ATUALIZAO EM GLOMERULONEFRITE AGUDA PS-ESTREPTOCCICA

AC. ALINE OBEID AC. IVY MAGRI AC. PATRCIA CAVALCANTE

Faculdade de Medicina do ABC Disciplina de Pediatria

PERSPECTIVA HISTRICA
Em 1812, Wells descreveu as caractersticas clnicas da nefrite aguda, que incluia um perodo de latncia entre a escarlatina e o desenvolvimento de edema e urina que continha uma substncia vermelha e uma substncia coagulvel (protena). Ele tambm observou que os irmos de uma criana com nefrite tinham mais chances de desenvolverem nefrite aps escarlatina do que o irmos de crianas no-nefrticas.
Wells CD (1812) Observations on the dropsy which succeeds scarlet fever. Trans Soc Imp Med Chir Knowledge 3:167186

PERSPECTIVA HISTRICA
Em 1941, e Seegal Earle desenvolveu o conceito de cepas de estreptococos nefrognicos, que so diferentes daquelas que causam febre reumtica. Assim, os conceitos que glomerulonefrite aguda eram no-supurativa, imunologicamente mediada e uma complicao de infeces por estreptococos -hemolticos grupo A se tornaram firmemente estabelecida.
Seegal D, Earle DP (1941) A consideration of certain biological differences between glomerulonephritis and rheumatic fever. Am J Med Sci 201:528539

EPIDEMIOLOGIA
472 mil casos por ano 404 mil desses casos ocorrem em crianas Pases em desenvolvimento Pioderma continua a prevalecer em reas tropicais, onde as infeces cutneas estreptoccicas podem ser endmicas J em reas temperadas a faringite associada a PSAGN predomina A partir epidemiologia da PSAGN e da de febre reumtica aguda, chegou-se concluso de que certas cepas de estreptococos do grupo A so ou reumatognicas ou nefrognicas, enquanto outras no so.

EPIDEMIOLOGIA
Cepas nefrognicas podem ser subdivididos em aquelas principalmente associada com pioderma e aquelas que mais freqentemente causam faringite O aparente declnio na incidncia de PSAGN nos Estados Unidos nos ltimos 40 anos, pressupe-se em grande parte a erradicao de pioderma devido a uma melhor higiene e/ou uma diminuio da prevalncia de infeco de pele associada sorotipos nefrognicos tipo M

EPIDEMIOLOGIA
A maioria novos casos agora parecem ser associados faringite Esta tendncia foi documentado em um estudo de 1990 que encontrou um declnio acentuado do nmero global de crianas hospitalizadas por PSAGN do perodo 1961 1970, quando a mdia foi de 31 pacientes por ano (70% pioderma-associados), para o perodo de 1979-1988, quando a mdia foi de 9,5 pacientes por ano (38% piodermaassociados) Assim, ao longo destes perodos a prevalncia de faringite associada PSAGN no se alterou significativamente, enquanto que de pioderma associada PSAGN caiu acentuadamente.
Roy S 3rd, Stapleton FB (1990) Changing perspectives in children hospitalized with poststreptococcal acute glomerulonephritis. Pediatr Nephrol 4:585588

PATOGNESE
O mecanismo exato pelo qual ocorre PSAGN continua a ser uma fonte de debate Teorias propostas tm includo complexos imunes circulantes bem como formao de complexo imunolgico in situ resultante de anticorpos que reagem com componentes tanto estreptoccicos depositados no glomrulo tanto com componentes do glomrulo em si ("mimetismo molecular"). Evidncias tambm foram apresentadas para apoiar a atividade anti-imunoglobulina ou atividade glomerular de ligao de componente de plasmina estreptoccica como causador da PSAGN. Soros de pacientes com PSAGN contm anticorpos para membrana basal glomerular (GBM), componentes da laminina e colgeno tipo IV.

