PROCEDIMIENTOS MENORES: ANALGESIA Y SEDACIN

Susana Capap Urgencias Pediatra. Hospital Cruces Febrero 2007

Krauss B. Green SM. Sedation and analgesia for procedures in children. New England Journal of Medicine. 342(13):938-45, 2000 Mar 30.

ANESTESICOS TPICOS / LOCALES

Anestsicos tpicos
 LAT (lidocana 4% , adrenalina 0,1% y tetracana 0,5%)
 EMLA (lidocana 2,5% y prilocrana 2,5%)  Cloruro de etilo  Otros: tetracana, benzocana, lidocana aerosol

Anestsicos locales
 Lidocana con/sin adrenalina  Bupivacana

ANESTSICOS LOCALES
LIDOCANA (0,5%- 2%)
 Inicio rpido (3min)  Dosis: 1-2 mgr / kg (mx 5 mgr/ kg) Con adrenalina 2-4 mgr/kg (mx 7 mgr/kg)  Duracin: 30min- 120 min Con adrenalina 60- 180 min  No adiccin de adrenalina (en zonas acras)  El bicarbonato tampona el dolor en la infiltracin (9 ml lidocana + 1 ml de bicarbonato)

BUPIVACAINA (0,25%)
 Comienzo lento 15 minutos  Dosis: 1,5- 2,5 mgr/kg, con adrenalina 3 mg / kg  Duracin ms prolongada ( 2-4 horas)

MIDAZOLAM
 Efectos BDZ: sedacin, hipnosis, ansilisis, relajacin

muscular, amnesia antergrada, anticonvulsivante.

 Vas administracin: I.V (0,05-0,2 mgr/kg), IM (0,2-0,3

mg/kg), IN (0,2-0,5mg/kg)


Otra va : ORAL

 Efecto

secundario ms importante depresin respiratoria; en ocasiones puede producir reacciones paradjicas (agitacin, llanto, movimientos involuntarios) en lugar de sedacin.

MIDAZOLAM ORAL
 Dosis: 0,2- 0,5 mg / kg (mxima 15 mg), 30-45 minutos antes

del procedimiento
 Duracin: 1-2 horas  Antdoto: Flumazenil 0,01 mg/kg, dosis inicial mxima 0,2 mg.

Se puede repetir cada minuto a dosis 0,05 mg/kg, hasta dosis total mxima de 1 mg.

Oral midazolam for conscious sedation of children during minor procedures. Journal of Accident & Emergency Medicine. 15(4):244-8, 1998 Jul. 0,5 mg/ kg oral midazolam had an onset of action of 15 minutes and was effective in 76% of children Amnesia was reported in 66% of children. There were no adverse side effects except paradoxical hyperagitation in three ; this did not require any specific treatment. 90% of parents said they would like it to be used again should similar circumstances arise. At 0.5 mg/kg oral midazolam appears safe and is effective in sedating most children for minor procedures. Its use should be considered by all A&E departments dealing with children.

MIDAZOLAM ORAL: INDICACIONES

Nios: 6 meses- 14 aos  En general, procedimientos menores en las que queremos disminuir la ansiedad del paciente y para conseguir un paciente colaborador:

        

reparacin de heridas puncin lumbar puncin articular extraccin analtica / canalizacin va venosa drenaje abscesos exploraciones que causen ansiedad, p ej: exploracin genital curas retirada de puntos retirada cuerpo extrao En los casos en los que el procedimiento sea doloroso se asociaran analgsicos tpicos/locales o sistmicos.

Midazolam syrup as a premedication to reduce the discomfort associated with pediatric intravenous catheter insertion. J Pediatr 2003;142:429-30)
.Midazolam effectively reduces discomfort associated with intravenous insertion. Anxiolysis with oral midazolam in pediatric patients undergoing dermatologic surgical procedures. Journal of the American Academy of Dermatology. 45(1):105-8, 2001 Jul. Oral midazolam provided good to excellent anxiolytic effects in most pediatric patients undergoing painful dermatologic surgical procedures. Because midazolam does not provide analgesic effects, local anesthesia is necessary. Complications were uncommon and minor. Oral midazolam is an effective anxiolytic agent in pediatric patients undergoing dermatologic surgical procedures.

MIDAZOLAM ORAL
 Registro analgesia/ sedacin y consentimiento informado  Monitorizacin continua con pulxioximetra tras administracin en

rea reconocimiento, tras conseguir efecto monitorizacin continua de constantes cada 5 minutos
 La vigilancia deber ser muy estrecha si se administra junto con

frmacos narcticos
 Alta: nio actividad motora, habla y nivel conciencia normal.

