RABIA

DRA PAOLA ALEXANDRA CONTRERAS DRA NELLY VANESSA HENRIQUEZ

INTRODUCCIN
La rabia es una enfermedad zoontica evitable Agente etiolgico: virus de ARN neurotrpico Familia Rhabdoviridae Gnero Lyssavirus

 Tasa de mortalidad ms alta de casos de enfermedades infecciosas. Primera vacuna contra la rabia en 1885 La OMS estima que entre 30.000 y 70.000 personas mueren en el mundo de rabia cada ao. La mayora de estas muertes ocurren en pases en desarrollo. En Estados Unidos, ha habido un promedio de tres casos de muerte humana por ao desde 1980.

TRANSMISIN
Casi todos los casos de rabia se transmite de los animales rabiosos a travs de una mordedura. Raros casos, por trasplante de tejido de un donante con rabia. No hay transmisin de los pacientes a los profesionales sanitarios o contactos familiares o por fomites o superficies ambientales

 En los pases en desarrollo, los perros representan el 90% o ms de los casos reportados de transmisin a los seres humanos. En el 2008, la vigilancia de la rabia en los Estados Unidos identificaron cuatro grandes reservorios: murcilagos, mapaches, zorrillos y zorros.

 Una vez lyssavirus se depositan en las heridas perifricas, paso retrgrado se produce desde la periferia hacia el ganglio de la raz dorsal y al cerebro. Los virus migran a aproximadamente 50 a 100 mm por da hasta llegar a la mdula espinal La replicacin viral ocurre en el sistema nervioso central (SNC).

PATOGENIA

 Lyssavirus asciende rpidamente en la mdula espinal hasta el cerebro, en un principio infectan el diencfalo, el hipocampo y tronco cerebral. Lyssavirus preferentemente se localizan en el tronco cerebral, el tlamo, los ganglios basales, y la mdula espinal. Se extiende desde el SNC, a lo largo de las vas neuronales para el corazn, la piel y glndulas salivales.

Factores que pueden aumentar la susceptibilidad del husped a la infeccin incluyen:

La variante de infectar El tamao del inculo La concentracin en los receptores locales El grado de inervacin en el sitio de la picadura La proximidad de la mordedura al sistema nervioso central La inmunidad del husped y la gentica

MANIFESTACIONES CLNICAS

Dos formas clnicas:

Clsica Atpica

PRESENTACIN CLSICA:
Enceflica (furiosa): 80% de los casos: hidrofobia, aerofobia, espasmos farngeos e hiperactividad. Paraltica: cuadriparesia, que imitan el sndrome de Guillain-Barr.

RABIA NO CLSICAS O ATPICAS

Menos comn, descrita en los pacientes con rabia asociado a murcilagos. Caractersticas atpicas incluyen: dolor neuroptico, dficit sensorial o motor, movimientos coreiformes de la extremidad mordida fase prodrmica, signos focales del tallo cerebral, parlisis de pares craneales, mioclonas y convulsiones.

LA ENFERMEDAD CLNICA SE PUEDE DIVIDIR EN CINCO FASES GENERALES:

Perodo de incubacin Periodo prdromico Sndrome neurolgico agudo Coma Muerte

PERODO DE INCUBACIN
El promedio es de uno a tres meses, pero puede oscilar entre varios das hasta aos ( ms de seis aos).

PERIODO PRODROMICO
Consiste en sntomas inespecficos de gripe, malestar general, anorexia, irritabilidad, fiebre baja, dolor de garganta, dolor de cabeza, nuseas y vmitos. Tambin puede haber signos neurolgicos especficos en el sitio de entrada del virus incluyendo parestesias, dolor y prurito. La fase prodrmica dura de unos das a una semana.

SNDROME NEUROLGICO AGUDO:

Suele durar de dos a siete das. Las manifestaciones clnicas de la encefalitis incluyen: hiperactividad, fiebre persistente, alteracin de la conciencia, dolor farngeo, espasmos inspiratorios, sialorrea y convulsiones.

 La aerofobia o hidrofobia se ven en casi todos los pacientes con encefalitis. Manifestaciones no neurolgicas: arritmias cardacas y miocarditis.

 Rabia paraltica: es mas difcil de diagnosticar porque los sntomas principales aparecen ms tarde. La debilidad puede ser ms prominente en la extremidad con la mordedura inicial. Dolor de cabeza y meningismo pueden estar presentes.

PRONSTICO
Coma con parlisis flcida generalizada, insuficiencia respiratorio y colapso vascular. La mayora de los pacientes mueren dentro de dos semanas despus del inicio de coma.

