PRINCIPIOS GENERALES DE LA ANESTESIA INTRAVENOSA

Sesin Clnica Noviembre 2007 Jos Alberto Puente Barbas

INDICE
1.RECUERDO HISTORICO 2.CONCEPTOS 3.PRINCIPIOS FARMACOCINETICOS Y FARMACODINAMICOS 4.ASPECTOS PRACTICOS

I.- RECUERDO HISTORICO

Frmacos intravenosos: administracin i.v.(1628), opio (1657), aguja y jeringa (1853), hidrato de cloral en ciruga (1874). Tiopental sdico ( 1934 ). Propofol (1977): Revolucin Anestesia intravenosa 1981 se describe que la mayora de frmacos anestsicos tienen un comportamiento farmacocintico basado en un modelo tricompartimental, y se crean algoritmos farmacocinticos computerizados. Diprifusor: 1996 Ultimas dcadas frmacos con tiempo de accin muy corto (remifentanilo en 1996) y desarrollos tecnolgicos (bombas de infusin ms exactas y seguras)

2.-CONCEPTOS.
TIVA:
o

TCI:
o

Tcnica que utiliza solo frmacos intravenosos, para la induccin y el mantenimiento anestsico, evitando cualquier tipo de anestsico inhalatorio. Perfusin de frmaco de tal manera que intenta alcanzar y mantener una concentracin determinada de frmaco en un compartimiento corporal (Target concentration). Utiliza modelos multi-compartimetales que resultan de ecuaciones poli-exponenciales para calcular la dosis necesaria que alcanzar la concentracin target. El sistema TCI puede controlar la concentracin de un frmaco en cualquier compartimiento del cuerpo.

TIVA
VENTAJAS:
o o

Altas concentraciones de O2. Ausencia de desencadenante de hipertermia maligna. Analgesia residual para el postoperatorio. Induccin rpida y segura.

o o

TIVA
DESVENTAJAS:
o o

Los anestsicos i.v. tienen altas tasas de metabolizacin. Errores de administracin pueden producir acumulacin significativa del frmaco. Difcil regulacin de dosis por la variabilidad interindividual en la farmacocintica y farmacodinamia. El despertar intraoperatorio es una de las mayores inquietudes de la TIVA, sin embargo la introduccin de la monitorizacin de la profundidad anestsica, parece haber solucionado en parte este problema.

3.- FARMACOCINETICA Y
FARMACODINAMICA Farmacocintica:
La relacin que existe entre la dosis administrada y la concentracin plasmtica (CP). o Implica los procesos de absorcin, distribucin y biotransformacin.
o o

Farmacodinamia:

Viene definida por la relacin concentracin plasmtica - efecto clnico.

3.- FARMACOCINETICA Y
FARMACODINAMICA
DOSIS FARMACO

BLOOD- CONCENTRATION

DISTRIBUTION

METABOLISM

EXCRETION

EFECT- SITE CONCENTRATION DRUG-RECEPTOR INTERACTION CLINICAL EFFECT

FARMACOCINTICA
Administracin iv Absorcin 100%.
o o o

Tejidos mejor perfundidos TEORIA Tejidos peor perfundidos DE LOS Factores que condicionan captacin tisular: COMPAR
Perfusin tisular Gradiente de concentracin Liposolubilidad Tamao molecular Fijacin a protenas del plasma Caractersticas de los tejidos
TIMENTO S

FARMACOCINTICA
Teora de los modelos compartimentales:
Modelos matemticos que permiten relacionar la CP con el volumen de distribucin (VD) y el aclaramiento (CL). Errneos siempre. o Cada compartimento esta compuesto por tejidos con una farmacocintica similar. o Modelo monocompartimental:
o

Tras la administracin el frmaco se disuelve en un nico compartimento semejante a un recipiente

FARMACOCINTICA
Teora de los modelos compartimentales:
o

Modelo bicompartimental: Central: plasma y tejidos ricos en vasos. Perifrico: piel, msculo y grasa. Tras un bolo la CP va disminuyendo y se puede representar por una curva con 2 fases: - distribucin a ( rpida ) del central al perifrico. - eliminacin b ( lenta ) por aclaramiento heptico, renal, metablico y distribucin lenta. Las pendientes y duracin de estas fases son propias de cada frmaco.

