TEC y Trauma maxilofacial

Dr Milenko Slako Martnez Becado Ciruga General

Introduccin
500000 casos de TEC anual 100000 casos de invalidez Meta principal
Oxigenacin Perfusin Hematoma 10% mortalidad pre hospitalaria 80% leve

Anatoma
Cuero Cabelludo Crneo
Bveda Base

Meninges Encfalo
Cerebro, cerebelo, tallo cerebral

Anatoma

Anatoma

 Tentorio
Supratentorial Infratentorial Incisura tentorial

Compresin del III par

Dilatacin pupilar ipsilateral Parlisis OM compleja ( Desviacin abajo y afuera )

Fisiologa
Presin Intracraneana
PIC Normal: 10 mmHg Anormal: >20 mmHg Grave: > 40mmHg Afectada por distintas patologas

Doctrina Monro Kellie

El volumen del contenido intracraneal debe permanecer constante

 Doctrina Monro Kellie

El volumen del contenido intracraneal debe permanecer constante
v.intracranial (constant) = v.brain + v.CSF + v.blood + v.mass lesin Compensacin mediante movimiento de LCR o Sangre al canal espinal o vasos extracraneales

Presin de Perfusin Cerebral

PPC = PAM PIC

PAM < 70 mmHg se asocian a pobre

evolucin. En presencia de PIC elevadas, importante mantener PAM normal. Prioridad en pacientes con TEC: mantener PPC

 Mantener PPC reduce mortalidad en TEC grave PPC debe mantenerse entre 70 80

mmHg (reduccin 35% mortalidad en TEC grave) Mortalidad aumenta 20% por cada 10 mmHg que disminuye PIC

Flujo Sanguneo Cerebral

FSC Normal: 50 ml / 100 g cerebro/minuto. < 20 a 25 ml / 100 g: actividad EEG disminuye. 5 ml /100 g : muerte cerebral. Autorregulacin mantiene FSC con PAM entre 50 160 mmHg
<50 mmHg, FSC cae gradualmente. > 160 mmHg, dilatacin pasiva de vasos cerebrales. Pacientes con TEC, autorregulacin alterada. Vulnerabilidad a dao isqumico

 Al agotarse los mecanismos de

autorregulacin
PIC Aumenta PPC se afecta en paciente hipotenso

Evacuar hematomas y mantener presin

arterial sistmica.

Clasificacin
Mecanismo del trauma
Penetrante Arma de fuego Otras Cerrado Alta velocidad (automovilistico) Baja velocidad (cadas, contusiones)

Gravedad del dao

 Gravedad del dao

Escala glasgow Leve: 15 14 Moderado: 9 13 Severo 3 8 Se calcula con la mejor respuesta motora. Valorarla en ambos lados.

Morfologa de la lesin
Importancia de la TAC Fracturas de Crneo
Bveda Linear / Estrellada Abierta / cerrada Deprimida / no deprimida Base Con / sin fuga LCR Con / sin parlisis VII par

 Para fracturas de la base: TAC Oseo Signos de sospecha Fractura representa alta energa
Mayor riesgo de lesin intracraneal

Lesiones Intracraneanas
Focales
Hematomas epidurales Hematomas subdurales Contusin o hematoma cerebral Concusin leve Concusin clsica Lesin axonal difusa

Difusas

 Hematoma epidural
0,5% pacientes con TEC, 9% comatosos. Fuera la dura Biconvexo o lenticular Regin temporal o temporoparietal Desgarro de arteria menngea media Desgarro senos venosos Intervalo lcido Tratamiento precoz: Buen pronstico

 Hematoma Subdural
30% TEC graves Desgarro de vena comunicante Cubren superficie completa del hemisferio cerebral Dao cerebral subyacente ms grave. Requiere rpida intervencin quirrgica.

 Contusin o

hematoma intracerebral
Afectan principalmente lbulo frontal y temporal. Asociadas frecuentemente a hematoma subdural

Lesiones difusas
Ms comn Aceleracin / desaceleracin Concusin leve
Conciencia preservada Puede existir confusin + amnesia Reversible, sin secuelas

 Concusin clsica
Prdida de conciencia Amnesia post TMT Sd post concusional Alt memoria, mareo, anosmia, depresin

 Lesin axonal difusa

Coma post traumtico prolongado (> 6 hrs) Sin lesin con efecto masa Sin lesin isqumica Secuelas frecuentes Disfuncin autonmica

Manejo TEC leve

80% Concientes. Puede haber amnesia o historia de perdida

de conciencia 3% deterioro inesperado Idealmente, todo TEC debe tener TAC Si est despierto, alerta y asintomtico
Observacin por 12 24 hrs

18% pacientes con TEC leve con alteracin de

conciencia o amnesia presentan anomalas en TAC 5% Requieren manejo quirrgico

 Rx crneo
Lesiones penetrantes Si no hay TAC RX craneo: Observar Fracturas, posicin de glndula pineal, nivel HA en
SPN, Neumoencfalo, fracturas faciales, cuerpo extrao.