DIAGNSTICO
El diagnstico clnico Diagnstico diferencial: Encefalitis por arbovirusy enterovirus, sndrome de Guillain-Barr y vasculitis

DIAGNSTICO DE LABORATORIO
Muestras de saliva, piel, suero, LCR Los ttulos de Ac sricos, se encuentran presentes fase tarda de la enfermedad La sensibilidad de la combinacin de pruebas se acerca al 100%. La eliminacin del virus puede ser intermitente, las muestras deben ser obtenidas en serie.

 Todas las muestras deben considerarse potencialmente infecciosos. Si el envo inmediato no es posible, las muestras se deben congelar a -80 C y enviadas en hielo seco.

LAS SIGUIENTES MUESTRAS Y LAS PRUEBAS SE DEBE OBTENER:

Saliva: Deteccin de ARN del virus, por reaccin en cadena de polimerasa de transcriptasa reversa y cultivos.

BIOPSIA DE PIEL
Una seccin de piel de espesor cinco-seis mm de dimetro, tomada de la regin posterior del cuero cabelludo. La muestra debe contener un mnimo de

aproximadamente 10 folculos pilosos y los nervios cutneos de la base del folculo.

Las pruebas de laboratorio a realizar incluyen la RT / PCR y la tincin de inmunofluorescencia para el antgeno viral.

SUERO Y LQUIDO CEFALORRAQUDEO

Muestra de 0,5 ml de suero y LCR Los Ac sricos estn presentes hasta varios das despus de la aparicin de signos clnicos y puede aparecer incluso despus en el LCR Si no existe una vacuna o suero inmunolgico contra la rabia, la presencia de anticuerpos contra el virus de la rabia en el suero es un diagnstico de infeccin.

 Si el paciente ha sido vacunado, una segunda muestra se debe obtener un par de das ms tarde, para ver si los ttulos de anticuerpos estn aumentando. Anticuerpos contra el virus en el LCR, sin importar el historial de inmunizacin, sugiere infeccin por el virus

 Las pruebas de laboratorio incluyen: inmunofluorescencia indirecta y neutralizacin del virus. CITOQUIMICO DE LCR: pleocitosis linfoctica moderada (5 a 30 leucocitos / microlitro), una concentracin normal de glucosa en LCR, y un pequeo aumento en la concentracin de protenas en el LCR, que suele ser inferior a 100 mg / dL.

 Biopsia cerebral - La biopsia cerebral es poco frecuente antes de la muerte. Pruebas de laboratorio: RT / PCR y la tincin de inmunofluorescencia para antgenos virales

 Las pruebas post-mortem implica el examen de tronco cerebral, utilizando la tincin de inmunofluorescencia para antgenos virales. Cuerpos de Negri, son inclusiones citoplasmticas eosinfilas neuronale, son patognomnicos de la rabia, no estn presentes en todos los casos.

Los hallazgos histopatolgicos de un paciente con rabi

El examen histopatolgico del tejido del SNC de la autopsia muestran neuronal inclusiones citoplasmticas (cuerpos de Negri) despus de la tincin de hematoxilina y eosina (izquierda) y el antgeno del virus de la rabia (rojo) despus de la tincin inmunohistoqumica (derecha).

CUERPO DE NEGRI

TRATAMIENTO
Ningn paciente que haya estado expuesto a la rabia y no fueron vacunadas antes de la aparicin de los sntomas ha sobrevivido.

 El tratamiento de la rabia sintomtica en pacientes no vacunados es de apoyo. El tratamiento paliativo debe centrarse en el control del dolor, sedacin y medidas de cuarentena para reducir al mnimo la necesidad de profilaxis post-exposicin de los profesionales de la salud y otros que tienen contacto con la persona afectada.

La terapia experimental agresiva puede ser considerado en:

Los individuos sanos que se diagnostica a tiempo en el curso de la enfermedad sintomtica Las personas que no han logrado despus de la exposicin con vacunas eficacia

 No hay estudios controlados que han evaluado la eficacia de interfern (IFN) alfa o medicamentos antivirales. Tratamiento experimental con un solo agente, como IFNalfa o la ribavirina , o con la combinacin de IFN-alfa y la vidarabina no han tenido xito

SE HA SUGERIDO EL SIGUIENTE REGIMEN

La vacuna contra la rabia por la va intradrmica de varios sitios para acelerar la respuesta inmune. Inmunoglobulina antirrbica humana IM para promover la desaparicin de la infeccin.

 Ribavirina IV o IM IFN-alfa Una infusin intravenosa de ketamina , un agente

anestsico disociativo y un antagonista no competitivo de los receptores N-metil-D-aspartato, que en altas concentraciones, inhibe la replicacin del virus de la rabia in vitro.

 La terapia con corticosteroides es que no se recomienda para la rabia. En modelos experimentales de roedores, los esteroides aumento de la mortalidad y la disminucin de el perodo de incubacin.