FARMACOCINTICA V1-V2-V3
Teora de los modelos compartimentales:
Modelo tricompartimental: El frmaco se distribuye en tres espacios diferentes: Compartimiento central.( V1 ) Compartimiento perifrico rpido. ( V2 ) Compartimiento perifrico lento. ( V3 ) La mayor parte de los frmacos utilizados en anestesiologa se comportan segn un modelo tricompartimental

FARMACOCINTICA
Qu ocurre con la CP en un modelo tricompartimental ? o 1 aumenta o 2 va descendiendo mientras que aumenta en tejidos perifricos o 3 Cuando la CP es inferior a la tisular pasa frmaco de tejidos perifricos a plasma PLASMA TEJIDOS PLASMA Efecto de frmaco desaparece (cesa su efecto clnico ) por dos mecanismos: o Distribucin a tejidos perifricos o Biotransformacin

FARMACOCINTICA
VOLUMEN DE DISTRIBUCION:
Volumen terico corporal que se necesitara para contener el frmaco en el organismo segn un modelo monocorpatimental. o En modelos multicompartimentales habra un VD para cada compartimento. o No se corresponde con ningn espacio anatmico. Puede ser mucho mayor que el agua corporal total.
o

FARMACOCINTICA
VOLUMEN APARENTE DE DISTRIBUCION:
Volumen aparente en el cual una dosis se debera disolver para alcanzar una determinada CP. CP = DOSIS / VD o Factores que influyen en VD (los mismos que influyen en la CP condicionando la captacin tisular).
o o

Necesario para el clculo de dosis en bolus ( modelo monocompartimental ). BOLO = CPVD inicial ( V1 )

FARMACOCINTICA
VOLUMEN APARENTE DE DISTRIBUCION:
o

Para los anestsicos i.v. el plasma no es el lugar de efecto del frmaco (biofase). Mientras se distribuyen hacia la biofase tambin lo hacen hacia otros tejidos. Por tanto la dosis de carga no puede calcularse usando el volumen inicial de distribucin ( volumen sanguneo, V1 ) sino que debera usarse el volumen en el que se ha distribuido el frmaco cuando se ha equilibrado con la biofase ( Vdpe ). Por lo anterior tampoco debe usarse para calcular la dosis bolo la suma de todos los VD ( Vdss = V1+V2+V3 ) sobredosis.

FARMACOCINTICA
ACLARAMIENTO ( CL ):
o o o o o o

Capacidad del organismo para eliminar un frmaco del plasma. CL = VELOCIDAD DE ELIMINACION / CP. La velocidad de eliminacin depende de la CP El CL est relacionado con las mismas variables que el VD DOSIS EN PERFUSIN = CP X CL Este esquema de infusin slo es til en modelos monocompartimentales, no refleja que el frmaco puede ser eliminado ( cese efecto clnico ) por: - Distribucin a compartimentos perifricos ( va ) - Biotransformacin ( cte ) - SOLO OCURRE EN EL COMPARTIMENTO CENTRAL - metabolismo heptico y plasmtico - eliminacin renal

FARMACOCINTICA
ACLARAMIENTO ( CL ):
o

Capacidad intrnseca del organismo que se mantiene constante y no se modifica con la CP ( la Velocidad de eliminacin si se modifica ) en cinticas de primer orden. Ejemplo: - CL 1 lt./min para una CP 1 mgr./lt. VE 1 mgr./min. - CL 1 lt./min para una CP 10 mgr./lt. VE 10 mgr./min. En cinticas de orden cero, la CP excede la capacidad de biotransformacin, metabolizndose una cantidad constante por unidad de tiempo. - CL de 5 mgr./min. tanto para una CP de 1 mgr./lt. como de 10 mgr./lt.