Fr crneo 3% leves hasta 65 % graves

Rx columna cervical Analgesia no narctico (paracetamol) Nivel OH Egreso

TAC Normal Observacin domiciliaria por 12 hrs

Observacin en hospital

Si no hay TAC Sin acompaante confiable

TEC moderado
10% Siguen ordenes sencillas Confusos, somnolientos Pueden existir signos neurolgicos focales 10 20% progresan a coma

Obtener historia clnica Proteger Va area Estabilizacin cardiopulmonar TAC Crneo

40% anormalidades 8% manejo quirrgico

Hospitalizacin, TAC control Si hay deterioro: Manejo como TEC grave

TEC grave
30% hipoxmicos, 13% hipotensos. Hipotensin aumenta la mortalidad al
doble (27% a 60%) Vital la estabilizacin cardiopulmonar

 Va area y ventilacin
Intubacin OT temprana Ventilar con FiO2 100% Hiperventilacin cautelosa Mantener PCO2 25 35 mmHg

 Circulacin
Hipotensin principalmente por prdida sangunea evidente u oculta Administrar volumen

Examen neurolgico
Glasgow Respuesta pupilar Oculoceflicos Oculovestibulares Reflejos corneales Examen seriado

Hallazgos pupilares
Tamao pupilar Dilatacin unilateral Dilatacin Bilateral Respuesta a la luz Lenta o fija Lenta o fija Interpretacin Compresin II par Perfusin inadecuada. Parlisis III par bilateral

Unilateralmente dilatada
Constriccin bilateral

Reaccin cruzada
Difcil determinar

Lesin Nv ptico
Drogas, lesin pontica, metablica

Constriccin unilateral

Preservada

Lesin va simptica

TAC Crneo
Cuero cabelludo: Edema o hematoma
subgaleal. Fracturas crneo Hematomas intracraneanos Desplazamiento lnea media
> 5 Mm.: Ciruga

Manejo Mdico
Objetivo: Prevencin dao 2 en encfalo
Lquidos parenterales:. Prevencin y correccin de hiponatremia (Edema cerebral) Hiperventilacin: Solo como ltimo recurso en caso de HTEC Manitol: 20% 1g/Kg en bolo. Evitar en hipotensin. Se puede asociar con furosemida 0.5 mg/K ev. Esteroides: Sin evidencia de utilidad en TEC o HTEC Barbituricos: de segunda lnea para bajar la PIC Anticonvulsivantes

Manejo quirrgico
Heridas cuero cabelludo Fractura de crneo deprimida
Requiere elevacin quirrgica

Lesiones intracraneanas con efecto masa

Trpanos de urgencia Paciente con compromiso vital No responde a manejo mdico

Trauma maxilofacial

 Sistemas que controlan funciones

especializadas Pronstico depende del manejo inicial Complicaciones asociadas a riesgo vital
Obstruccin VA Hemorragia orificial masiva TEC Fr columna cervical.

 3 millones de lesiones faciales en

Estados Unidos Asaltos Accidentes automovilsticos y laborales El zigoma y la mandbula son los huesos lo ms comnmente fracturados durante asaltos

 Fuerzas de alto impacto y del bajoimpacto:

> O < 50 G.

Fr. borde supraorbital, la mandbula y los

huesos frontales
fuerza de alto impacto

zigoma y el hueso nasal.

fuerza del bajo-impacto

Obstruccin Va Area

Cada de lengua a orofaringe Restos dentarios Aparatos protsicos Retrusin 1/3 medio cara Fractura laringe Manejo
Aspirar y remocin cuerpo extrao TOT Cricotiroidostoma

Hemorragia Orofacial
Asociada a lesiones por arma de fuego Lesin zona III del cuello Fractura nazal Manejo Urgencia
Taponamiento

Otras Lesiones
10% Fr columna cervical TEC asociado 50%
Lesiones de base de crneo Fr etmoides, esfenoides, temporal. Signos clnicos de lesin base de crneo