ATIVAO DO COMPLEMENTO
Evidncia de ambos os perfis de complemento srico e padres de imunofluorescncia para depsitos glomerular indicam que a ativao do C3 em PSAGN predominantemente atravs do via alternativa Os depsitos imunes geralmente so compostos de IgG, C3, properdina e C5

Wyatt RJ, McAdams AJ, Forristal J, Snyder J, West CD (1979) Glomerular deposition of complement-control proteins in acute and chronic glomerulonephritis. Kidney Int 16:505512

OS NVEIS SRICOS DE IMUNOGLOBULINA

Os nveis sricos de IgG estavam elevados em 44% das 75 crianas hospitalizados com PSAGN A concentrao srica de IgG no se correlacionou com a gravidade da doena, idade do paciente, a albumina, ou o nvel de C3

West CD, McAdams AJ (1998) Serum and glomerular IgG in poststreptococcal glomerulonephritis are correlated. Pediatr Nephrol 12:392396

MANIFESTAES CLNICAS
A idade mdia na apresentao para PSAGN na infncia entre 6 e 8 anos A condio raramente ocorre antes da idade 2 anos (a raridade de PSAGN em crianas muito jovens foi atribuda baixa taxa de faringite estreptoccica neste grupo de idade e uma resposta imunolgica imatura) Duas vezes mais homens so diagnosticados com PSAGN No parece haver diferena na razo de sexo ps faringite ou piodermite.

MANIFESTAES CLNICAS
Principais queixas na procura ao atendimento mdico: edema ou hematria macroscpica, ocasionalmente sintomas ou sinais de hipertenso sero o elemento inicial apresentado A trade de edema, hematria e hipertenso um clssico para PSAGN.

MANIFESTAES CLNICAS
Trs fases da doena podem ser identificados: a fase latente, a fase aguda, e a fase de recuperao. Uma infeco anterior do trato respiratrio (geralmente faringite) ou de pele identificada na maioria dos casos. A latncia (perodo entre a infeco estreptoccica e o incio da a sndrome clnica) varia 3-33 dias, mas em mdia de 7-14 dias.

Addis T (1950) Glomerular nephritis: diagnosis and treatment. The Macmillan Company, New York

MANIFESTAES CLNICAS
Hematria esta presente em praticamente todos os pacientes Proteinria (mas a Sd. nefrtica rara na maioria das srie de casos) Hipertenso ocorre em aproximadamente 80-90% Complicaes cerebrais da hipertenso como dores de cabea incluindo, convulses, alteraes do estado mental, e alteraes visuais ocorrem em 30-35% das crianas Pacientes podem apresentar quadro clnico e sinais radiolgicos de edema pulmonar. Enquanto dispnia uma queixa apresentada em apenas 5% dos pacientes, evidncias de insuficincia cardaca congestiva foram encontradas em metade das crianas em uma srie
Burke EC, Titus JL (1966) Poststreptococcal acute glomerulonephritis in children. Med Clin North Am 50:11411158

MANIFESTAES CLNICAS
A taxa de filtrao glomerular (TFG) freqentemente diminuda BUN no sangue aumenta Hipoalbuminemia bastante comum Anemia bastante comum Aumento dos nveis de anticorpos para antgenos antiestreptoccicos [ASO, anti-hialuronidase (A-H) e anti-DNAase] so documentadas com menos frequncia dos baixos nveis de C3 A reduo aguda da concentrao srica de C3 na PSAGN com o retorno tpico aos nveis normais dentro seis semanas de importncia diagnstica quando a bipsia renal no realizada A bipsia indicada nos casos em que o diagnstico clnico no claro, a fim de confirmar o diagnstico ou na presena de insuficincia renal significativa para descartar glomerulonefrite crescente.

MANIFESTAES CLNICAS
A fase de recuperao ocorre aps a resoluo da sobrecarga de fludo (normalizao da diurese), espontnea e/ou farmacologicamente induzida, juntamente com a normalizao do sangue, presso e resoluo de proteinria e hematria macroscpica. A proteinria desaparece muito mais cedo do que a hematria microscpica Ataques de segunda PSAGN tm sido relatados, mas so raros

ACHADOS DA BIPSIA RENAL

A bipsia renal geralmente no indicado para diagnstico de PSAGN, mas geralmente realizada quando clnica atpica normocomplementemia aumento da ASO sem documentao recente de infeco estreptoccica insuficincia renal, especialmente quando a TFG permanece menor de 30 ml/min/1.73m2 por mais de uma semana

ACHADOS DA BIPSIA RENAL

Microscopia: hipercelularidade difusa de clulas endoteliais e clulas mesangiais e infiltrao de polimorfonucleares no tufo glomerular
Jennings RB, Earle DP (1961) Post-streptococcal glomerulonephritis: histopathologic and clinical studies of the acute, subsiding acute and early chronic latent phases. J Clin Invest 40:15251595

Esta hipercelularidade endocapilar pode levar a uma reduo no lmen capilar que parece associar-se a severidade inicial da insuficincia Lewy JE, Salinas-Madrigal L, Herdson PB, Pirani CL, Metcoff J renal