FARMACOCINTICA
TIEMPO MEDIO DE ELIMINACIN ( T ):
Tiempo necesario para que la CP disminuya en un 50 % durante la fase de eliminacin, tras finalizar absorcin,con equilibrio de las CP y tisulares ( modelo monocompartimental ). o T = 0,639 x VD / Cl total; relacionado directamente con el VD e indirectamente con CL. o No influenciada por la dosis administrada o Permite calcular:
o

- Tiempo que debe transcurrir para conseguir eliminacin total de un frmaco una vez suspendida la administracin. - Tiempo necesario alcanzar la situacin de estado estacionario.
o

Los fenmenos de acumulacin se explican por dos razones:

- la dosificacin no se ajusta al T . - el intervalo de administracin menor que el tiempo de eliminacin.

FARMACOCINTICA
TIEMPO MEDIO DE ELIMINACIN ( T ):
o

El T tiene un valor limitado cuando se emplean modelos multicompartimentales y perfusin continua. El descenso de la concentracin en plasma y en la biofase de un frmaco esta condicionado inicialmente por la redistribucin y no por el CL metablico. Excepto en infusiones de larga duracin ( se alcanza el estado estacionario ) o cuando el Cl metablico es muy alto ( remifentanilo, esmolol, mivacurio ). LA T NO ES DE VALOR PARA LA DOSIFICACIN O PARA
PREDECIR LA CP DEL FRMACO ( inicio del efecto y tiempo de recuperacin ) EN TERAPIAS DE CORTA DURACIN COMO LA ANESTESIA.

FARMACOCINTICA
MODELO MONOCOMPARTIMENTAL:
o

Tras administracin del frmaco se disuelve en un nico compartiemto semejante a un recipiente. A > VD < CP y < Veloc.de eliminacin ( en cintica de primer orden, con Cl constante ) t eliminacin aumentada ( aumenta cuanto mayor es el VD ). La mayor parte de los frmacos utilizados en anestesiologa se comportan segn un modelo tricompartimental.

FARMACOCINTICA V1-V2-V3
MODELO TRICOMPARTIMENTAL:
El clculo de sus variables requiere complejos clculos matemticos y slo suponen una estimacin de la realidad. El frmaco se distribuye en tres espacios diferentes: o Compartimiento central.( V1 ) o Compartimiento perifrico rpido. ( V2 ) o Compartimiento perifrico lento. ( V3 )

FARMACOCINTICA V1-V2-V3
1. El compartimiento central (V1):
o

Esta integrado por el plasma y los rganos con mayor irrigacin: cerebro, corazn, riones, recibe el 75% del gasto cardaco. En este compartimiento esta integrado la biofase o compartimiento del efecto en el caso de los anestsicos generales y de los hipnticos Es tambin donde ocurre el aclaramiento del frmaco:
Aclaramiento metablico: biotransformacin heptica, eliminacin renal y metabolismo enzimtico. Aclaramiento intercompartimental: por el paso del frmaco del compartimiento central a los otros compartimentos, por gradientes de concentracin.

FARMACOCINTICA V1-V2-V3
1. El compartimiento perifrico rpido (V2) o (CPR)
o o

Constituido por tejidos peor irrigados ( masa muscular ). El frmaco difunde con rapidez desde el CC.

El compartimiento perifrico lento (V3) o (CPL)

o o

Constituido por los tejidos pobremente irrigados: piel, grasa. Gran reservorio de los frmacos liposolubles: depsito del frmaco, incluso tras suspensin de la perfusin.