REPORTE DE UN CASO
El primer paciente documentado que sobrevivio de la rabia clnica y que no haban recibido profilaxis antes de la aparicin de los sntomas clnicos Una nia de 15 aos de Wisconsin que fue mordida por un murcilago y se present al hospital con sntomas un mes ms tarde.

 El diagnstico se realiza mediante la demostracin de anticuerpos contra el virus de la rabia en la sangre y LCR; virus de la rabia no fue aislado. Protocolo de tratamiento en investigacin se llev a cabo con el consentimiento de la familia.

 El protocolo teraputico consisti en la atencin de apoyo y medidas neuroprotectoras, entre ellos un estado de coma inducido por medicamentos,

asistencia respiratoria y tratamiento antiviral.

EL PACIENTE FUE TRATADO CON EL SIGUIENTE RGIMEN:

La ketamina se administr a 2 mg / kg / hora con midazolam de 1 a 3,5 mg / kg / hora para suprimir la actividad de la electroencefalografa. Se usaron altas dosis de benzodiazepinas y barbitricos suplementarios para mantener la supresin.

 La ribavirina se

administr

en

el

tercer

da

de

hospitalizacin con una dosis de carga de 33 mg / kg seguida de una dosis de mantenimiento de 16 mg / kg cada seis horas, que luego fue reducida durante la estancia hospitalaria.

 La amantadina se le dio va enteral a 200 mg por da, en el cuarto da de hospitalizacin debido a su actividad in vitro contra el virus de la rabia.

 La induccin de coma se asoci con una marcada disminucin en la cantidad de disautonoma que es caractersticamente en la rabia. A los 27 das de la enfermedad, fue extubado. Despus de la rehabilitacin, el paciente fue dado de alta a su casa el da 76.

 En una visita a la clnica 131 das despus de su hospitalizacin inicial, presentaba disartria, se tambalea su forma de caminar, y tena dificultades de motricidad fina. Seguimiento de 18 aos (27 meses despus de su exposicin inicial) ha demostrado la resolucin de la coreoatetosis y una mejora significativa en la disartria y la marcha.

 Se desconoce si la supervivencia de este paciente se deba a su gestin clnica especfica, o debido a la dosis o la variante del virus, o un polimorfismo gentico del husped raro o por otras razones.

 Tambin es importante tener en cuenta que este paciente tena presencia de anticuerpos contra el virus de la rabia en la sangre y lquido cefalorraqudeo en el momento de inicio del protocolo de Milwaukee; pero el virus de la rabia no fue aislado.

 El uso del protocolo de Milwaukee no ha tenido xito en los prximos informes: Un informe documentado el uso de este protocolo en dos pacientes con la rabia dentro de los 3 y 14 das desde el inicio de los sntomas, respectivamente, aunque ambos pacientes murieron.

 En otro reporte de un caso, el protocolo de Milwaukee se inici el da 16 de enfermedad clnica en un hombre de 73 aos de edad, el paciente falleci y la autopsia demostr una gran cantidad de inclusiones virales de rabia en el cerebro. Sin embargo, este paciente tena la enfermedad de encefalitis con niveles altos de virus en la saliva, an que no tena respuesta de anticuerpos detectables en el momento del diagnstico.

 Un paciente con insuficiencia renal recibieron un trasplante renal de un paciente que tena la rabia no diagnosticada en el momento de la muerte. El protocolo de Milwaukee se inici 12 das despus del inicio de la hidrofobia, el paciente falleci 80 das despus del trasplante.

NORMA TECNICA DE PREVENCION Y CONTROL DE LA RABIA DEL MSPAS

Caso Sospechoso de rabia humana: Persona de cualquier edad que presenta: cefalea, fiebre, dolor radial en los sitios de agresin, angustia, paresias, hidrofobia, aerofobia, fotofobia, sialorrea, delirio,

convulsiones y muerte con o sin antecedente claro de mordedura de animal.

 Caso Confirmado de rabia humana: Es un caso clnico en cuyo tejido cerebral o biopsia de piel en folculo piloso se observan corpsculos de negri, mediante las siguientes pruebas de laboratorio: inmunofluorescencia, PCR y pruebas biolgicas.

 Caso Sospechoso de rabia animal: Perro o gato de cualquier edad que presenta excitacin y agresividad o retraimiento o cualquier cambio de conducta, salivacin, dificultad a la deglucin, incoordinacin de movimientos, postracin y muerte. Caso Confirmado de rabia animal: Es un caso clnico en cuyo tejido cerebral se observan corpsculos de negri, mediante las siguientes pruebas de laboratorio: inmunofluorescencia y prueba biolgica.