(1971) Clinico-pathologic correlations in acute poststreptococcal glomerulonephritis. A correlation between renal functions, morphologic damage and clinical course of 46 children with acute poststreptococcal glomerulonephritis. Medicine (Baltimore) 50:453501

ACHADOS DA BIPSIA RENAL

O padro de imunofluorescncia tipicamente vistos em bipsias realizadas durante a fase aguda da PSAGN mostra discreto depsitos granulares de IgG e C3 em capilar com distribuio mesangial Sorger et al. descreveu os padres de imunofluorescncia em PSAGN usando o termo "cu estrelado" para representar o padro tpico e o termo "padro guirlanda" para indicar a presena de metais pesados e s vezes com a ausncia total de depsitos mesangiais "humps (a microscopia eletronica)
Sorger K, Gessler U, Hubner FK, Kohler H, Schulz W, Stuhlinger W, Thoenes GH, Thoenes W (1982) Subtypes of acute postinfectious glomerulonephritis. Synopsis of clinical and pathological features. Clin Nephrol 17:114128

TRATAMENTO
Tratamento permanece em grande parte de suporte clnico e controle da hipertenso (o problema mais urgente) Restrio de sal e diurticos so a primeira linha de tratamento para a sobrecarga de fluidos e hipertenso; depois disso, a terapia modificada para vasodilatadores Geralmente o IECA no usado durante a fase aguda devido ao potencial para diminuio da TFG e hipercalemia Naqueles indivduos com emergncias hipertensivas a infuso de medicao anti-hipertensiva a abordagem inicial preferida

TRATAMENTO
Uma pergunta difcil, que ainda no foi definitivamente respondida, se o tratamento imediato da faringite ou piodermite ir prevenir ou atenuar subseqente desenvolvimento de PSAGN.

TRATAMENTO
A imunossupresso no foi provada ser eficaz, embora seja muitas vezes utilizada no contexto clnico de glomerulonefrite rapidamente progressiva ou quando crescentes so vistos em bipsia.

RESULTADOS A LONGO PRAZO

Somente 5% dos pacientes com PSAGN evoluem com prognstico ruim Em uma srie de 23 pacientes com PSAGN, o nico paciente que morreu secundria doena renal tinha deposio Travis LB, Dodge WF, do que os outros Lorentz mais extensa de hump subepitelial Beathard GA, Spargo BH,casos WB, Carvajal
HF, Berger M (1973) Acute glomerulonephritis in children. A review of the natural history with emphasis on prognosis. Clin Nephrol 1:169181

Enquanto graus mais elevados de hipercelularidade endocapilar parecem associar-se gravidade inicial de insuficincia renal, este achado no se associa com a progresso para doena renal terminal. Lewy JE, Salinas-Madrigal L, Herdson PB, Pirani CL, Metcoff J(1971)
Clinico-pathologic correlations in acute poststreptococcal glomerulonephritis. A correlation between renal functions, morphologic damage and clinical course of 46 children with acute poststreptococcal glomerulonephritis. Medicine (Baltimore) 50:453501

RESULTADOS A LONGO PRAZO

Roy et al. mostrou que a recuperao da PSAGN pode ser prolongada. Em seu estudo, a cura histolgica ocorreu em 20% em dois anos, em 94% em 10 anos, e em 97% a 12 anos aps o incio da doena
Roy S 3rd, Pitcock JA, Etteldorf JN (1976) Prognosis of acutepoststreptococcal glomerulonephritis in childhood: prospective study and review of the literature. Adv Pediatr 23:3569

FUTURO DA PSAGN
O desenvolvimento de uma vacina contra o Streptoccocus do grupo A altamente desejvel para preveno tanto de doenas invasivas quanto de complicaes no supurativas. Devido variao geogrfica entre os grupos mais comuns da protena M, a vacina pode apresentar eficcia limitada quando utilizada mundialmente. Alm disso, a preveno da PSAGN baseia-se ainda na medidas de sade pblica como melhora da higiene e condies de moradia. A eliminao da epidemia por pioderma, como ocorreu no Sudeste do Estados Unidos nos ltimos 25 anos, oferece uma esperana para o controle da doena.
Dale JB, Penfound T, Chiang EY, Long V, Shulman ST, Beall B (2005) Multivalent group A streptococcal vaccine elicits bactericidalantibodies against ariant M subtypes. Clin Diagn Lab Immunol 12:833836

OBRIGADA!!!!