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A Conscincia e suas alteraes

A Conscincia e suas alteraes


Prof. Dr. Hlio Borba Moratelli Professor Titular Faculdade de Medicina - UFMT

A Conscincia e suas alteraes


O que a Conscincia?
Definio:
Conscincia a funo mental que refere-se ao estado de viglia do indivduo. Ou seja, sobre o quo acordada (desperta) a pessoa est. a funo que permite tanto a vivncia do mundo externo mente, o mundo compartilhado com outras pessoas, quanto das percepes internas, como pensamentos, sentimentos, memrias etc. do indivduo.

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O que a Conscincia?
O termo conscincia (e seus derivados) tem, na linguagem comum, significados distintos. Exemplos: 1) Ele devolveu o dinheiro que achou. Pelo menos, est com a conscincia limpa. Neste caso, o termo conscincia refere-se moral, tica. 2)Eu tinha bebido, no tinha conscincia do que estava fazendo. Ou Ele estudou muito mas tomou bomba no vestibular. Inconscientemente, no fundo, ela no quer fazer Odontologia. Neste exemplo, consciente e inconsciente refletem os significados dados pela Psicanlise a estas palavras: as aes inconscientes refletem desejos no admitidos pela prpria pessoa. As aes conscientes so as planejadas, condizentes com os desejos manifestos da pessoa. A conscincia, neste sentido, um saber referente a algo. Estar consciente de saber que. 3) A pancada na cabea foi to forte que ele perdeu a conscincia, desmaiou. Aqui a palavra conscincia um termo mdico, que significa a propriedade de estar desperto, em estado de viglia (acordado). A conscincia estudada pela Psicopatologia a referida neste terceiro exemplo.

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O que a Conscincia?
IMPORTANTE: A definio do que significa conscincia em Psicopatologia deve ser bem absorvida. muito comum, por exemplo, o seguinte erro: um esquizofrnico, acreditando-se perseguido por seu vizinho, tenta assassin-lo. Pergunta-se: sua conscincia estava alterada? A resposta no.

A conscincia de que fala a Psicopatologia no estava alterada, se o paciente estava desperto, acordado.
Boa parte dos transtornos mentais no altera isto que a Psicopatologia chama de nvel de conscincia.

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O que a Conscincia?

Definio tico-filosfica: A capacidade de tomar conscincia de deveres ticos e assumir as responsabilidades os direitos e os deveres concernentes a essa tica.

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O que a Conscincia?

Definio psicolgica: A soma total das experincias percebidas por um indivduo em um determinado momento.

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O que a Conscincia?
Definio Neuropsicolgica:
a volta para a realidade. a capacidade do indivduo de entrar em contato com a realidade, perceber e conhecer os seus odimenso subjetiva da atividade psquica do sujeito que se bjetos. Possui um aspecto quantitativo e outro qualitativo.

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O que a Conscincia?
Definio Neuropsicolgica:
- variaes normais Possumos um ciclo dirio de alteraes normais da conscincia: o ciclo viglia-sono. No processo de adormecer, h uma reduo gradual da conscincia, at o incio do dormir. No processo do despertar, h o fenmeno inverso. Estas alteraes so normais. Aspecto quantitativo: nvel da conscincia sono, viglia, estado de alerta, Concentrao

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O que a Conscincia?
Definio Neuropsicolgica:

- alteraes patolgicas:
A conscincia pode alterar-se em transtornos prprios do ciclo sonoviglia, como a insnia ou seu oposto, a hipersonia, que alteram a durao dos perodos comuns de conscincia desperta. A depresso pode causar diminuio do sono (menos comumente, pode causar aumento), assim como a ansiedade. Entretanto, a conscincia pode alterar-se tambm fora deste ciclo. O uso de lcool ou calmantes (ansiolticos), por exemplo, reduz a capacidade de viglia, ou seja, provoca rebaixamento da conscincia. O efeito inverso obtido quando uma pessoa ingere substncias com efeito estimulante (como cafena, ou remdios para emagrecer os anorexgenos). H alguma controvrsia sobre a existncia da hiperlucidez, como se a pessoa estivesse mais que acordada; porm os usurios de tais substncias referem a existncia deste estado. Drogas como cocana e herona so estimulantes, j a maconha tem o efeito oposto.