Zona geogrfica de alto riesgo: rea donde haya

existido, o contiguo a ella, uno o ms casos confirmados de rabia animal o humana en los ltimos 3 aos o un notable aumento de deambulacin de perros callejeros con comportamiento agresivo o cambios de conducta sugestiva de rabia y/o bajas coberturas tiles de vacunacin canina y felina

 Observacin del animal dentro de los primeros 10 das luego de haber ocurrido el probable evento transmisor y considera animales muertos, sacrificados o desaparecidos un criterio mayor a considerar para la aplicacin inmediata del esquema antirrbico

 Dentro de toda historia clnica de exposicin se debe tomar en cuenta:

- Evaluacin del riesgo epidemiolgico - Evaluacin del animal agresor. - Evaluacin de la naturaleza de la exposicin. por exposiciones previas

- El antecedente de haber recibido tratamiento antirrbico

 La evaluacin del animal agresor incluye: a) especie del animal agresor, clasificndolo como de alto o bajo riesgo, y b) antecedentes del animal transmisor: Hbitos de vida, estado clnico, estado sanitario y la posibilidad de observacin

Si dicho animal llegase a fallecer dentro del perodo de

observacin, que no debe ser menor de 10 das, el personal encargado de la unidad de salud debe enviar el cadver completo del animal al Laboratorio Central del Ministerio de Salud o Laboratorio de Patologa animal del Ministerio de Agricultura y Ganadera para su respectivo anlisis dentro de las primeras 24 a 48 horas despus de la muerte.

Adems del cadver completo, el laboratorio encargado

puede recibir la cabeza del animal, el cerebro del humano (hipocampo, corteza motora y cerebelo, de preferencia).

Heridas graves son aquellas ocurridas en cabeza, la cara,

el cuello, axilas, la punta de los dedos, manos, fosa popltea, heridas mltiples y profundas y lameduras en las mucosas (labios, boca, fosas nasales, ano, genitales externos y ojos), las producidas por animales silvestres en cualquier localizacin, si hay contacto de saliva del animal agresor con mucosas y en caso de heridas transdrmicas.

Igualmente se tomarn a consideracin las exposiciones

consideradas graves o en zonas geogrficas endmicas de rabia

En relacin a la vacuna de cultivo celular o de fibroblasto

de pollo, esta puede indicarse para exposiciones leves y graves, con un esquema de 5 dosis en los das 0, 3, 7, 14 y 28 para ambas

 El suero se aplicar a toda herida grave o por animal desconocido independientemente de la fecha en que ocurri la exposicin, hasta un mximo de 7 das; se utilizarn 20 UI por Kilo de peso de gammaglobulina antirrbica humana para todos los grupos de edad y deber administrarse en todos los sitios de heridas, y si el suero no fuese suficiente para la infiltracin total (con un mximo de 15 ml), puede diluirse en solucin salina en un volumen adecuado

Las reacciones post-vacunales generales se dividen entre intensa, dolor osteomuscular y fiebre. Las

leves y graves; entre las primeras se encuentran adinamia, cefalea reacciones graves: a) Con lesin del Sistema Nervioso Perifrico: Sndrome de Guillan Barre, parlisis ascendente tipo Landry b) Con lesin del Sistema Nervioso Central: encefalitis peri vascular

PRESUPUESTO ESTIMADO POR MUESTRAS PATOLGICAS ENVIADAS PARA CONFIRMACIN DE RABIA EN TODAS LAS ESPECIES Y TODAS LAS TCNICAS DE LABORATORIO.SEMANA DEL 1-14 DEL AO 2010. RUBRO COSTO UNITARIO COSTO TOTAL

Inmunofluorescencia directa1 Seroneutralizacin2

3,140 (2) 20(19)

6,820 380

TOTAL

7,200

FUENTE: Primaria; Tec. Orbelina de Chvez, Responsable de Diagnostico Veterinario Virologa, Direccin de Sanidad Animal, del Ministerio de Agricultura y Ganadera (MAG). Muestras enviadas, Zona Oriental 2010, semana de 1-14, Dra. Jacqueline Villatoro, Departamento de Epidemiologa Veterinaria, Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social (MSPAS). Referencias: (1) Kit de conjugado monoclonal de 5 ml cada uno, para uso de todo un ao;(2) Ratones inoculados con virus por 15 das, incluye mantenimiento. Costo en dlares americanos.

ESTIMADO DE COSTO DE PRODUCCION DE BIOLOGICO ANTIRRABICO AO 2010. Direccin General de Sanidad Vegetal y Animal (DGSVA) Ministerio de Agricultura y Ganadera Rubro Insumos auxiliares y reactivos Sueldos Gastos de administracin Depreciacin Costo (Dlares americanos) 54,170 190,500 30,000 5,000

Total 279,670 Fuente: Primaria; Lic. Hugo Lpez, gerente administrativo de la DGSVA

REFERENCIAS
Author Charles E Rupprecht, VMD, PhD Section Editors Martin S Hirsch, MD Morven S Edwards, MD

Literatura ltima versin de revisin 19.2: mayo 2011 | El tema ltima actualizacin: Junio 8, 2010