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Dr. Al Vanegas R3 Pediatra Dr.

Christian Berrios R1 Pediatra

Asma Bronquial Definicin


Asma es una enfermedad inflamatoria de las vas areas que se asocia a hiperractividad bronquial ante diversos estmulos, se manifiesta por obstruccin del flujo areo que es reversible de forma espontanea o con tratamiento farmacolgico.

Epidemiologa
Es la enfermedad crnica severa ms frecuente en

la niez, y la principal causa de ausentismo escolar En Nicaragua la prevalencia de asma en nios es de 15.5% de acuerdo al estudio epidemiolgico ISAAC Ms frecuente en varones que en mujeres en edades tempranas, siendo afectados en un 50% ms que las mujeres. No obstante a medida que avanza la edad, tiende ser ms frecuente y ms severa en la mujer. Riesgo de desarrollar asma asociado a la herencia:
7 % si ninguno de sus padres a padecido de asma. 20% si su pap o mam a padecido de asma 60% si ambos padres tiene el antecedente de asma.

Pico de prevalencia entre los 6 y 11 aos de edad.

Factores genticos Sexo

Factores relacionados con el desarrollo del Asma

Medio intrauterino Sibilancias en el lactante Factores ambientales


Landau L. Pediatric Pulmonology 1996.

Infecciones virales de Vas respiratorias Exposicin a alrgenos acaro del polvo casero, mascotas, hongos, cucarachas Humo del cigarrillo y la lea Aire frio Ejercicio Medicamentos Aditivos en alimentos Aerosoles Sustancias qumicas Emociones intensas Cambios sbitos meteorolgicos

Hallazgos histopatolgicos
Denudacin del epitelio de la va

area Depsito de colgeno bajo la membrana basal Descamacin celular del epitelio Degranulacin de mastocitos Edema Infiltracin con clulas inflamatorias

Asma Episdica Infrecuente


Factor precipitante infecciones virales Intervalo de semanas sin crisis Despus de la adolescencia 50% sin

sntomas Representa 75% de nios asmticos Entre crisis no hay evidencia de obstruccin bronquial

Asma Episdica Frecuente


2/3 inician los sntomas antes de los 3

aos Desencadenantes: cambios de temperatura, alergenos, actividad fsica, emociones 1 2 episodios por mes, empeoran de noche, no toleran el ejercicio Despus de la adolescencia 60% contina igual Un 30% evidencia obstruccin

Asma Persistente
75% inicia sntomas antes de los tres

aos 25% inicia antes de los 6 meses Los factores precipitantes son mltiples: alergenos, cambios de temperatura, IVRS. Se asocian con dermatitis, rinitis. Despus de la adolescencia 50% permanecern con sntomas frecuentes El 60% presenta pruebas de funcin

Asma en los primeros 6 aos de edad


El 51.5% de los nios menores de 6

aos nunca present sibilancias. Un 19.9% present sibilancias antes de los 3 aos, pero a los 6 aos ya no presentaban. Un 15% no presentaron sibilancias antes de los 3 aos pero si presentaban a los 6 aos. El 13.7% presentaron sibilancias antes de los 3 aos y continuaban con sibilancias Martinez F. N Engl J Med 1995 a los 6 aos.

Clasificacin del asma de acuerdo a los niveles del control


Caractersticas Controlado Parcialmente controlado No controlado

Sntomas diurnos

No ( 2 menos / semana)

Ms de 2 veces/ semana

Limitacin de actividades

No

Alguna

Tres o ms caractersticas del asma parcialmente controlada presentes en cualquier semana

Sntomas nocturnos despiertan al paciente

NO

Alguna

Necesidad de medicamentos No ( 2 menos/semana) de rescate

Ms de 2 veces /semana

Funcin pulmonar

Normal

< 80% predictivo o mejor valor personal Una o ms por ao Una vez/ semana

Crisis

No

Manejo del asma basado en el control


Paso 1
RESCATE Seleccione uno

Paso 2

Paso 3
Seleccione uno

Paso 4

Paso 5

B 2 Agonistas de accin corta PRN


Agregue uno o ms Agregue uno ambos Esteroides inhalados Esteroides a dosis moderadas- va oral altas ms BAP Dosis bajas Antileucotrienos Teofilina AP

Esteroides inhalados Esteroides inhalados a bajas dosis ms BAP

Opciones de control

Antileucotrienos

Esteroides inhalados dosis medias o altas Esteroides inhalados dosis bajas ms antileucotrienos Esteroides inhalados dosis bajas ms teofilina de AP

Anti IgE

Definicin:

Empeoramiento o inicio de alguno o varios de los sntomas caractersticos del asma en un paciente estable o asintomtico.

