Emergncias e Urgncias Neurolgicas

Guilherme de Araujo Ramin 783761

Assuntos Abordados
      

AVE Isqumico AVE Hemorrgico Crises Epilpticas Estado Comatoso Hipertenso Intracraniana Traumatismo Cranioenceflico Traumatismo Raquimedular

AVE Isqumico
  

Responsvel por 80% dos casos de AVE Incidncia exponencial em razo da idade, especialmente acima dos 65 anos Etiologias:
   

Doena Cerebrovasculares Aterosclertica Doena das Artrias Penetrantes Embolia Cardiognica Criptognico

AVE Isqumico


Quadro Clnico:


Carotdeo:


Sndromes que associam dficit de funes corticais, como afasia, e dficit motor e/ou sensitivo Sndromes vestibulocerebelares, como vertigem e ataxia, alm de alteraes visuais(diplopia e hemianopsia) e na movimentao ocular

Vertebrobasilar:


No dependente apenas da localizao, mas tambm da extenso da leso

AVE Isqumico


Diagnstico:


Os exames complementares devem ser usados de maneira organizada e sequencial TC fundamental, pois afasta hemorragias, porm evidencia bem a leso apenas 48/72H do evento O auxilio na investigao etiolgica feito com eco transtorcico, e ultra-sonografia Doppler de artrias intra e extracranianas

AVE Isqumico


Tratamento:
     

Avaliao inicial com ABC e reavaliao e monitorizao nas primeiras 24/48h Medidas de suporte e correo A HAS s tratada quando acima de 220/120mmHg(Ant de canal de Ca C-In) AAS 325mg, heparina no fracionada 5000U a cada 812h O rt-PA recomendado em pacientes selecionados, desde que tratados em at 4,5h do incio dos sintomas Manitol se diminuio do nvel de conscincia, trade de Cushing ou edema de papila

AVE Hemorrgico


Subaracnide:
 

20% dos casos de AVE hemorrgico 85% resultante de rotura de aneurisma sacular de grandes artrias da base A sintomatologia sbita, apresentando cefalia grave com ou sem perda da conscincia, vmitos e rigidez de nuca Se TC negativa a puno liqurica com sangue confirma HSA

AVE Hemorrgico


Subaracnide:


Escala de Hunt e Hess

 

  

1- assintomtico 2- cefalia grave ou rigidez de nuca s/ dficit neurolgico 3- sonolncia, com dficit neurolgico mnimo 4- torpor, hemiparesia moderada ou grave 5- coma profundo, postura de descerebrao

AVE Hemorrgico


Subaracnide:


Tratamento
     

 

Repouso no leito Cabeceira a 30 Monitorao do nvel de conscincia Manejo da dor com codena Anticonvulsivantes(fenitona) Nimodipina 60mg a cada 4h at o 14 dia para preveno de vasoespasmo(3 Hs) Correo de distrbios hidroeletrolticos Cirurgia precoce(at 3 dia)em paciente graus 1,2 e 3 na escala de Hunt e Hess Embolizao de aneurismas inoperveis durante a angiografia

AVE Hemorrgico


Intraparenquimatosa:
 

80% dos casos de AVE hemorrgico Cerca de 50% so relacionadas hipertenso; rotura de microaneurismas de Charcot-Bouchard Mortalidade de 40%, quando o hematoma maior que 60 mL, esta taxa de 90%

AVE Hemorrgico


Intraparenquimatoso:


Tratamento
 

     

Suporte intensivo Hiperventilao e manitol 1g/kg de ataque e 0,25 a 0,5g/kg a cada 6h Sedao Objetivo de PA 160x100mmHg Anticonvulsivante profiltica(fenitona) Repouso Monitorao da temperatura, glicemia e natremia Drenagem do hematoma 24/36 h

AVE Hemorrgico


Intraparenquimatoso:


Indicaes cirrgicas:
 

 

Hematomas >3cm de dimetro Localizao: melhor acesso cirrgico(cerebelares e lobares) Efeito de massa Etiologia: indicada em hemorragias por m formao arteriovenosa Nas primeiras 24 a 36h ps icto