FARMACOCINTICA V1-V2-V3
Volumen en estado estacionario o de equilibrio:
Cuando la concentracin en los tres compartimentos se equilibra: Estado estacionario: Suma de lo volmenes de los tres compartimentos. En esta fase la velocidad de eliminacin se iguala con la de administracin, no hay distribucin, el descenso de la CP depende solo de la eliminacin. El o de la dosis de un frmaco se corresponde con un o de igual proporcin en la CP. o Clculos de volmenes de distribucin en los tres compartimentos es complicado: Directamente solo se puede calcular el CC. Resto: mediante modelos farmacocinticas con complicadas ecuaciones, que tambin permiten evaluar la evolucin de la CP en el tiempo considerando los tres volmenes.
o

FARMACOCINTICA
Vdpe:
o

Volumen aparente de distribucin en el momento del efecto mximo, o de pseudoequilibrio entre el plasma y la biofase. En el momento de mximo efecto la CP es igual a la Ce. BOLO = CTVdpe , donde CT es la concentracin deseada en el momento de mximo efecto. Esta administracin es ms adecuada que las que utilizan como VD uno intermedio entre V1 y Vdss. Con esta forma de administracin se compensa el paso hacia tejidos perifricos, con lo que no es necesario empezar la infusin hasta el momento en que la Ce alcance el mximo.

o o

FARMACOCINTICA
Vdpe:

FARMACOCINTICA V1-V2-V3
Evolucin de la concentracin de frmaco:
Tras la administracin en el compartimiento central (V1) comienza inmediatamente tres fases: 1 Fase de distribucin rpida a : o Inmediatamente tras administracin de bolo o Hacia los tejidos peor irrigados: de V1 a V2 2 Fase de distribucin lenta b : o Desplazamiento de frmaco a tejidos pobremente irrigados: de V1 a V3 o Regreso de frmaco al plasma: de V2 a V1 3 Fase de eliminacin o Terminal: o El frmaco se distribuye de los tejidos al plasma y de ah se elimina: de V2 y V3 a V1 o Decrece la concentracin de frmaco mediante el Aclaramiento metablico. o Pueden aparecer los fenmenos de prolongacin de efectos: procesos de remorfinizacin, recurarizacin.

FARMACOCINTICA V1-V2-V3
Tiempo de vida media dependiente del contexto ( VMDC )
o o

Vida Media de eliminacin de un frmaco ( T ), solo es util en modelos monocompartimentales y administracin de bolos. En un modelo tricompartimental tras suspender una perfusin la CP decae ms rpido que la T por paso de frmaco a compartimentos perifricos provocando un lento retorno de frmaco al plasma alargndose la T . Ejemplo: SUFENTANILO tras bolo T de 2,5 h y tras perfusin de 3
h T de 25 h.

El conocimiento exacto de la CP es muy importante para determinar el inicio y recuperacin de un efecto farmacolgico ( la recuperacin clnica es mucho ms rpida que la T ). Se ha estimado que la recuperacin se produce en el intervalo de reduccin de la CP del 80 % al 20 %.

FARMACOCINTICA V1-V2-V3
VMDC: Se define como el tiempo que tarda la concentracin
plasmtica de un frmaco en disminuir al 50% despus de suspender la perfusin que mantena la CP constante. La duracin de la perfusin se conoce con el nombre de contexto.
o

Considera tres aspectos: 1 - El aclaramiento intercompartimental ( a > distribucin < VMDC ) 2 - La duracin de la perfusin ( a > duracin > cantidad de frmaco acumulada > VMDC ). No influye cuando se llega al estado estacionario y en frmacos con elevado CL metablico. 3 Biotransformacin ( a > eliminacin <VMDC )

La VMDC no sirve para hacer una prediccin del tiempo de recuperacin, puesto que la CP se reduzca un 50 % no implica el fin del efecto farmacolgico. Aporta una informacin ms exacta sobre la CP que la T .

FARMACOCINTICA V1-V2-V3
Tiempo de decremento dependiente del contexto(VMDC)
o

Tiempo que transcurre desde que se suspende la infusin hasta que la concentracin del frmaco desciende a un nivel prefijado. Estima el tiempo necesario para que desaparezca un efecto farmacolgico ( recuperacin de la anestesia ). Es un parmetro que implica la FC y la FD. Los sistemas actuales TCI calculan automticamente este tiempo. Asumen que la CP o la Ce se mantienen constantes, cosa que raramente ocurre en la prctica. No son predictores absolutos, solo estimaciones matemticas.