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O que a Conscincia?
Definio Neuropsicolgica:
Alguns transtornos tambm provocam um rebaixamento da conscincia. Pancadas na cabea (traumatismos cranianos) podem mesmo provocar a perda imediata da conscincia. Assim como uma situao de emoo intensa, quando leva ao desmaio. Uma crise convulsiva importante tambm leva perda total da conscincia (e, quando a crise comea a passar, h um perodo em que a conscincia ainda permanece rebaixada). Em transtornos como a mania (quadro oposto da depresso, onde a pessoa mostra-se eufrica, falante) ou mesmo a ansiedade, temos a impresso de haver um aumento do nvel de viglia do paciente.

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O que a Conscincia?
Definio Neuropsicolgica:

Num paciente gravemente enfermo, avalia-se o grau da conscincia observando a abertura espontnea dos olhos quando chamado, capacidade de obedecer a comandos verbais e capacidade de emitir uma resposta verbal orientada. Quando a conscincia est comprometida quantitativamente, poder pertencer a trs nveis distintos: Obnubilao Estupor Coma

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O que a Conscincia?
Definio Neuropsicolgica:
Existe tambm a descrio de alteraes qualitativas da conscincia, como nos estados em que a pessoa aparenta estar acordada (olhos abertos, capacidade de responder a questionamentos etc.), mas, por outro lado, parece estar vivendo uma experincia totalmente interna, como na hipnose, sonambulismo, transe religioso ou na abstinncia grave de lcool (delirium tremens). Nas doenas que cursam com febre intensa, percebe-se que a pessoa est acordada, mas no totalmente presente ao ambiente (como quando se diz de algum: Est delirando de febre.). H um tipo de epilepsia (crise de ausncia) onde o principal sintoma um desligamento, um alheamento do ambiente: a pessoa fica com os olhos abertos, mas o olhar distante. Contudo, um grande nmero de transtornos mentais pode cursar sem alteraes importantes da conscincia, como a esquizofrenia, demncia, retardo mental etc.

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O que a Conscincia?
Definio Neuropsicolgica:
Aspecto qualitativo: contedo da conscincia

Ateno Orientao Memria Inteligncia Linguagem Sensopercepo Pensamento Vivncia do tempo e do espao Juzo de realidade Vivncia do Eu

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Alteraes quantitativas da Conscincia
Quando o nvel da conscincia est normal ou at aumentado, o parmetro usado o grau de vigilncia. Denomina-se ento por vigil o estado normal da conscincia. Nos casos onde o nvel da conscincia est rebaixado, fica progressivamente mais difcil desfazer um estado de sonolncia com estmulos externos, at os dolorosos. Esse afundamento da conscincia ocorre em trs nveis: Obnubilao Sopor ou estupor Coma Quando o rebaixamento da conscincia ocorre juntamente com alucinaes e delrios, chamado de: Delirium

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Alteraes quantitativas da Conscincia
reduo da conscincia: estado entre a conscincia plena e a inconscincia. Tem vrios graus, desde uma diminuio leve, como por exemplo quando a pessoa est sonolenta, at o nvel de um rebaixamento intenso. A reduo da conscincia pode acompanhar-se de alteraes de outras funes mentais, por exemplo desateno, alguma desorientao, pensamento confuso etc. (A palavra sedao geralmente utilizada quando a reduo da conscincia por efeito de algum medicamento.) torpor: estado mais aprofundado que o sono, onde a pessoa s desperta, e nem sempre totalmente, com estmulos intensos (dolorosos, acsticos etc.). coma: o grau mais intenso de perda de reatividade da conscincia aos estmulos.

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Alteraes quantitativas da Conscincia
Obnubilao ou Estado Confusional Simples
Rebaixamento da conscincia em grau leve ou moderado. Ha uma diminuio da clareza do sensrio, apresentando:

-hipoprosexia: diminuio global da ateno -desorientao no tempo e no espao -pensamento empobrecido e alentecido -dificuldade de compreenso e raciocnio -apatia e inibio psicomotora O paciente pode se apresentar levemente sonolento ou vigil
A obnubilao no tem no seu quadro clnico alucinaes e delrios.

