino:
Emergencia Hospitalizado Fallecido

Debe llevar. Peso Talla P.A

Referencia R.M 292-2006/MINSA,R.M 335-2008 MINSA

Deteccin de trastorno de agudeza visual y ceguera (Cd. 019) Dx. Z.010 Examen de ojo y la visin S/.5

Desde 0d 19 Como ATENCIN DIRECTA

Procedimiento 92015

Deteccin de trastorno de agudeza visual y ceguera (Cd. 019) S/.5

Incluye: Evaluacin de la visin y medicin de agudeza visual 1 v/ao

NO cubre lentes

TOPES Da Mes 1 1

Ao 1

RECHAZO si falta EX . AUXILIARES y / o PROCEDIMIENTOS

Deteccin de trastorno de agudeza visual y ceguera (Cd. 019) S/.5

Se re chaza ree mbolsosimarca comode stino:

EMG Hospitalizado Fallecido

Interv . RECUPERATIVAS Odontologa : Cdigos de prestacin

Obturacin y curacin dental: SIMPLE = 057 COMPUESTA = 058 Exodoncia=059 ConsultaExterna=056

Obturacin y curacin dental

SIMPLE Cdigo = 057 Reembolso = S/.9 Incluye: - Restaurar estructura dentaria y mejorar capacidad masticatoria Cubre: Materiales utilizados Reposicin de equipos/instrumental (PARCIALMENTE) 3 restauraciones/ao TODAS las etapas de vida
TOPES Da 2 Mes 3 Ao 3

Obturacin y curacin dental

COMPUESTA Cdigo = 058 Reembolso = S/.11 Incluye: - Lo mismo pero en MAS DE 1 SUPERF. DENTARIA Cubre: Materiales utilizados Reposicin de equipos/instrumental (PARCIALMENTE) 3 restauraciones/ao TODAS las etapas de vida
TOPES Da 2 Mes 3 Ao 3

Extraccin dental Cdigo = 059 Reembolso = S /. 9

Exodoncia

- Eliminar focos spticos Cubre : Materiales utilizados Reposicin de equipos e instrumental ( PARCIALMENTE ) 3 extracciones / ao TODAS las etapas de vida , incluyendo Adulto mayor y pcts . c / discapacidad

TOPES Da Mes 1 3

Ao 3

RECORDAR : - c / prestacin = 1formato -Ex . auxiliar permitido : slo RX -Siempre sealar procedimiento realizado .

Interv. PREVENTIVAS Odontologa: Cdigos de prestacin Dx Z.012

Saludbucal= 020 Prevencindecaries= 021

Salud bucal (Cd. 020)

S/.6

Para TODAS las edades (ver cuadros) Como ATENCIN DIRECTA

Salud bucal (Cd. 020)

S/.6

Atencin odontolgica bsica que incluye: Ex. odontolgico Evaluacin de estructuras del sistema Estomatogntico. Medidas preventivas para evitar desnutricin Incluye odontograma.
Procedimiento. Insumo:cuandoseleentregacepillo15778adulto 41705examenodontolo 15779nio 41711fisioterapiabucal

- Cubre: - todos los insumos necesarios - SOLO 2 atenciones/ao - Para todas las etapas de vida

RECHAZO si falta PROCEDIMIENTOS

Salud bucal (Cd. 020)

Atencin odontolgica bsica que incluye: Fisioterapia bucal

S/.6

Intra/extramural Incluye: * Ensear tcnica de higiene bucal * Eliminacin manual de placa bacteriana (ndice higiene oral) * Orientacin nutricional * Identif. riesgo estomatolgico * Entrega de kit (cepillo y crema dental c/3m) en nios (3-9a): cepillo ped. y crema dent. 500-600ppm. * determinacin de riesgo de caries y enf. periodontal en gttes. sensibilizar sobre enf. periodontalescomo factor de riesgo.

- Cubre: - todos los insumos necesarios - SOLO 2 atenciones/ao - Para todas las etapas de vida

TOPES Da Mes 1 1

Ao 2

Salud bucal (Cd. 020)

S/.6

Serechazareembolsosi marcacomodestino:
EMGHospitalizado ApoyoDx.Fallecido

Prevencin de caries (Cd. 021) Dx. K021- k036- k050- k091

S/.6

Como ATENCIN DIRECTA

Prevencin de caries (Cd. 021) Dx. K021 S/.6

K.021 CARIES DE LA DENTINA K036 DEPOSITOS DIENTES K050 GIGIVITIS K091 QUISTES DE LA FISURA K026 CARIES LIMITADOS K037 Cambios posteruptivos del color de los tejidos dentales duros

Procedimientos
41710 Aplicacin topica de flour 41701 Profilaxis dental

Prevencin de caries (Cd. 021) Dx. K021 S/.6

Prevencin de caries (Cd. 021) S/.6

Profilaxis dental Topicacin con flor BARNIZ
Incluye: Incluye: Eliminar placa bacteriana - Aplicacin tpica Pulido de piezas dentarias ndice de higiene oral Empleo de micromotor

