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Segn el instituto Nacional de salud, El TEC en el Per representa la 3 parte de mortalidad por Trauma de origen violento.
En los nios menores de 2 aos, la cada de andadores es una causa frecuente de TEC.
En emergencia del Hospital Dos de Mayo (Lima-Per), el 20% de pacientes son atendidos por TEC la mayora leves.
CUERO CABELLUDO
TENTORIO
CRANEO
ANATOMIA
LIQUIDO CEFALORR AQUIDEO
MENINGES
NCEFALO
La PIC normal en estado de reposo es de aprox. 10 mm Hg. La PIC elevada puede reducir la perfusin cerebral y causar o exacerbar la isquemia.
En adultos normales, el FSC es de 50 a 55 mL/100 g de cerebro /minuto Se recomienda mantener la presin de perfusin cerebral (PPC) (PAM - PIC) a niveles de 60 o 70 mm Hg para mejorar el FSC.
durante el trauma.
LESIN SECUNDARIA
Consecuencia de procesos patolgicos que inicio la lesin primaria Dao neuronal por respuestas fisiolgicas activadas
LEVE
No hay prdida de conocimiento ni amnesia. Puntaje en la Escala del Coma de Glasgow de 15, memoria y estado de alerta normal sin dficit neurolgico focal. Sin fractura de crneo deprimida palpable.
MODERADO
Prdida corta de la conciencia (< 5 min.). Amnesia para el evento. Puntaje en la Escala del Coma de Glasgow de 14. Alteracin del estado de alerta o la memoria. Fractura de crneo deprimida palpable.
GRAVE
Prdida prolongada de la conciencia (> 5 min.). Puntaje en la Escala del Coma de Glasgow < de 14. Dficit neurolgico focal. Convulsin postraumtica. Lesin intracraneana
Rpta 60% de TEC severo. Mecanismo: por trauma directo. Tres tipos: Lineal Deprimida Basilar
No tiene manejo quirrgico Fracturas > 3mm de separacin. Fracturas sanan: Nios ~ 36 meses. Mas de tres aos en adultos
Mecanismo: Trauma directo con objeto contundente. Predispone a: Dao cerebral significativo. Convulsin. Infeccin. Tratamiento quirrgico: Si la parte interna de crneo sufre dao o depresin > 5 mm--Anticonvulsivante.
Signo de Raccoon
(equimosis periorbital) Dficit de Nervios Craneales: Parlisis facial Disminucin de agudeza auditiva Mareos Tinnitus Nistagmus
HEMATOMA EPIDURAL
Diagnstico por imagen:
Patogenia:
Cuadro Clnico
aparicin precoz, la sangre se acumula en el espacio epidural. entre la superficie externa de la duramadre y la tabla interna sea.
Intervalo lcido. Somnolencia con disminucin progresiva del estado de conciencia. Hemiparesia Midriasis Coma Muerte.
hiperdensa, biconvexa, extradural. La densidad vara, dependiendo de la evolucin de la coagulacin. La presencia de gas se asocia a una fractura sea abierta. La densidad evoluciona hacia la disminucin, pero puede reaparecer la hemorragia.
( Hematoma Epidural)
HEMATOMA SUBDURAL
Patogenia: Cuadro Clnico Diagnstico por imagen: Coleccin extraparenquimatosa, hiperdensa, con forma de creciente lunar (fase aguda). Forma lenticular e isodensa al final de la 2da semana (subaguda). Coleccin de baja atenuacin ( fase crnica) la sensibilidad de la Resonancia es superior.
la sangre procedente de la rotura de las venas puentes ( 50%) o de contusiones corticales se acumula en el espacio subdural entre la cara interna de la duramadre y la hoja externa de la aracnoides.
( Hematoma Subdural)
HEMATOMA INTRAPARENQUIMATOSO
La complicacin ms grave de la contusin, condicionando:
Pequeas hemorragias en la superficie (materia gris). Dao a vasos de parnquima. Mas comn: Lbulo Frontal y Temporal
(Hematoma Intraparenquimatoso)
HEMATOMA EPIDURAL
HEMATOMA SUBDURAL
Contusin cerebral
MANEJO
Es fundamental investigar los siguientes hechos: Fue un accidente o consecuencia de un sncope, crisis convulsiva u otras causas de prdida de la conciencia? Hubo prdida de la conciencia? Se despert tras el golpe o es capaz de relatar todos los hechos? (forma en que ocurri el accidente, quin lo recogi, traslado a urgencias, etc. ). Cunto tiempo estuvo inconsciente? Ha vomitado? Tiene cefalea global o slo dolor en la zona contusa? Ha tomado algn medicamento o alcohol?