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Alteraes quantitativas da Conscincia
Sopor ou estupor um estado de turvao da conscincia, com sonolncia marcante. A fala se apresenta com hipoprosdia e oligolalia O paciente s pode ser despertado por estmulos fortes ou at dolorosos. Diminuio da atividade espontnea, salvo as de defesa

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Alteraes quantitativas da Conscincia
Coma

o grau mais profundo de rebaixamento da conscincia. No possvel qualquer atividade voluntria consciente. Nenhum estmulo, por mais forte que seja, capaz de evocar uma resposta.

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Alteraes quantitativas da Conscincia
Delirium Rebaixamento do nvel da conscincia Desorientao temporo-espacial Ansiedade Agitao ou lentificao motora Iluses e/ou alucinaes visuais

Delirium um quadro agudo que ocorre em funo de uma perturbo metablica difusa cerebral.

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Alteraes quantitativas da Conscincia
Estado Onrico Turvao da conscincia Confuso mental Vivncia de um estado semelhante a participar de um sonho muito vvido Vivncia de angstia, terror e pavor O estado onrico ocorre devido a psicoses txicas, a sndrome de abstinncia de drogas e a quadros febris txico-infecciosos

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Alteraes qualitativas da Conscincia

Estado Crepuscular

Dissociao da conscincia
Transe

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Alteraes qualitativas da Conscincia
Estado Crepuscular Estreitamento transitrio do campo da conscincia Afunilamento da conscincia Conservao de ativiadade motora coordenada, permitindo atos automticos O estado crepuscular aparece e desaparece de forma abrupta. Ocorre nos quadros histricos agudos, em pacientes com epilepsia temporal e nas intoxicaes.

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Alteraes qualitativas da Conscincia
Dissociao da conscincia

Fragmentao ou diviso do campo da conscincia. O paciente se desliga da realidade para parar de sofrer, quando eventos psicolgicamente significativos geram uma quantidade de ansiedade insuportvel. Ocorre geralmente na histeria ou em estados intensos de ansiedade.

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Alteraes qualitativas da Conscincia
Transe

Estado de dissociao da conscincia que se assemelha um sonho acordado. Atividade motora automtica e esterotipada. Suspenso parcial dos movimentos voluntrios. O estado de transe ocorre em contextos Religiosos-culturais

No se deve confundir transe religioso com transe histrico

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Exame Quantitativo da Conscincia:

Investigao da conscincia
Em algumas situaes til a distino entre os graus de alterao da conscincia, como nos estados febris e nos traumatismos cranianos. Para este fim, existem testes especficos, como o da reao a estmulos intensos. Uma escala bastante utilizada para este fim, em nvel hospitalar, a de Glasgow, que atribui uma pontuao para 3 itens: abertura ocular, resposta motora e resposta verbal. A pontuao esperada para uma pessoa em estado de viglia normal 15. Em estados profundos de coma, a pontuao atinge o mnimo: 3 pontos.

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Exame Quantitativo da Conscincia: Escala de Glasgow
Melhor resposta verbal 1 - Nenhuma 2 - Sons incompreensveis 3 - Palavras inadequadas 4 - Confusa 5 - Orientada Abertura dos Olhos 1 - Nenhuma 2 - Resposta dor 3 - Resposta fala 4 - Espontnea Melhor Resposta Motora 1 - Nenhuma 2 - Descerebrao (extenso anormal dos membros) 3 - Decorticao (flexo anormal dos membros superiores) 4 - Retirada 5 - Localiza o estmulo doloroso 6 - Obedece a comandos verbais

Geralmente, os comas so classificados como: Severo, com ECG 8 Moderado, ECG de 9 a 12 Menor, ECG 13.

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Exame Quantitativo da Conscincia:
A escala de coma de Jouvet utiliza como parmetros os dados relacionados com perceptividade (P1- P5 variando de lcido a com ausncia de piscamento ameaa), reatividade inespecfica (R1- R3 resposta a estmulos verbais), reatividade especfica dor (D1D4 resposta a dor) e reatividade autonmica (V1-V2 presena de sintomas autonmicos). ideal para acompanhamento de pacientes em recuperao funcional aps quadros neurolgicos graves.