Destartraje

GEL
Incluye: - Aplicacin tpica Incluye: - Eliminacin de placa calcificada supra/infra gingival Alisado de superf. dentarias Sea manual o mecnico

Cubre 2 sesiones/ao Desde los 3a en adelante

HASTA 4 sesiones/ao

HASTA 2 sesiones/ao

1 sesin/ao Desde los 10a en adelante

A nios de 3-5a, pctes con Desde los 6a en discapacidad y adulto mayor adelante

RECHAZO si falta PROCEDIMIENTOS

Prevencin de caries (Cd. 021) S/.6

Sellantes Restauracin atraumtica PRAT Incluye: Incluye: - Aplicacin tpica en - Aplicacin de fosas/fisuras material adhesivo en fosas/fisuras de molares/premolares Cubre 1 sesin/ao HASTA 4 piezas dentales/ao Desde los 9a en adelante Desde los 2a en adelante

Inactivacin con ionmeros Incluye: - Eliminacin de caries aplicando ionmero de vidrio en cavidades Durante GESTACIN HASTA 4 piezas Desde los 3a en dentales/ao adelante TOPES Da Mes 1 2

Ao 12

Prevencin de caries (Cd. 021) S/.6

Serechazareembolso simarcacomodestino:

EMGHospitalizado ApoyoDx. Fallecido

Deteccin de problemas de salud mental (Cd. 022) Dx.Z00.4 Exmenes psiquitrico general no especificado S/. 5.00

Nolleva peso Brinda4atencionesala talla P.A Porelmomento

Serechazareembolso simarcacomodestino:

EMGHospitalizado ApoyoDx.

PROBABLESIIDX

DETECCINDE PROBLEMASEN SALUDMENTAL. incluyeevaluacin, anamnesis,provisin deconsejera,yse considerauna deteccinporao,y debeserrealizadopor profesionaldelasalud capacitado.

GIASANITARIADESALUDMENTALYCULTURADEPAZ

ATENCION EN TOPICO (Cd. 061) Dx El mismo de la c.e S/.5.00

Actividad ambulatoria, comprende: Suturas menores, Curaciones, Debridamiento de abscesos, retiro de puntos, Onicectomas, cauterizaciones, retiro de yeso, lavado de odos, extraccin de cuerpo extrao,

No se realiza por separado los inyectables o curaciones va en las prestaciones que brinda el medico

ATENCION EN TOPICO (Cd. 061) Dx El mismo de la c.e S/.5.00

PROCEDIMIENTOS

INSUMOS

13302

Extraccin de puntos

GUANTES JERINGAS HOJA DE BISTURI CATGU CROMICO SEDA NEGRA LIDOCAINA

ATENCION INMEDIATA RN (Cd. 050) Dx. atencin inmediata de rn S/.15

Desde

los 0 h 24 h

Como

ATENCIN DIRECTA FECHA DE INGRESO

RECHAZASIVACOMOHOSPITALIZADO,EMERGYFALLE

ATENCION INMEDIATA RN (Cd. 050) Dx atencin inmediata de r.n S/.15

MEDICAMENTO

06111

TETRACICLINA ( CADA 6 NIOS) FITOMENADIONA

03576

ATENCION INMEDIATA RN (Cd. 050) Dx atencin inmediata de r.n S/.15

SERVICIOS PREVENTIVOS

PROCEDIMIENTOS

EDAD GESTACIONAL PESO TALLA APGAR PROFILAXIS OCULAR VACUNA BCG (1) VACUNA HVB (1)

86899 Grupo Sanguneo FRH con su resultado. 90782 - APLICACION DE INYECTABLE INSUMOS JERINGA BCG JERINGA HVB GUANTES 11375 16656 16571

DX.

Z 23.2 BCG Z24.6 HVB

Se encuentran excluidas de la cobertura , lo siguiente : oCirugas electivas . oCiruga Esttica o Plstica . oOdontologa . oCuras de reposo o de sueo . oDesrdenes patolgicos de la mente . oTodo tipo de tratamientos psiquitricos y/o opsicolgicos oEnfermedades , lesiones o defectos congnitos o opre - existentes oChequeos mdicos . EXCLUSIONES oEnfermedades resultantes del uso o adiccin a odrogas y otros oLesiones en situacin de embriaguez o drogas . oLesiones o enfermedades producidas por causas oexternas . oLesiones producidas voluntariamente o en insana omental . Suicidio oTratamiento del Sndrome Inmuno Deficiencia oAdquirida ( SIDA ) y afines oLesiones como consecuencia directa o indirecta de oradiaciones oCosto de rganos trasplantados . oGastos de reembolso