Liberacin de mediadores por los mastocitos produce broncoespasmo, edema de la mucosa y tapones de mocos. El aire queda atrapado distal al estrechamiento. Convirtiendo la fase espiratoria de la ventilacin en un proceso activo. Reduccin de la capacidad pulmonar total, colapso de la va area ms pequea, deterioro del intercambio gaseoso e hipoventilacin alveolar. Estrechamiento no es uniforme, siendo el flujo sanguneo ms uniforme que la ventilacin, producindose una alteracin ventilacin/perfusin que resulta en hipoxemia. La hipoxemia provoca hipertensin pulmonar, aumenta la broncocostriccin y disminuye la entrega de oxgeno al miocardio. A medida que la crisis progresa y la obstruccin aumenta, se produce fatiga muscular, lo cual conducir a insuficiencia respiratoria con hipercapnia, hipoxia y muerte.

Datos a recoger en emergencia


Inicio de sntomas: tiempo prolongado indica que probablemente no se podr dar alta en Emergencia. Sntomas asociados de infeccin respiratoria baja, fiebre, mal estado general, luce infectado. Tipo de medicamento que utiliza para controlar asma y otros padecimientos. Ultima hospitalizacin Asociacin de factores precipitantes Compare el episodio actual con la ltima visita a emergencia.

Si existe antecedente de intubacin y el tiempo en que se mantuvo con ella. Uso reciente de esteroides orales Sntomas inicales mas frecuentes Enfermedad cardiaca, gastrointestinal o inmunolgica de base. Medicacin actual Exposicin a humo de cigarro Capacidad actual de ingesta de lquidos Si hay cambios en el estado mental

Al examen fsico evaluar


Fiebre, taquicardia, taquipnea. Tirajes, disnea, sibilancias,

tos, enrojecimiento, cianosis, aleteo nasal Pobre ingesta, aprehensin, sudoracin (asociada a elevacin del CO2 e hipoventilacin). Hiperresonancia A la auscultacin disminucin: de la entrada de aire. En los casos severo sonidos respiratorios apagados. Sibilancias difusas. Espiracin prolongada.

Criterios a tomar en cuenta para posible admisin inmediata.


Frecuentes visitas al ao a Emergencias

(ms de 3 visitas) Frecuencia de hospitalizaciones en un ao (mas de 2) Estancia prolongada en su ultima hospitalizacin Estancia previa en terapia intensiva o cuidados intermedios Previa intubacin endotraqueal Grado de disnea Uso actual de corticosteroides sistmicos Enfermedad asociada (cardiopata, etc) Incapacidad econmica para adquirir

Exmenes complementarios
Radiografa de trax PA BHC Oximetra de pulso Pruebas Funcionales Gasometra arterial
Hipoxemia (PaO2 menor de 60 mmHg) Hipercapnia (PaCO2 mayor de 42

mmHg) Acidemia (ph menor de 7 con exceso de base menor de 2 mEq/l)

Evaluacin de Crisis de Asma


Leve Moderada Severa Paro respiratorio inminente

Disnea

Al caminar

Al hablar. Lactantes con llanto dbil

En reposo Lactantes dejan de alimentarse Inclinado hacia delante Palabras Generalmente agitado Elevada Obnubilado o confuso

Posicin Habla Estado de conciencia Frecuencia respiratoria

Puede estar recostado Prefiere estar sentado Oraciones Puede estar agitado Elevada Edad menor de 2 meses 2 a 12 meses 1 a 5 aos Frases Generalmente agitado Elevada FR normal menor de 60/min menor de 50/min menor de 40/min

Evaluacin de Crisis de Asma


Retracciones supraesternales y subcostales Sibilancias Frecuencia cardiaca Edad 0-2 meses 1 a 2 aos 3 a 8 aos Usualmente no Generalmente Generalmente Disociacin toraco abdominal

Moderada, al final de la espiracin Normal

Intensas Elevada FC normal menor de 160 menor de 120 menor de 110

Intensas generalmente Muy elevada

Ausente Bradicardia

Pulso paradjico

Ausente menor de 10 mmHg Mayor del 80%

Puede estar presente 10 a 25 mmHg Aprox 60-80% Mayor de 60 mmHg Menor de 45 mm Hg

Generalmente presentes 20 a 40 mmHg Menor de 60% Menor de 60 mm Hg Mayor de 45 mm Hg

Ausente que expresan agotamiento de msculos respiratorios

Flujo Espiratorio Mximo

Pa O2 ( aire ambiente)No es necesario Pa CO2

Objetivos en el tratamiento de la crisis aguda de asma


Revertir rpidamente la obstruccin de las vas areas Corregir la hipoxemia importante Prever que no se produzca una recada Normalizar la funcin pulmonar rpidamente Preparar a los familiares para enfrentar adecuadamente una eventual recurrencia Para alcanzar estos objetivos debemos: Aliviar el broncoespasmo Disminuir el edema de la va area Evitar la obstruccin por tapones de moco Mantener una adecuada oxigenacin