Crises Epilpticas


Definies:


 

Crise epilptica: exacerbao paroxstica de uma funo cortical, podendo ser motora, sensitiva, psquica ou comportamental Convulso: exacerbao paroxstica motora Epilepsia: Sndrome caracterizada por crises epilpticas recorrentes Estado ps-ictal: perodo logo aps a crise, marcado por disfuno da ara cerebral afetada

Crises Epilpticas


Tipos:
       

Parcial Simples Parcial Complexa Ausncia(pequeno mal) Tnico-clnica generalizada(grande mal) Mioclnica Atnica Parcial com generalizao secundria Associao de crises

Crise Epilptica


Conduta
     

Anamnese cuidadosa Exame fsico detalhado Investigao da etiologia Recuperar os nveis sricos de drogas Medicao para interrupo da crise Profilaxia de novas crises

Crise Epilptica


Tratamento especfico do grande mal

  

  

Tiamina 100 mg IV Glicose 50% 3 amp IV Diazepam 0,2mg/kg IV at no max 30 mg ou lorazepam 0,1 mg/kg IV Fenitona 10 mg/kg IV Fenitona 20 mg/kg IV com infuso de 50mg/min Fenobarbital 20 mg/kg IV com infuso de 50mg/min

Crise Epilptica


Tratamento do grande mal refratrio:

 

Ventilao mecnica Midazolan 0,2mg/kg IV em bolus seguido de infuso de 0,005 a 0,5mg/kg em 45 min ou propofol 2 mg/kg IV em 10 min seguido de infuso de 4 a 12mg/kg/h Tiopental 5 a 15 mg/kg IV em bolus, seguido de infuso de 1 a 6 mg/kg/h

Crise Epilptica


Tratamento das complicaes



Rabdomilise
 

Hidratao Alcalinizao da urina com bicarbonato Antitrmicos Colcho trmico Bicarbonato Hiperventilao

Hipertermia
 

Acidose
 

Hipertenso Intracraniana
 

Definio:


o aumento da Pic acima de 15mmHg vr: 5 a 15mmHg Leses expansivas Meningoencefalites e encefalites Encefalopatia metablica Hidrocefalia Trombose do seio sagital superior HIC benigna(pseudotumor cerebri)

Etiologia:
     

HIC


Quadro Clnico:
    

Cefalia Vmitos em jato Papiledema Paralisia do VI par craniano Pode ou no ter rebaixamento do nvel de conscincia, causado por 2 mecanismos

HIC


Diagnstico
  

Anamnese completa TC de crnio sem contraste Puno lombar tem que ser evitada antes da TC afim de afastar leso expansiva com efeito de massa A ventriculostomia o padro-ouro

HIC


Complicaes:


Herniao cerebral
   

Transtentorial central De uncus Subflcica Do forame magno

HIC


Tratamento:
        

Monitorizao da PIC Manter volemia normal e PA levemente elevada Manter a PPC acima de 70mmHg Cabeceira a 30 Manitol 1-1,5g/kg IV de ataque + 0,25-0,5g/kg IV de 4/4h mantendo a osmolaridade srica <320 mosmol Sedao Hiperventilao pCO2 entre 30-35mmHg Dexametasona em casos de tumor ou abcesso Em casos refratrios barbitrico, hiperventilao <30mmHg e hemicraniectomia

Estado Comatoso


Definio:


um estado em que o paciente no responde aos estmulos ambientais, mantendo-se constantemente em sono profundo Torpor; sonolncia; letargia; estado confusional Estado vegetativo; mutismo acintico; catatonia

Estados pr-comatosos:


Estados que podem ser confundidos:



Estado Comatoso


Etiologia:
       

Leso estrutural Ps-anxia cerebral difusa Meningoencefalite ou encefalite Hidrocefalia Endocrinometablico Encefalopatia hipertensiva Ps-convulso Intoxicao exgena

Estado Comatoso


Abordagem:
  