FARMACOCINTICA V1-V2-V3
Efecto compartimento ( biofase ):
Los frmacos no ejercen su efecto en el plasma, acta como transportador. o Los efectos clnicos dependen de la unin del frmaco a su receptor, que en el caso de los hipnticos y analgsicos estn localizados en el sistema nervioso central. o El lugar donde se encuentra el receptor se conoce con el nombre genrico de biofase o compartimiento del efecto. En clnica nos interesa la concentracin del frmaco en la biofase ms que la CP. o La biofase est unida virtualmente a V1, carece de volumen fsico.
o

FARMACOCINTICA V1-V2-V3
Efecto compartimento:
o

La concentracin de un frmaco en la biofase no se puede medir: - es inaccesible - aunque se tomen muestras de tejido, la concentracin de frmaco en el entorno del receptor es distinta de la medida. La concentracin en la biofase se estima con modelos matemticos que parten del conocimiento del efecto del frmaco en el curso del tiempo ( ej.:cambios EEG ) y de la CP en equilibrio estacionario que producira ese mismo efecto. En equilibrio no existe desfase ( histresis ) entre CP , Ce y efecto farmacolgico obtenido.

FARMACOCINTICA V1-V2-V3
Efecto compartimento:
El retraso ( histresis ) que se observa entre la administracin ( CP ) y el comienzo de los efectos clnicos ( Ce ) est regulado por una constante de tiempo / velocidad : ke0. ke0: o Es la velocidad en acceder y abandonar un frmaco la biofase. T 1/2 ke0 ( 0,693 / ke0 ) : o Es el tiempo que transcurre para que la concentracin en la biofase ( Ce ) sea el 50% de la CP que se alcanza en el equilibrio estacionario ( para frmacos en infusin continua ). Se necesitan 4-5 veces el valor de T 1/2 ke0 para alcanzar una Ce que sea el 90-95 % de la CP ( efecto pico ).

FARMACOCINTICA V1-V2-V3
Efecto compartimento:
Tras la administracin de un bolo, el tiempo para alcanzar la concentracin mxima en la biofase ( efecto pico ) es funcin de la ke0 y de la farmacocintica plasmtica. Interesan frmacos con ke0 elevado, as obtendremos un rpido inicio de su efecto. Con una T ke0 pequeo, en poco tiempo de perfusin se alcanza la situacin de equilibrio plasma- biofase (estado estacionario).

FARMACOCINTICA V1-V2-V3
Efecto compartimento:

FARMACOCINTICA V1-V2-V3
El valor de ke0 tiene gran importancia: - determinante del inicio del efecto - tiempo que tarda en conseguir el mximo efecto. - determinante de la duracin del efecto.

FARMACOCINTICA
FACTORES QUE AFECTAN A FARMACOCINETICA:
1. Peso: 1.Ajustar dosis en funcin del peso corporal total. 2. Edad: Nios: Necesitan dosis mayores en relacin a su peso corporal. VD est aumentado Ancianos: Reducir dosis ( V1 y Cl total reducidos ). Enfermedad asociada ( rin, higado, corazn ). Variaciones interindividuales.

FARMACODINAMIA
Estudio de los efectos bioqumicos y fisiolgicos de los frmacos y su mecanismo de accin. Lugar de accin de los fmacos es la biofase, la FD intenta evaluar las concentraciones en la dicho lugar ( la Ce se estima, es imposible de medir ). La FD es la relacin entre la CP y su efecto farmacolgico (concentracin en la biofase) Esta relacin puede describirse mediante un modelo sigmoideo

FARMACODINAMIA
El tiempo de mximo efecto se corresponde con la mxima concentracin en la biofase ( mxima Ce ). Para el propofol 1.7 min. y para el remifentanilo de 1.5 min. a 2 min. Se pueden estimar la Ce50 ( concentracin en biofase asociada con presencia o ausencia de una determinada respuesta en el 50% de los pacientes ) y la Ce95 ( para el 95% de los pacientes ). Anlogos de la CAM. Con el mtodo TCI es posible fijar un objetivo de concentracin tanto en plasma como en la biofase con la ventaja desde un punto de vista clnico de alcanzar lo ms rpidamente un efecto sin riesgo de sobredosificar.

