Los traumatismos oculares, representan una causa importante de consulta oftalmolgica.

Los prpados, como elemento protector del globo, son los primeros en daarse y de ellos la porcin ms afectada cuando hay involucro de la va lagrimal, son los canalculos, debido a que se vence su resistencia y elasticidad.

Las heridas palpebrales que no involucren el borde libre palpebral, pueden ser suturadas por el mdico de primer contacto, las heridas con involucro del borde palpebral y las que comprometan la va lagrimal deben ser referidas al mdico oftalmlogo para ser reparadas y evitar de esta manera la formacin de deformidades palpebrales por retraccin y adems cuando el caso lo amerite restaurar de la va lagrimal.

Cuerpos extraos. Traumatismos. Heridas palpebrales con laceracin del canalculo lagrimal es el tipo ms comn de lesin del sistema lagrimal.

1. Realizar una correcta y detallada historia clnica. Cmo, cundo, con qu, uso o no de proteccin en accidentes de trabajo o deportes, primeros auxilios recibidos, atencin e historia ocular previa, problemas mdicos generales, medicamentos, alergias, etc.

2. Inspeccin pasiva y meticulosa, sin hacer presin sobre el ojo (se debe tener siempre presente la posibilidad de herida perforante del globo ocular antes de cualquier maniobra de exploracin), se debe revisar al paciente con una luz suficiente, natural o artificial, aconsejndose el uso de una lupa para magnificar. 3. Observar con la ayuda, ya activa, (apertura manual de los prpados) las lesiones y/o simultaneidad de las mismas con otras zonas del globo. Las maniobras han ser suaves, evitando una presin ocular inconveniente.

4. Si el proceso traumtico, por edema imposibilita la apertura palpebral, no debe forzarse el prpado.

5. Lavar, detenida y profusamente SIN PRISA con suero fisiolgico las zonas de probables lesiones y retirar costras hemticas, secreciones y todo aquello que sea adems cuerpo extrao. 6. Se debe evitar el uso de tijeras para cortar zonas en apariencia sobrante. 7. Precisar si es posible, si el trauma origin una herida perforante del globo (sta se revela por un ojo hipotnico (blando) y salida de un lquido citrino de su interior), en este caso referir de inmediato al oftamlogo.

8. Como medida fundamental para aventurar pronstico y funcin visual es iluminar con una linterna al ojo y evaluar la percepcin luminosa; el pronstico es mejor si existe una buena visin de la luz.

1) Trayectoria respecto al borde palpebral sin involucro del mismo A) Paralelas. B) Perpendiculares. C) Oblicuas. 2) Heridas con involucro de borde libre palpebral 3) Heridas con involucro de la va lagrimal

El manejo de las heridas del grupo 1 ser; primero con antisepsia con agua oxigenada, conservando las reglas de asepsia y antisepsia se procede a suturar con puntos separados de 5mm en 5mm (en las paralelas al borde libre pueden pasarse a 1 cm de separacin); el material a utilizar que se recomienda es seda-nylon-o vycril 6 ceros, previa anestesia infiltrativa con aguja fina alrededor de la herida.

Se concluye con ungento oftlmico antibitico sobre la herida y vendaje simple con gasa estril; se indica vacunacin antitetnica si correspondiese, en caso de mordedura de perro se debe aplicar al paciente la vacuna antirrbica (el sitio de la herida es importante as como la extensin y profundidad de la misma). Heridas que presuman potencialmente de infectarse: antibiticos de amplio espectro VO: amoxicilina, o la dicloxacilina.

Si la herida es horizontal, es decir, paralela al borde libre puede haber comprometido el msculo elevador de los prpados. Por esto es necesario hacer que el paciente eleve el prpado en el ojo no afectado comparndolo con la elevacin del ojo afectado, no se debe olvidar que el edema coexistente puede dificultar la exploracin.

Se debe comprobar que al elevar el ojo afectado se producen los mismos pliegues que en el ojo sano, indicando que el msculo elevador del prpado est indemne y por lo tanto puede procederse a sutura con seda 6/0 o monofilamento. Si se sospecha compromiso del msculo elevador debe referirse el paciente para su tratamiento por el oftalmlogo. Heridas que involucren el borde libre palpebral, deben ser valoradas por el oftalmlogo, debido a que stas por su situacin pueden tener un dao potencial al globo ocular y a los fondos de saco.

La sutura del borde libre palpebral se realiza con seda 6-0, realizando un adecuado afrontamiento del tarso para evitar la formacin de coloboma palpebral. Las heridas perpendiculares al borde libre de los prpados deben ser suturadas con cuidado y pensando en el aspecto esttico del paciente, pues, si no se toma tal precaucin, se pueden dejar cicatrices que pueden dar origen a deformaciones palpebrales por retraccin.

Las heridas paralelas al borde libre no dejan cicatriz, si se toma el cuidado de afrontar bien sus bordes y ser cuidadosos en el paso de los puntos de sutura. Las heridas oblicuas se suturan al igual que las anteriores y se debe explorar en stas la profundidad, para detectar dao al msculo orbicular haciendo en este caso reparacin por planos.

Requieren forzosamente de la valoracin del oftalmlogo. Cuando la herida afecta al borde, y compromete el tercio interno existe el riesgo de que haya una seccin del canalculo lagrimal que se debe sospechar al observar que la herida pasa por dentro, entre el punto lagrimal y el canto interno.

Estas heridas deben ser referidas al especialista, la va lagrimal (mdico de oculoplstica) puede ser reparada perfectamente de 24-36 horas de ocurrido el accidente, 6 en el caso de las heridas ocasionadas por mordedura de animal se requiere una intervencin quirrgica ms temprana debido a la alta incidencia de infeccin. La reparacin canalicular se realiza bajo anestesia general, para mejor manipulacin de la sonda del canalculo al saco lagrimal y cavidad nasal.