Hipotensin: Agrava el dao inicial ya q se produce edema cerebral y PIC PAS: - 95mmHg. Para obtener un funcionamiento neuronal ideal PPC 70mmHg PAM: 90mmHg PA: 130/70
Dipironas AINES
Edema Cerebral
-Se evala la simetra, calidad y respuesta al estmulo luminoso. Cualquier asimetra mayor de 1 mm ser atribuida a lesin intracraneal, con pocas excepciones el agrandamiento pupilar se produce en el lado de la lesin (hernia uncal). Lesiones cerebrales difusas pueden tambin producir asimetra pupilar.
- La falta de respuesta pupilar unilateral o bilateral es generalmente un signo de pronstico desfavorable en adultos con lesin cerebral severa.
La reactividad pupilar a la luz se considera reaccin (+) > 1mm de constriccin. Asimetra pupilar: La diferencia entre las dos pupilas es > 1mm.
Paciente inconciente y sin respuesta : Asimetra pupilar > 1mm Pupilas dilatadas > 4 mm ECG motor: 1 (flcido) 2 ( Postura de descerebracin) Requiere intervencin de EMG Hiperventilacin Disminuir la PIC
Evaluacin ATLS
SI
Herniacin?D eterioro?
NO
TAC
Lesin Quirrgica?
NO
Resolucin?
NO
SI
Ciruga
SCG de 12 o menos. Cefalea + 24 horas. Convulsiones independientes del Glasgow. Signos de focalizacin independiente del Glasgow. En todo trauma abierto (bala, machete, etc.)
Hematoma epidural grande, con severo efecto de masa, en paciente con TEC leve y una GCS de 15 al ingreso.
Hematoma subdural agudo hemisfrico derecho con efecto de masa moderado. Paciente que sufri una crisis convulsiva.
Debido a las drogas que se usan, a los traumas asociados y al estado de inconciencia se deben solicitar Hemoleucograma completo y sedimentacin. Creatinina y nitrgeno ureico. Ionograma. Gases arteriales. Pruebas de coagulacin.
Medidas generales:
o Nada por VO. o Sonda nasogstrica. o Sonda vesical. o Cabeza levantada y centrada. o Reposo absoluto o Lquido EV.
Prevencin de complicaciones
Pulmonar:
Control de signos vitales. Cambio postural. Nebulizacin c/sol. Salina No uso de ATB profilctico. AGA seriado. Uso de protectores de mucosa tipo Sulcralfate 1g cada 6h VO
Gstrico:
vasculares
osteomusculare s
Cambio de posicin.
Medidas Antiedema
Cabeza elevada y centrada. Manitol: 0.5 a 2 g/kg/d Furosemida: 1-2mg/kg/d IV
EL USO DE MANITOL
Gua: El manitol es efectivo para el control de la PIC aumentada luego del TEC grave. Datos limitados sugieren que es mejor su administracin en bolos ms que en infusin contnua. El rango efectivo de dosis es de 0.25 a 1 g/kg. Opciones: Las indicaciones para el uso de manitol antes del monitoreo de PIC son el deterioro agudo o los signos de hernicacin transtentorial, no atribubles a patologa sistmica. Debe evitarse la hipovolemia mediante el reemplazo de fludos. La osmolaridad debe mantenerse por debajo de 320 mOsm para evitar la IRA. Una sonda vesical es imperiosa en estos pacientes.
EL USO DE BARBITRICOS
GUA: Se debe considerar el uso de altas dosis de barbitricos en los pacientes con TEC grave con HEC refractaria al mximo tratamiento mdico y/o quirrgico para controlar la PIC elevada, los cuales estn hemodinmicamente estables y con posibilidades de sobrevivir.
Opciones:
Se prefiere la utilizacin de la alimentacin yeyunal por gastroyeyunostoma, debido a que permite evitar la intolerancia gstrica y a la facilidad de uso.
La mayora de los expertos coinciden con que los siguientes criterios deben estar presentes para el diagnostico de muerte cerebral. Puntaje de la Escala de Coma de Glasgow = 3 Pupilas no reactivas Reflejos mesenceflicos ausentes (p. ej., oculoceflico, corneal, de ojos de mueca y ausencia del reflejo nauseoso) Sin esfuerzo ventilatorio espontneo
MUERTE CEREBRAL
Algunos estudios usan los siguientes mtodos diagnsticos para determinar el diagnostico de muerte cerebral. Electroencefalograma: sin actividad en alta ganancia Estudios de flujo sanguine0 cerebral: sin FSC (p. ej., istopos, Doppler, xenn) PIC (presi6n intracerebral): excede a la PAM por una hora o mas Sin cambio de la frecuencia cardiaca como respuesta a la atropina
Gracias