FARMACODINAMIA
Relacin concentracin-efecto (curvas dosis respuestas)
o o

Efecto de los frmacos est en relacin directa con el nmero de receptores ocupados. Alcanzando el efecto mximo (E max) cuando todos los receptores estn ocupados, por mucho que se aumente la concentracin de frmaco la respuesta no aumentar (pueden aparecer efectos adversos). Resultado es una curva sigmoidea. Un mismo frmaco tiene varias curvas diferentes, puesto que puede tener distintos efectos.

FARMACODINAMIA
Potencia:
Concentracin de frmaco necesaria para obtener un efecto determinado. Caracterizada por la CE 50: dosis que produce el 50 % de la mxima respuesta. A < CE 50 >potencia < dosis. Se la relaciona con la dosis eficaz 50 ( DE 50 ) o la dosis que produce el 50 % del efecto, pero esta terminologa es menos correcta ( implica la FC y la FD). Varia para un mismo frmaco en funcin del efecto que queremos medir.

FARMACODINAMIA
Potencia:
Cuanto mejor se acopla un ligando con su receptor, mayor afinidad, menor dosis. DESENSIBILIZACIN: tras estimulacin crnica de un receptor disminuye su nmero ( down regulation ) y afinidad por sus ligandos. Se necesitan dosis mayores para conseguir el mismo efecto y disminuye Emax . HIPERSENSIBILIZACIN: tras el cese en la estimulacin de un receptor ( uso antagonistas ). Explica los fenmenos de rebote ( exceso de efectos agonistas ). Hay una up regulation y mayor afinidad del receptor por sus ligandos.

FARMACODINAMIA
Eficacia:
o

El grado ( proporcin del mximo efecto ) en el cual un frmaco activa un receptor se conoce como actividad intrnseca o eficacia. Es el mximo efecto farmacolgico que se puede obtener. Capacidad de un frmaco para producir un efecto. No se relaciona con la potencia ni por tanto con la dosis. Se mide con el Emax ( a < Emax un frmaco es menos efectivo para producir un efecto ).

o o o

FARMACODINAMIA
Eficacia:
o o

AGONISTA PURO: eficacia mxima ( 1 sobre 1 ). AGONISTA PARCIAL: efecto mximo menor que el agonista total. Eficacia entre 0 y 1. Administrado con un agonista total ejerce antagonismo competitivo. ANTAGONISTA PURO: eficacia de 0. - competitivo: reversible aumentando dosis agonista. - no competitivo: irreversible.

FARMACODINAMIA
Pendiente de la curva concentr.- efecto:
Relacionada con nmero de receptores que deben ser ocupados para producir un efecto. Curva muy vertical: pequeos cambios en las dosis producen grandes cambios en las consecuencias clnicas. En estos casos la dosificacin ser muy cuidadosa. Ej.: CAM haologenados y RM

FARMACODINAMIA
Concepto de ventana teraputica:
o

Mrgenes de CP en los que se puede alcanzar el efecto deseado sin desencadenar efectos adversos. Se define como el ndice DL50 / DE50. Cuanto mayor se este ndice ms seguro ser el frmaco. Se obtienen mediante simulaciones y diseos experimentales con animales. Vara al cambiar los estmulos quirrgicos, variabilidad interindividual

4.- APLICACIONES CLINICAS

ADMINISTRACIN i.v. EN BOLO:
Se administra un bolus endovenoso nico durante la induccin, o bien, pequeas dosis en forma de bolus intermitentes en la induccin y mantenimiento anestsico. La administracin de una dosis nica de un frmaco provocara una concentracin plasmtica alta e incontrolada (pico) con el consiguiente descenso rpido en el tiempo por redistribucin (valle). En el momento del pico: mayor incidencia de efectos adversos Concentraciones insuficientes en el momento del valle para determinados estmulos quirrgicos, lo que en cualquier caso, comportara un nivel anestsico inadecuado que aumentara la probabilidad de recuerdo al despertar.