1. Exploracin de la va lagrimal con sondas metlicas para identificar el trayecto de la va lagrimal. 2. Dacriointubacin con implante de silicona para ferulizar la va lagrimal o el canalculo. 3. Cierre por planos de la herida palpebral. 4. Cierre del circuito de silicn ya obtenido hacia nariz. 5. Traccin del silicn hacia el vestbulo nasal. El implante de silicona se deja en promedio 6 meses.

Prdida del implante o salida del mismo. Colobomas palpebrales. Prdida en la continuidad del drenaje lagrimal. Ptosis palpebral. Ectropin. Entropin. Lagoftalmos.

Depende del sistema optico del ojo, estado de la retina y las vias opticas. Se evalua mediante optotipos constituidos por letras de imprenta de tamao decreciente de arriba hacia abajo, acompaadas por una escala. Se emplean las tablas: 1. Snellen.- para vision a distancia. 2. Jaeger.- para la visin de cerca

Se examina cada ojo por separado,con el paciente colocado a una distancia de 6 metros de la tabla para evaluar la vision de lejos. (20-20). Si el paciente presenta una alteracin visual que le impide leer estas tablas, se le muestran los dedos de la mano a corta distancia, para evaluar si puede contarlos, si es positivo se le llama vision de cuenta dos, si solo es capaz de ver los dedos, pero no logra discriminar cuantos se le estan mostrando vision bulto.

Cuando el paciente unicamente puede percibir la proyeccin de un haz luminoso sobre la puila vision de luz. Para la vision a corta distancia se utilizan los optotipos de Jaeger, para lo cual se coloca la lmina a 30 cm evaluando cada ojo por separado.

Minimo visible.- no es una prueba valida para conocer la AV, pues la difraccion y las aberraciones de alto orden convertiran un punto dado en una imagen difusa. Minimo discriminable.- depende de factores como luminosidad y contraste. Minimo separable.- se utiliza para AV, consiste en a distancia menor en la que dos objetos pueden observarse separados.

La distancia minima entre conos en la region foveal es de 0.0004 mm, lo que representa la maxima discriminacion teorica posible, asi el angulo visial que se hace perceptible es de 1 minuto. Los estimulos de AV estan basado en este principio, y se representan en forma de letras e imgenes.

Es la disminucin unilateral o bilateral, (raramente) de la agudeza visual, causada por deprivacin formal de la visin y/o interaccin binocular anormal.

Ambliopa estrbica

Ambliopa anisometrpica

Ambliopa por deprivacin del estmulo

Ambliopa isoametrpica

Ambliopa meridional

1.

2.

Ambliopa estrbica.- deriva de la interaccin binocular anormal en la que hay una supresin monoocular continua del ojo desviado, se caracteriza por una afectacin de la visin que existe incluso cuando se fuerza el ojo al fijar. Ambliopa anisometrpica.- esta causada por una diferencia en el error de refraccin incluso tan pequea como 1.0 D de la esfera.

Resulta de una interaccin binocular anormal por la superposicin de una imagen enfocada y otra desenfocada o por la superposicin de imgenes grandes y pequeas (aniseicona), tambin puede existir un elemento de deprivacin funcional de la visin ya que un ojo recibe constantemente una imagen borrosa, se asocia con microestrabismo y puede coexistir con ambliopia estrbica.

3.- Ambliopa por deprivacin del estmulo.se debe a deprivacin formal de la visin, puede ser unilateral o bilateral, y esta causada por opacidades en los medios, (cataratas) o ptosis grave. 4.- Ambliopa isoametrpica.- se debe a deprivacin formal de la visin, es bilateral y esta causada por errores de la refraccin simetricos altos, generalmente hipermetropia. 5.- Ambliopa meridional.- se debe a deprivacin formal de la visin en un meridiano. Puede ser unilateral o bilateral y esta causada por astigmatismo no corregido.

Agudeza visual

Filtro de densidad neutra

Agudeza de rejilla

1.

Agudeza visual.- si no existe una lesin orgnica una diferencia de agudeza visual mejor corregida de dos lneas o mas es indicativa de ambliopa. Suele ser mejor cuando el paciente lee letras sueltas que lneas de letras fnomeno de amontonamiento, puede ocurrir en personas normales.

2.- Filtro de densidad neutra.- se puede utilizar para diferenciar una causa orgnica de la agudeza visual alterada de la ambliopa. Se emplea un filtro de densidad neutra, que reduce la agudeza visual en dos lneas en un ojo normal de la siguiente forma: Se determina agudeza visual mejor corregida. El filtro se coloca delante del ojo y se determina la agudeza visual. Si no hay reduccin significativa en la agudeza visual debe suponerse la ambliopa. Una reduccin significativa de la agudeza visual supone una lesin orgnica.

3.- Agudeza de rejilla.- es la capacidad de percibir un patrn de rejilla de frecuencias diferentes, suele superar a la agudeza espacial (Snellen) en la ambliopa.

1.

Oclusin del ojo normal.- es el tratamiento mas efectivo para estimular el uso del ojo amblope, cuando mas jven es el paciente mas rpida es la mejora, aunque hay mayor riesgo de inducir ambliopa en el ojo normal, por lo que es muy importante monitorizar la agudeza visual de ambos ojos durante el tratamiento.

2.- Penalizacin.- la visin del ojo sano se convierte en borrosa mediante la administracin de atropina, es un mtodo alternativo.