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Exame Quantitativo da Conscincia:
Escala de Coma de Jouvet modificada
Lcido, obedece a ordens complexas, at escritas P1 Desorientado (obnubilado) e no obedece a comandos escritos P2 Obedece apenas ordem verbal (estado de torpor) P3 Apresenta apenas piscamento ameaa (blinking) P4 Sem resposta P5 REATIVIDADE INESPECFICA (reflexo ccleo-palpebral) Aos estmulos verbais, acorda e orienta R1 Aos estmulos verbais, s acorda R2 Sem resposta R3 REATIVIDADE ESPECFICA ( dor) Acorda, retira, mmica, vocaliza D1 Acorda e retira, sem mmica e vocalizao D2 Retirada inespecfi ca D3 Padro decorticao D4 Padro descerebrao D5 Sem resposta D6 REATIVIDADE AUTONMICA ( dor) Taquicardia, taquipnia, midrase V1 Sem resposta V2 P4 - R2-D4 a D6-V1 = Estado Vegetativo Persistente P5 R3 D6 - V1 = Coma 3 pontos no apneico

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Exame Qualitativo da Conscincia: Exame Mini-Mental
Orientao Data (que dia hoje ? registre os itens omitidos) dia ( ), ms ( ), ano ( ), dia da semana ( ), manh / tarde ( )

Orientao Local (onde voc est ? pergunte os itens omitidos)


pas ( ), estado ( ), cidade ( ), local ( ), andar ( )

Registro de objetos (nomeie clara e lentamente 3 objetos e pea ao paciente para repetir) janela ( ), casaco ( ), relgio ( )

Sete Seriado (diminuir 7 de 100 sucessivamente ou soletrar MUNDO ao contrrio) 93 ( ), 86 ( ), 79 ( ), 72 ( ), 65 ( ) ou O ( ), D ( ), N ( ), U ( ), M ( )

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Exame Qualitativo da Conscincia: Exame Mini-Mental
Recordar Objetos (relembrar os 3 objetos citados anteriormente) janela ( ), casaco ( ), relgio ( )

Denominao (aponte para o relgio e pergunte O que isto ?. repita com um lpis relgio ( ), lpis ( )

Repetio (repetir a frase casa de Ferreiro, espeto de pau ou nem aqui, nem ali, nem l) repetio correta na 1 tentativa ( )

Comando Verbal (pegue o pedao de papel, dobre-o ao meio e coloque-o sobre a mesa)

pegar o papel (

), dobrar ao meio (

), colocar sobre a mesa (

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Comando Escrito (mostrar um pedao de papel com a frase Feche os olhos)
fechou os olhos ( )

Escrita (escrever uma frase) Sentena com sujeito + verbo e que faa sentido ( )

Desenho (copiar o desenho da interseo de 2 pentgonos) figura com 10 cantos e 2 linhas de interseo ( )

Interpretao: Somar um 1 ponto para cada um dos itens ( ) respondidos corretamente e registrar o total. O escore final a soma dos pontos, sendo considerado normal quando superior a 24. Bertolucci e col., 1994 aplicaram o FMMS em 530 brasileiros com vrios graus de escolaridade e obtiveram os seguintes pontos de corte para normalidade: analfabetos = 13; 1 a 8 anos escolaridade = 18 e > 8 anos escolaridade = 26

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Correlatos Neurais da Conscincia Sistema Reticular Ascendente
FISIOPATOLOGIA As estruturas capazes de manter o indivduo alerta ou desperto, esto localizados na formao reticular e outras estruturas entre a regio pontomesenceflica e o diencfalo (tlamo e hipotlamo), chamada de sistema ativador reticular ascendente (SARA). Leses nestas estruturas ou que acometam os hemisfrios cerebrais de forma difusa ou multifocal podem levar a alteraes do nvel de conscincia ou at mesmo o coma. Podemos dividir as possveis causas que podem levar a alteraes do nvel de conscincia ou coma como: alteraes simtricas, no estruturais; alteraes simtricas estruturais; alteraes assimtricas, estruturais.