4.- APLICACIONES CLINICAS

ADMINISTRACIN i.v. EN BOLO: l

4.- APLICACIONES CLINICAS

INFUSIN CONTINUA:
Evita picos y valles reduciendo los perodos en los que existe mal control anestsico, se reducen las cantidades de frmaco usado y es posible una recuperacin anestsica ms rpida. Hay que administrar bolos para adaptarse a las necesidades del paciente.

4.- APLICACIONES CLINICAS

BOMBAS INFORMATIZADAS. SISTEMA TCI ( bucle abierto ):
o o

Intenta alcanzar y mantener una concentracin objetivo de un frmaco determinado en un compartimiento tisular. Se basa en el rgimen de infusin BET desarrollado por Krger-Thiemer en 1968 para un mod. tricompartimental: - bolo inicial para llenar el compartimento central. - infusin continua constante para compensar el Cl metablico. - infusin a velocidad decreciente exponencial para compensar la distribucin. Se alcanza rpidamente un efecto clnico, mantenindolo y no sobrepasndolo.

4.- APLICACIONES CLINICAS

4.- APLICACIONES CLINICAS

4.- APLICACIONES CLINICAS

SISTEMA TCI :
El uso de Ce debe hacerse con precaucin en pacientes ancianos y ASA II III. Lo ms prudente es emplear incrementos graduales en la concentracin hasta alcanzar el efecto deseado. Estn validados en pacientes de 15 a 100 aos y de 30 a 200 kgr. Es conveniente comprobar que la tasa de flujo que la bomba TCI administra se corresponde con la tasa que daramos en infusin normal ( control de errores en el programa ). Tienen un error medio esperable de la CP programada a la alcanzada del 20% aprox. La variabilidad biolgica es el mayor impedimento para la precisin. Se han probado con ketamina, etomidato, propofol, midazoln, metohexital, remifentanilo, fentanilo, alfentanilo y sufentanilo.

4.- APLICACIONES CLINICAS

Numerosos estudios en pacientes anestesiados para intervencin quirrgica demuestran que con TCI se logra respecto a la infusin manual: - mayor estabilidad hemodinmica - mejor control del nivel de anestesia (en ventilacin espontnea) - recuperacin ms corta Su uso es muy til en pacientes de edad avanzada, neurociruga y control del dolor postoperatorio. El modo TCI no es ms que un mtodo para ajustar de modo racional las dosis de frmaco a infundir.

SISTEMA TCI :

4.- APLICACIONES CLINICAS

A partir de comienzo de 1990 se desarrollan diferentes sistemas software (Stanpump, Stelpump, RUGLOOP) y se emplean diferentes terminologas para describir sus sistemas:
o o o o o

En 1997, se adopta el nombre de TCI de forma consensuada (Glass PS, Glen JB, Kenny GN, Shuttler J, Shafer SL: Nomenclature for computer- assisted infusion devices. Anesthesiology 1997; 86: 1430-1) El primer sistema TCI comercializado fue el Diprifusor a partir de 1996

CATIA TIAC, tritation of intravenous agents by computer CACI, Computer asisted continous infusion CCIP, Computer-controlle infusion pump TCI, Chaudhri S, White M, Kenny GN: Assesment of the value and pattern of use of a target controlled propofol using a target- controlled infusion system. Anesthesia 1992; 47: 551-3

4.- APLICACIONES CLINICAS

COMPONENTES DE UN SISTEMA TCI
o o o

Mecanismo de infusin Paciente Microprocesador:

Tiene incorporado un algoritmo matemtico que en pocos segundos calcula el ritmo de infusin para alcanzar rpidamente la concentracin y mantenerla. Integra datos del paciente, aplica el modelo farmacocintico, hace los clculos matemticos necesarios, controla y monitoriza el mecanismo de perfusin.