Heridas de la cara
Algunas Particularidades:
Abundante irrigacin Factor tiempo

Se puede diferir cierre Desbridamiento mnimo (conservacin

tejidos injuriados)

Condiciones particulares
Heridas del borde libre de lo labios
Herida borde libre palpebral y ngulo
interno del ojo
Alinear borde mucocutneo

Cejas

Descartar lesin va lagrimal

Afrontamiento prolijo de lmite cutneo y piloso

 Orejas o Nariz
Heridas profundas de lengua Heridas preauriculares y mejillas
Ojo lesin Nv facial, Cdto stenon o Cdto parotdeo Reparacin antes de 72 hrs Suturar cartlago

Sutura en 2 planos

Clasificacin Fracturas 1/3 medio

Nasal Maxilar (Le Fort I,II,III) Malar Orbitaria Nasoetmoidal

Fracturas 1/3 Medio de la Cara

Examen fsico dificultado por el edema Palpacin bimanual
Reborde orbitario, pirmide nasal, arco cigomtico. Bsqueda de irregularidades y puntos dolorosos. Equimosis, maloclusin, inestabilidad

Exmen Endobucal

 Alteracin sensitiva Trigmino

Nv suborbitario Fr desplazadas del Malar, lesiones piso orbitario, Le Fort II

Exmen Ocular
Agudeza, diplopia, exoftalmo

Estudio Radiolgico
Tcnicas anteroposteriores
Cadwell y Waters

Laterales y verticales TAC

Principalmente lesin nasoetmoidal y rbita

Fracturas nasales

Ms frecuente Edema y dolor Crepito y movilidad nasal Epistaxis, deformidad nasal Reduccin cerrada
Desplazamiento evidente: Inmediata Desplazamiento Mnimo: Diferida

Taponamiento nasal anterior

 Le Fort I
Discurre inmediatamente sobre los pices dentarios. Incluye ambas apfisis pterigoides

 Hallazgos
Movilidad maxila con estabilidad de pirmide nasal Oclusin dentaria alterada Epistaxis

Rx Waters Tac Taponamiento nasal Profilaxis ATB TTO ortopdico: Fijacin Intermaxilar

Le Fort II
Incluye maxila y huesos propios de la
nariz Rasgo
Huesos nasales, pared medial de la rbita. Reborde infraorbitario Pared anterior seno maxilar

 Hallazgos
Movilidad en bloque de maxila y huesos propio. Aplanamiento dorso nasal Oclusin dentaria alterada Licuorrea

Rx Waters + Rx rbita y huesos propios nasal. TAC Reduccin abierta + Fijacin rgida interna

Le Fort III
Disyuncin crneo facial Separa maxila, huesos nasales, etmoides, vmer
y malares de base del crneo. Hallazgos
Movilidad bloque de la maxila, malar y huesos propios nasal. Aplanamiento y elongacin 1/3 medio cara Maloclusin Obstruccin VA

 Rx waters:
Separacin sutura frontomalar Opacificacin seno maxilar y etmoidal

TAC Manejar posible obstruccin VA Reduccin abierta + Fijacin rgida interna

Fractura malar
Fractura simple
Depresin preauricular Limitacin abertura bucal

Fractura Trpode

Distasis en sutura frontomalar Equmosis periorbitaria y subconjuntival Depresin del pmulo Edema palpebral Anestesia suborbitaria Diplopia, enoftalmo

 Rx Waters
Ensanchamiento sutura frontomalar Dstasis sea del reborde infraorbitario Seno maxilar: velado

Descartar lesin ocular Reduccin y fijacin rgida

Fractura de Orbita
Compromete variedad de huesos
Malar, maxilar, etmoides, palatino

Fractura blowout
Piso de rbita + herniacin tejido periocular

Equmosis y edema periocular Restriccin movilidad ocular Diplopia Enoftalmo, anestesia suborbitaria

 Rx Waters y Orbita
No muy til

TAC Confirmar indemnidad del globo ocular Exploracin y reconstruccin

Diplopia persistente, Enoftalmo cosmticamente inaceptable.

Fractura 1/3 Inferior

Mandbula Sntomas
Dolor, trismus, disfagia, anestesia labiomentoniana, equmosis perimandibular Equimosis mucosa sublingual

Palpacin

Dolor, irregularidades Movilidad anormal

 Proyeccin AP, laterales y oblicuas Fr paramediana bilateral, inestables y

desplazadas
Inmovilizacin precoz

Tratamiento ortopdico
Bloqueo intermaxilar por 4 semanas