Clinical policy : procedural sedation anda analgesia in the emergency department . From The American College of Emergency Physicians .Clinical Policies Subcommitte on procedural sedation and analgesia. Guidelines for Monitoring and Management of Pediatric Patients During and After Sedation for Diagnostic and Therapeutic Procedures: Addendum . AAP.Committee on Drugs. PEDIATRICS 2002; 110 (4)836-838. Gross JB, et al: Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologist. ASA. Gross JB, et al: Anesthesiology 2002; 96:100-1017

MIDAZOLAM ORAL
  

Dosis va oral: 0,2-0,5 mg/kg, 30-45 minutos antes del procedimiento. Dosis mxima: 15 mg Antdoto: Flumazenil 0,01 mg/ kg, dosis inicial mxima 0,2 mg. Se puede repetir cada minuto a dosis 0,05 mg/kg, hasta dosis total mxima de 1 mg. INDICACIONES: en general, situaciones en las que queremos disminuir la ansiedad del paciente para conseguir un paciente colaborador:
Reparacin de heridas  Puncin lumbar  Puncin articular  Extraccin analtica / canalizacin va venosa  Drenaje abscesos  Exploraciones que causen ansiedad, p ej: exploracin genital  Curas  Retirada de puntos  Retirada cuerpo extrao En los casos en los que el procedimiento sea doloroso se asociaran analgsicos tpicos/locales o sistmicos.


ADMINISTRACIN:


Se administrara en el rea de reconocimiento, monitorizacin continua con pulxioximetria. Cuando consigamos el efecto deseado monitorizacin cada 5 minutos de constantes vitales mientras realizamos el procedimiento. Tras el procedimiento el nio permanecer en observacin con monitorizacin continua bajo pulsioximetra.

OXIDO NITROSO: INDICACIONES

Produce control del dolor y ansiedad.
       

Reparacin de heridas, incluyendo la inyeccin de un anestsico local para la reparacin de heridas. Extraccin de cuerpos extraos. Drenaje e incisin de abscesos. Curas de heridas. Venopuncin y canalizacin de va venosa. Puncin lumbar. Puncin articular. Reduccin de dislocaciones.

MIDAZOLAM ORAL VS OXIDO NITROSO

Oxido nitroso
Ventajas
Inicio rpido Rpida recuperacin

Midazolam oral
No necesita colaboracin del paciente

Desventajas

Precisa paciente colaborador Menos til en nios pequeos

Efecto ms lento Recuperacin ms lenta

MIDAZOLAM ORAL Y OXIDO NITROSO



Nitrous oxide-oxygen or oral midazolam for pediatric outpatient sedation. Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology Oral Radiology & Endodontics. 93(6):643-6, 2002 Jun.Toronto, Ontario, Canada.
A total of 819 patients were included in this study. Both the N2O and midazolam groups demonstrated a low complication rate with a high rate of successful completion of treatment. The use of either oral midazolam or nitrous oxide-oxygen as single agents provides safe and effective conscious sedation in the pediatric outpatient population.

Sedation during voiding cystourethrography: comparison of the efficacy and safety of using oral midazolam and continuous flow nitrous oxide. Journal of Urology. 174(4 Pt 2):1598-600; 2005 Oct. Continuous flow 50% nitrous oxide and oral midazolam are comparably safe and effective in reducing anxiety and distress during VCU in children older than 3 years. However, N(2)O provides a more rapid onset of sedating effect and has a shorter recovery time: shorter recovery time (29 +/- 10 vs 63 +/- 25 minutes, p <0.001)..

Breathing patterns and levels of consciousness in children during administration of nitrous oxide after oral midazolam premedication.
Journal of Oral & Maxillofacial Surgery. 55(12):1372-7; 1997 Dec. The addition of 40% N2O to oral midazolam, 0.7 mg/kg, did not result in clinically meaningful respiratory depression nor upper airway obstruction, but did, in some children, cause an increase in the level of sedation beyond simple conscious

NIVEL SEDACIN
Paciente responde a ordenes verbales.  La funcin cognitiva puede estar alterada.  La ventilacin y funciones cardiovasculares no estn afectadas.


SEDACIN MNIMA (ANSILISIS)

SEDACIN CONSCIENTE

Responde a ordenes verbales sencillas o al estimulo tctil.  Va area y ventilacin espontnea estn presentes.


SEDACIN PROFUNDA

No despierta con facilidad pero responde adecuadamente a estimulacin tctil o dolorosa repetida.  La habilidad de mantener ventilacin independiente esta afectada.  Por lo general funcin cardiovascular mantenida.


ESTADO DISOCIATIVO

Estado de trance.  Mantiene reflejos protectores de la va area, respiracin espontnea y estabilidad hemodinmica.


EVALUACIN SEDACIN

      

NIVEL 0: Agitado. Ansioso. Intranquilo. NIVEL 1: Tranquilo. Cooperador y despierto. Orientado. NIVEL 2: Dormido. Abre los ojos con el ruido ambiental NIVEL 3: Dormido. Abre los ojos si se le llama NIVEL 4: Dormido. Abre los ojos con estmulos fsicos NIVEL 5: Dormido. No abre los ojos pero se mueve y reacciona con estmulos fsicos NIVEL 6: Inconsciente y sin respuesta
Nivel 1 - 3 : Sedacin consciente ; Nivel 4 -6 : Sedacin profunda

Nivel 0 : Ausencia de sedacin ;