El sistema clsico TCI incorpora infusiones capaces de llegar a 1200 ml/h con una precisin de 0.1 ml/h

4.- APLICACIONES CLINICAS

INTERACCIONES ENTRE HIPNTICOS Y OPICEOS
Hay una potenciacin, mayor para la analgesia que para la hipnosis. o Este sinergismo determina distintas estrategias en la administracin: - alta concentracin de hipntico con baja de opiceo - concentracin media de ambos ( mxima sinergia ) - baja concentracin de hipntico con alta de opiceo o Con las combinaciones de mxima sinergia se recomiendan para reducir la incidencia de efectos secundarios propios de cada frmaco.
o

4.- APLICACIONES CLINICAS

INTERACCIONES ENTRE HIPNTICOS Y OPICEOS
Pueden plantearse otras estrategias distintas de las de mximo efecto sinrgico con objeto de: - reducir al mximo el tiempo de inicio de efecto ( se buscarn frmacos con el mayor ke0 ). - acortar el periodo de recuperacin ( se buscarn frmacos con VMDC reducida ). Frmacos con baja tke0 no necesitan prefijar la Ce con la CP es suficiente ( remifentanilo e incluso el propofol ).Si la tke0 es elevada convendr prefijar la Ce. Si la tke0 es elevada y se trata de un frmaco que puede producir cambios hemodinmicos importantes es ms prudente prefijar la CP.

4.- APLICACIONES CLINICAS

INTERACCIONES ENTRE HIPNTICOS Y OPICEOS
La dosisficacin de opioides por encima del rango de la analgesia no aporta beneficios pero prolonga la recuperacin de anestesia. Si no se consigue una anestesia adecuada es preferible aumentar concentracin de hipntico antes que la de opioide por encima del rango de la analgesia. Esto no se cumple con el remifentanilo. Lo mismo se aplica para los anestsicos voltiles combinados con opioides ( no usar concentraciones telespiratorias < de 0,3 0,5 CAM y usar BIS ). Con concentraciones de propofol < 2 g / ml ( C50 para despertar ) es neceario usar BIS.

En las interacciones farmacolgicas tener en cuenta el momento del efecto pico a la hora de sumarse los efectos. De modo que si las tke0 de los frmacos son semejantes el efecto pico de ambos frmacos se alcanza a la vez, con lo que la potenciacin es mayor y habr que reducir ms las dosis para evitar sobredosificaciones, excepto si se busca una induccin con secuencia rpida.

4.- APLICACIONES CLINICAS

PROPOFOL EN TCI
o

o o o o o

Modelo farmacocintico de Schnider en > 55 aos( Marsh no tiene en cuenta la edad, con lo que hay mayor riesgo de sobredosificar en pacientes ancianos con Cl menor ). Tiempo para el mximo efecto 1,7 min. VMDC 5 -10 min. ( en perfusiones de mas de 8 h. llega a los 40 min.). Para prdida de consciencia en induccin CP de 1.9 a 7.7 g / ml Para mantenimiento durante ciruga CP de 2,5 a 8 g / ml Para despertar CP de 1 a 2,3 g / ml La varibilidad en las CP se debe a los frmacos asociados y a las condiciones clnicas del paciente y la variabilidad interindividual.

PROPOFOL EN TCI

4.- APLICACIONES CLINICAS

REMIFENTANILO EN TCI
Modelo farmacocintico de Minto ( se considera el peso y la masa corporal desprovista de grasa ). o Tiempo para el mximo efecto 1,5 a 2 min. VMDC 3 4 min.que es independiente de la duracin de la administracin puesto que el acumulo en otros tejidos es casi nulo por el gran Cl metablico que sufre por esterasas plasmticas y tisulares. o 50 % del mximo efecto depresor del EEG con CP de 11 a 15 ng / ml. o Combinado con propofol se consigue un adecuado nivel de analgesia y estabilidad hemodinmica con: - 4 a 4,5 ng / ml en la induccin e intubacin - 1,5 a 6 ng / ml en el mantenimiento
o

REMIFENTANILO EN TCI