ABORDAJE DE CRISIS DE ASMA Evaluacin Inicial Esquema Inicial de rescate

Segunda Evaluacin Crisis Severa

Episodio moderado

Buena respuesta

Respuesta incompleta en 2 horas

Mala respuesta en 1 hora

Alta a casa Ingreso a sala Cuidados Intensivos

Puntaje Wood Downes


Parametro Saturacin de O2 0 0.5 1 2 SatO2 >95% aire SatO2 >90% aire SatO2 >90% con SatO2 <90% ambiente ambiente FiO2 > 0.21 con FiO2 > 0.21 Normal Discretamente desigual Leves Leve Leve Marcadamente Disminuido/ desigual Ausente Moderada Moderada Deprimido/ Agitado Marcada Mxima Coma

Murmullo vesicular

Sibilancias espiratoria Msculos accesorios Funcin Cerebral

No Ninguno Normal

Criterios clnicos de severidad del Asma


LEVE Score de 3 pts sin Factor de Riesgo MODERAD O Score de 4-7 pts con Factor de Riesgo SEVERO Score 8 mas pts con Factor de Riesgo

Alta y tratamiento ambulatorio

Tratamiento en Urgencia y Hospitalizacin

Unidad de Terapia Intensiva

Esquema Inicial de rescate


B2

agonistas de accin rpida inhalados, una dosis cada 20 min por 1 hora. Oxgeno de 2 5 lts por minuto Glucocorticoides sistmicos, si el paciente recientemente tomo glucorticoides orales o si el episodio es severo. La sedacin esta contraindicada.

Segunda evaluacin
Episodio Moderado
-B2 agonistas inhalados -Anticolinergicos inhalados cada 60 min - Considerar glucocorticoides -Continuar el tratamiento de 1-3 horas

Crisis Severa
- B2 agonistas inhalados y anticolinergicos - Oxigeno - Glucorticoides sistemicos - Considerar B2 agonistas subcutaneo, IM o IV - Considerar metilxantinas IV - Considerar Magnesio IV

Medicamentos en la crisis aguda


Frmacos Dosis Salbutamol nebulizaciones0.15-0.3 mg/k/dosis intermitente 0.5-1 mg/k/hora continua Salbutamol endovenoso Aminofilina Mayor de 9 aos De 1 a 9 aos De 6 a 12 meses De 1 a 6 meses 0.75 mg/k/h 1 mg/k/h 0.85 mg/k/h 0.5 mg/k/h

de asma
Observaciones

Max 5 mg/dosis Max 15 mg/hora

10 ug/k/dosis de carga Bajo monitereo cardaco, 4-8 ug/k/ minuto en infusin control de K y glicemia

Administrar dosis de carga de inicio a 5-7 mg/k/ dosis. Si recibi Teofilina de accin prolongada en ltimas 48 horas no administrar dosis de carga y hacer control de teofilinemia

Medicamentos en la crisis aguda


Glucocorticoides

de asma

Prednisona oral

1 mg/k/ dosis cada 6-8-12 h

Metil prednisolona VO- IM-IV1 mg/k/dosis (0.5 2) cada 6-812 h Dexametasona IM-IV 0.2 mg/k/dosis cada 6-8 h Hidrocortisona IV 3-5 mg/k/dosis cada 6 horas Efectos mineralocorticoides

Anticolinrgicos Sulfato de atropina Nebulizaciones Bromuro de Ipratropium Nebulizaciones 0.05 mg/k/dosis cada 3-4 horas No ms de 2 mg

Menor de 1 ao 125 umg cada 3- Puede combinarse con 6h salbutamol Mayor de 1 ao 250 umg cada 36h

Medicamentos en la crisis aguda No Convencionales Sulfato de Magnesio 30-70 mg/k dosis

de asma

Infusin lenta Accin rpida y dura 2 horas Ventilacin Mecnica

Ketamina

1-3 mg/k/ dosis IV inicio 1 mg/k/ hora infusin continua 0.01 mg/k/dosis, cada 20 min/3 dosis

Adrenalina

Maximo 0.5 mg/dosis

Perfusi n Oxigeno Broncodilatado res

Suero glucosalino: Lactante 150-200 mg/Kg: 2-3 infancia 75-200 ml/K + Bicarbonato (ph <7.25) 4 l/min 40% Hmedo Aminofilina IV 4mg/kg/6h. Aerosoles c/6 h de beta adrenergcos Succinato de Hidrocortizona Prednisolona o prednisona (3-5 mg/kg) Antib. hipoalrgicos Mecanica,Fisioterapia drenaje pulmonar

Corticoides

Antibiticos Ventilaci n Complicacion es

Sedantes, Broncoaspiracin (atelectasia) Numotorax etc.

Alta: continuar con B2 agonistas inhalados, considerar glucorticoides orales Ingreso al hospital: B2 agonistas inhalados, + anticolinergicos inhalados, glucocorticoides sistmicos, oxigeno, considerar metilxantinas IV Cuidados intensivos: B2 agonistas inhalados, anticolinergicos inhalados, glucocorticoides IV, considerar B2 agonistas subcutaneo, IM o IV, oxigeno, considerar metilxantinas IV, posible intubacin

EVALUANDO LA RESPUESTA

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