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Correlatos Neurais da Conscincia Sistema Reticular Ascendente

FISIOPATOLOGIA Entre as alteraes simtricas e no estruturais (difusas) podemos incluir: intoxicaes (chumbo, tlio, metanol, monxido de carbono), uso de drogas (lcool, sedativos, barbitricos, anfetaminas), distbios metablicos (hiponatremia, hipernatremia, hipoxia, hipercapnia, hipoglicemia, hiperglicemia, hipercalcemia, hipocalcemia, hipertermia, hipotermia, uremia, encefalopatia heptica e outros), infeces (meningite, encefalite), quadros psiquitricos e outros.

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Correlatos Neurais da Conscincia Sistema Reticular Ascendente
FISIOPATOLOGIA As alteraes estruturais (focais) podem ser divididas em supratentoriais e infratentoriais. As leses estruturais e simtricas incluem: supratentorial ocluso bilateral da cartida interna, ocluso da artria cerebral anterior bilateral, hemorragia subaracnidea, hidrocefalia e infratentorial ocluso da artria basilar, tumor de tronco, hemorragia pontina. Entre as alteraes estruturais assimtricas esto: supratentoriais tumor unilateral hemisfrico com herniao, hemorragia subdural bilateral, sangramento parenquimatoso (tlamo) e outros e Infratentoriais infarto ou hemorragia de tronco enceflico.

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Correlatos Neurais da Conscincia Sistema Reticular Ascendente

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Correlatos Neurais da Conscincia Sistema Reticular Ascendente
FISIOPATOLOGIA
No estudo de Plum e Posner, dos 500 pacientes inicialmente diagnosticados como coma de origem desconhecida, 326 apresentavam disfunes difusas e txico-metablicas do encfalo. Dos remanescentes 101 apresentavam leses supratentoriais (77 hemorragias e 9 infartos cerebrais), 67 infratentoriais (infartos de tronco) e 8 causas psiquitricas.

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Leses Cerebrais mais comuns no coma

Tanto a experimentao neurofisiolgica quanto a correlao clnica mostram que o coma causado por leses difusas bilaterais, falncia do sistema reticular ascendente ou ambos. Leses bilaterais extensas so necessrias para produzir coma. Leses hemisfricas unilaterais no produzem coma a no ser que exista compresso secundria do tronco enceflico, geralmente causada por hrnia das amdalas cerebrais, que compromete o sistema reticular ascendente.

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Causas de alteraes do nvel de conscincia e coma Supratentoriais TCE Tumor ou abscesso cerebral AVC Hematoma Epidural ou Subdural AVC isqumico ou hemorrgico de tronco ou cerebelo, tumor, trauma ou hemorragia

Leses Cerebrais mais comuns no coma:

Infratentoriais

Desordens cerebrais difusas e metablicas Anxia ou isquemia (sncope, arritmia cardaca, tromboembolismo pulmonar, insuficincia respiratria, intoxicao por monxido de carbono) Distrbio hidroeletroltico (uremia, insuficincia heptica, cetoacidose diabtica, hipoglicemia, hiponatremia) Intoxicao exgena (barbitricos, etanol, metanol, morfina, herona, hipotermia) Epilepsia Estado ps-ictal Distrbios psiquitricos Catatonia Histeria

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Correlatos Neurais da Conscincia
Leso Axonal Difusa em pacientes ps-traumticos Hemorragias Petequiais Hemorraia Subaracnide traumtica leses Mltiplas Hemorragia intraventricular Hematoma Subdural Agudo

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Bibliografia

Paulo Dalgalarrondo - Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos Mentais - ArtMed, Porto Alegre 2000
Elie Cheniaux Jr.-Manual de Psicopatologia - Guanabra Koogan 2002 Luiz Salvador Miranda de S Jr - Compndio de Psicopatologia e Semiologia Psiquitrica - Artmed, 2001

Prof. Carlos Eduardo Silvado Adaptao do Folstein Mini Mental Status Examination Disciplina de Neurologia Departamento de Clnica Mdica - UFPR

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