Aferir sinais vitais; observar a respirao Anamnese completa e rpida Exame neurolgico minucioso
  

Nvel de conscincia Exames de nervos cranianos Exame motor

Estado Comatoso


Pupilas:
 

   

Neutras e no reativas luz(mesencfalo) Reativas com ausncia de movimentos oculares(metablico ou intoxicao) Midrase unilateral no reativa(hrnia de uncus) Puntiforme reativas(ponte, opides e pilocarpina) Miose unilateral(sndrome de Horner) Midrase bilateral no reativa(morte cerebral)

Estado Comatoso


Avaliao respiratria
 

  

Cheyne-Stokes(hemisfrica bilateral) Hiperventilao neurognica central(mesencfalo) Apnustica(ponte) Biot ou atxica(bulbo) Deprimida(depresso bulbar causado por drogas)

Estado Comatoso


Conduta
 

  

ABC Colher amostras sanguneas(eletrlitos, glicemia, funo renal, TGO,TGP, coagulograma, toxicolgico) Tiamina 100mg EV e 25g de glicose(alcoolatras, desnutridos e hipermese) Naloxona 0,4mg EV(opide), flumazenil 0,2mg ate completar 1 mg EV (benzodiazpnicos) Exames de neuroimagem Puno liqurica Diminuio da HIC se necessria

Trauma Cranioenceflico


Epidemiologia:
 

50% dos mortes associada ao trauma Acometem mais homens de 15 a 24 anos Fratura de crnio


Tipos de trauma:


Linear simples; com afundamento; aberta; base de crnio Concusso cerebral; leso axonal difusa Hematoma subdural; extradural; contuso cerebral

 

Leses cerebrais difusas



Leses focais


Leses de pares cranianos

TCE


Abordagem:
 

ABC Aps medidas iniciais exame neurolgico mnimo

  

Avaliao de nvel de conscincia(Glasgow) Avaliao da funo pupilar Busca de dficit motor

TCE grave:


Pupilas assimtricas; assimetria motora; fratura aberta de crnio; fratura com afundamento; glasgow < 8 ou perda de 3 pontos na reavaliao

TCE


Conduta:
 

  

Cabeceira elevada Correo da hipertermia, acidose, hiperglicemia,hiponatremia e hipxia PAS > 100 mmHg Aferio da PIC Manitol(0,25 a 1g/kg a cada 3/3 ou 6/6h, objetivando osmolaridade de 300mOsm/L) Hipercapnia(curtos perodos entre 25 e 30 mmHg se necessrio) TC de crnio

TCE


Morte cerebral:
    

Glasgow = 3 Pupilas no reativas Reflexos de tronco cerebral ausentes Ausncia de esforo ventilatrio espontneo Avaliaes complementares:
   

Ausncia de atividade em EEG Ausncia de FSC PIC excede a PAM durante 1h ou mais FC irresponssiva ao uso de atropina

Trauma Raquimedular


Fraturas cervicas(10%, porm so mais graves)

 

Fraturas occipto-atlanto-axiais Fraturas/luxaes da coluna cervical baixa(so as maiores resposveis pelo TRM)
  

Sndrome centromedular Sndrome medula anterior Sndrome de Brown-sequard

Fraturas Toracolombares(90% das fraturas da coluna)

TRM


Abordagem:
 

ABC Exame neurolgico sumrio e direcionado, procura de perda ou diminuio da fora muscular e da sensibilidade ttil e dolorosa Fratura de C1-C3, que lesam a medula causam parada respiratria imediata Fratura de C3-C5, acarretam instabilidade respiratria, com hipoventilao progressiva Exame da funo neurolgica sacral positiva indica leso medular incompleta

TRM


Tratamento de urgncia:


At 8h: metilpredinisolona 30mg/kg IV na primeira hora + 5,4 mg/kg/h por 24h(at 3 h) e por 48h(3-8h) no intuito de reduzir o edema e a formao de radicais livres O restante dependente do tipo de leso e feito pela equipe de neurocirurgia + ortopedia

OBRIGADO